雙側(cè)分層穿刺與雙側(cè)非分層穿刺椎體成形術(shù)在治療OVCF 中椎內(nèi)骨水泥分布及臨床療效分析

謝勝榮 董迎春 李杰 茍琦 李旭 李丁丁 吳林峰 賀琳蕓 陳冬梅 楊忠義 陳展宇 丁忠均

骨質(zhì)疏松癥是老年人群常見的疾病，隨著社會老齡化的進展，該疾病患病率呈上升趨勢，研究發(fā)現(xiàn)60歲以上老年人群該病患病率達36%[1-2]，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折( osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF )是該病最嚴重、最常見的并發(fā)癥，降低了老年人群生活質(zhì)量及存活率。對于椎體高度壓縮及椎體后凸不明顯的OVCF患者，臨床常采用單側(cè)或雙側(cè)穿刺入路的椎體成形術(shù)治療[3]，既往研究發(fā)現(xiàn)骨水泥于椎體冠狀位水平方向彌散分布于中線兩側(cè)，無論是單側(cè)或是雙側(cè)穿刺，術(shù)后疼痛緩解均無顯著差異[4]，但研究并未對術(shù)椎內(nèi)骨水泥縱行分布情況做進一步分析。近年來有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)椎內(nèi)骨水泥縱行分布是否連接術(shù)椎上下終板，影響患者術(shù)后臨床療效，術(shù)椎再骨折、塌陷發(fā)生與骨水泥未連接上下終板的間隙區(qū)有關(guān)[5-6]。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，穿刺入路椎體成形術(shù)普遍存在骨水泥未連接術(shù)椎上下終板的情況，為了提高術(shù)椎內(nèi)上下終板間骨水泥連接率及術(shù)后臨床療效，筆者采用了經(jīng)皮雙側(cè)分層穿刺椎體成形術(shù)治療OVCF，并將該手術(shù)與常用的經(jīng)雙側(cè)非分層穿刺入路椎體成形術(shù)進行回顧性對比分析，報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1)年齡 ≥60 歲；( 2 )臨床診斷為OVCF，椎體高度下降未超過術(shù)椎椎體預(yù)計高度的1/3，行椎體成形術(shù)( 包括：經(jīng)皮雙側(cè)分層穿刺椎體成形術(shù)或經(jīng)皮雙側(cè)非分層穿刺椎體成形術(shù))；( 3)術(shù)后行術(shù)椎CT 三維重建者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、結(jié)核等其它原因所致椎體病理性骨折；(2)合并既往陳舊性胸腰椎壓縮骨折；( 3)多椎體骨折；( 4 )脊柱骨折發(fā)生前存在慢性腰背部疼痛；( 5)合并脊髓神經(jīng)損傷、腦卒中等影響患者日常生活能力；( 6 )脊柱先天畸形；( 7)術(shù)后失訪者；(8)椎體骨折累計椎體后壁，累計椎弓根，椎體后方椎管受壓。

二、一般資料

本研究納入 2015年 6 月至 2019 年 2 月在我院行兩種不同穿刺入路椎體成形術(shù)的OVCF 病例85例，其中男21例，女 64 例，年齡 ( 72.6±7.3 ) 歲。行經(jīng)皮雙側(cè)分層穿刺椎體成形術(shù)( 雙側(cè)分層穿刺組) 40 例，其中男9 例，女 31例，年齡 ( 73.2±7.6 ) 歲，傷椎節(jié)段：T91例，T104 例，T118 例，T1210 例，L111例，L24 例，L31例，L41例。行經(jīng)皮雙側(cè)非分層穿刺椎體成形術(shù) ( 雙側(cè)非分層穿刺組 ) 45例，其中男12 例，女 33例，年齡 ( 72.1±7.0 ) 歲，傷椎節(jié)段：T82 例，T91例，T103例，T117例，T1212 例，L112 例，L25例，L32 例，L41例。

三、手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機正位透視定位骨折椎，體表標(biāo)記術(shù)椎椎弓根投射影，1%利多卡因經(jīng)皮膚向椎弓根方向行局部浸潤麻醉。椎弓根體表投射影外緣上方( 左側(cè)11點位、右側(cè)2 點位 )旁開1～3 cm處為穿刺點，C型臂X線機透視下根據(jù)不同脊椎椎弓根情況及穿刺針位置調(diào)整穿刺方向的外展角和頭傾角，確保針尖到達各穿刺組要求穿刺部位。雙側(cè)分層穿刺組( 圖1)：當(dāng)穿刺針尖到達椎體前中1/ 3時，雙側(cè)穿刺針分別位于椎體上、下1/ 3處。雙側(cè)非分層穿刺組：當(dāng)穿刺針尖到達椎體前中1/3時，正位透視穿刺針尖同時位于椎體同一平面。將聚甲基丙烯酸甲酯粉劑與液態(tài)單體按3∶2 比例調(diào)制，C型臂X線機透視下將拉絲期骨水泥分次緩慢推注到椎體內(nèi)，每次推注0.5 ml/ 5 s。密切觀察透視影像了解骨水泥彌散情況，如骨水泥彌散接近椎體后緣則停止骨水泥推注，待骨水泥變硬后，拔除穿刺套件，完成手術(shù)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后患者均采用綜合抗骨質(zhì)疏松治療方案，堅持口服碳酸鈣 D3600 mg，每天 1 次，阿法骨化醇片 0.5 μg，每天 1 次，阿侖膦酸鈉片 10 mg，每周 1 次。患者術(shù)后臥床休息 1 天，術(shù)后 1 天評估患者疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 及 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )，安排復(fù)查術(shù)椎 DR、CT 了解骨水泥椎內(nèi)分布情況，出院后隨訪了解患者 VAS 及 ODI 情況。

五、觀察指標(biāo)

由 1 名高年資骨科醫(yī)師和 1 名高年資影像技師對患者術(shù)椎復(fù)查 CT 三維重建影像學(xué)資料進行雙盲閱片，明確術(shù)椎內(nèi)骨水泥分布情況。比較兩組間術(shù)椎內(nèi)骨水泥分布情況，骨水泥注入量，手術(shù)時間，術(shù)后 2 天、末次隨訪時 VAS 評分及 ODI。

六、評判標(biāo)準(zhǔn)

圖 1 采用經(jīng)皮雙側(cè)分層穿刺椎體成形術(shù) a：C 型臂 X 線機側(cè)位透視見穿刺針到達椎體前中 1 / 3，穿刺針分布于術(shù)椎上、下各 1 / 3；b：正位透視見穿刺針尖接近椎體近中線Fig.1 Percutaneous bilateral stratified vertebroplasty a: C-arm lateral fluoroscopy showed needles reaching 1 / 3 of the anterior and middle vertebrae, and were distributed in 1 / 3 of the upper and lower vertebrae respectively; b: AP fl uoroscopy showed that needle tips were close to the midline of the vertebrae

以術(shù)椎上下終板及術(shù)椎冠狀位中線 M 作為參考評判術(shù)椎內(nèi)骨水泥分布情況，經(jīng)皮雙側(cè)分層穿刺與雙側(cè)非分層穿刺入路椎體成形術(shù)均要求骨水泥彌散超過術(shù)椎冠狀位中線分布于中線兩側(cè)。依據(jù)骨水泥于中線兩側(cè)分布情況，可將術(shù)椎中線旁骨水泥連接上下終板分布分為三種類型：骨水泥于中線兩側(cè)均連接上下終板，骨水泥于中線旁一側(cè)連接上下終板，骨水泥于中線旁雙側(cè)均未連接上下終板 ( 圖 2 )。 依據(jù)術(shù)椎術(shù)后 CT 重建冠狀位圖像資料對每例術(shù)椎內(nèi)骨水泥分布情況分類 ( 圖 3 )。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料x-±s表示，組間比較采用方差分析檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)過程順利，均未發(fā)生肺栓塞、骨水泥滲漏入椎管、穿刺針道口感染、骨水泥拖尾等并發(fā)癥。雙側(cè)分層穿刺組與雙側(cè)非分層穿刺組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。雙側(cè)分層穿刺組骨水泥注入量小于雙側(cè)非分層穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )。雙側(cè)分層穿刺組骨水泥中線兩側(cè)連接上下終板率高于雙側(cè)非分層穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )；雙側(cè)分層穿刺組骨水泥于中線兩側(cè)均未連接上下終板率低于雙側(cè)非分層穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

兩組均獲得 3～16 個月隨訪。兩組組間比較，術(shù)前 VAS 評分及 ODI 指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，術(shù)后 1 天 VAS 評分及 ODI 指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。雙側(cè)分層穿刺組術(shù)后 2 天、末次隨訪時 VAS 評分及 ODI 指數(shù)低于雙側(cè)非分層穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

圖 2 a：術(shù)椎上下終板作為參考評判骨水泥縱行方向分布情況，冠狀位中線 ( 虛線 ) M 作為參考評判骨水泥水平方向分布情況；b：中線 M 旁兩側(cè)骨水泥均連接上下終板；c：中線 M 旁一側(cè)骨水泥連接上下終板，另一側(cè)未連接上下終板；d：中線 M 旁兩側(cè)骨水泥均未連接上下終板Fig.2 a: Upper and lower endplates, and the coronal midline M were used as the reference to judge the longitudinal, and horizontal distribution of the bone cement; b: Bone cement connected the upper and lower endplates along the midline M; c: Bone cement connected the upper and lower endplates on one side of the midline M, but not on the other side; d: Bone cement didn’t connect the upper and lower endplates along the midline M

表 1 兩組手術(shù)時間、骨水泥量及骨水泥分布Tab.1 Operation time, bone cement amount and distribution of the two groups

討 論

椎體成形術(shù)是目前治療 OVCF 主要手段之一，該手術(shù)術(shù)中不使用球囊撐開，對于椎體高度壓縮及椎體后凸成角不明顯的 OVCF，臨床普遍采用椎體成形術(shù)治療[7]。椎體成形術(shù)止痛主要機制為骨水泥于椎體內(nèi)分布彌散凝固，對傷椎骨水泥分布區(qū)域起到穩(wěn)定、支撐作用，從而緩解骨折不穩(wěn)所致疼痛。既往對椎內(nèi)骨水泥分布研究主要側(cè)重于骨水泥于椎體冠狀位水平方向的分布，認為骨水泥彌散超過椎體冠狀位中線分布于中線兩側(cè)可對整個椎體起到支撐作用，以此為參考了解骨水泥分布情況。周榮 等[8]和 Lee 等[9]研究認為骨水泥分布能過椎體冠狀位中線，單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺的臨床療效相近，筆者采用兩種穿剌方法均要求術(shù)中 C 型臂 X 線機透視見穿刺針到達椎體中線，以確保骨水泥分布于冠狀位椎體中線兩側(cè)，排除了骨水泥于分布未過中線對術(shù)后臨床療效的影響。

近年來有骨水泥于椎體內(nèi)冠狀位縱行方向分布的研究報道，Liang 等[10]從生物力學(xué)方面研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥于椎體內(nèi)縱行分布連接術(shù)椎上下終板，術(shù)椎可承受的負荷明顯大于對照組，說明術(shù)椎內(nèi)骨水泥分布連接上下終板術(shù)后穩(wěn)定性更佳。本研究以術(shù)椎內(nèi)冠狀位中線兩側(cè)骨水泥分布了解骨水泥術(shù)椎內(nèi)縱行分布情況，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)分層穿刺組骨水泥于中線兩側(cè)連接上下終板率最高，且該組術(shù)后 2 天及末次隨訪時 VAS 降低明顯優(yōu)于雙側(cè)非分層穿刺組，推測骨水泥分布連接術(shù)椎上下終板有利于術(shù)后患者長期癥狀緩解。本研究兩組術(shù)后 1 天 VAS 及 ODI 指數(shù)兩兩比較均無顯著差異，考慮為術(shù)后 1 天患者尚未起床活動，傷椎未承受縱向負荷，術(shù)后傷椎的穩(wěn)定性恢復(fù)及臨床療效差異尚未表現(xiàn)出來。

術(shù)椎內(nèi)骨水泥分布如未連接上下終板，骨水泥分布區(qū)與未連接的上下終板之間存在無骨水泥分布的間隙區(qū)，間隙區(qū)在承受縱向負荷時可能再次出現(xiàn)骨折或塌陷[11]。多項研究報道發(fā)現(xiàn)，椎體強化術(shù)后椎體再發(fā)骨折，考慮與骨水泥分布未連接術(shù)椎上下終板有關(guān)[5-6,12-13]。筆者將骨水泥于椎體內(nèi)冠狀面未連接上下終板定義為骨水泥分布不良類型的椎體強化術(shù)，因隨訪時間長短不一，并未了解椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折及塌陷情況。臨床中應(yīng)盡量避免骨水泥分布不連接上下終板的發(fā)生，以獲得更好的臨床療效，預(yù)防術(shù)椎再發(fā)骨折、塌陷[14]。

術(shù)椎骨水泥分布與骨水泥量存在一定關(guān)系，但與骨水泥彌散關(guān)系更密切。本研究表明骨水泥連接上下終板率更高的雙側(cè)分層穿刺組骨水泥量小于雙側(cè)非分層穿刺組，考慮骨水泥椎內(nèi)分布與推注骨水泥速度、骨水泥性質(zhì)、椎體骨折部位及嚴重程度等多因素有關(guān)[15]，其中穿刺方法也為重要的影響因素。本研究手術(shù)推注骨水泥采用拉絲期骨水泥，推注速度較一致，以減少骨水泥性質(zhì)及流體速度不均對骨水泥分布影響。推注的骨水泥作為一種流體，從壓力高區(qū)域彌散至壓力低區(qū)域，因骨折部位為低壓區(qū)，骨水泥彌散起始部位越遠離骨折部位壓力差越大。雙側(cè)非分層穿刺椎體成形術(shù)，骨水泥彌散起始部位為一水平位，當(dāng)骨水泥彌散至骨折部位時，易沿著壓力小的骨折處滲漏而難以連接上下終板。雙側(cè)分層椎體成形術(shù)骨水泥彌散起始部位于椎體前上、前下 1 / 3，更接近骨折部位，壓力差較小，骨水泥易于經(jīng)過骨折處彌散達上下終板。這可能是分層穿刺組骨水泥分布及術(shù)后臨床療效更好的原因 之一。

表 2 兩組 VAS 及 ODITab.2 VAS and ODI of the two groups

本研究為回顧性研究，因 OVCF 傷椎高度壓縮參差不一，病例數(shù)有限，并未對傷椎椎體高度壓縮程度與臨床療效關(guān)系做進一步分析，可能導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，這是本研究的局限性之一。盡管如此，本研究為首次的經(jīng)皮雙側(cè)分層穿刺椎體成形術(shù)單中心研究。

綜上所述，與單側(cè)穿刺、雙側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù)相比，經(jīng)皮雙側(cè)分層穿刺椎體成形術(shù)骨水泥于術(shù)椎中線雙側(cè)連接上下終板率更高，術(shù)后 2 天、末次隨訪時疼痛緩解及功能恢復(fù)更好。經(jīng)皮雙側(cè)分層穿刺椎體成形術(shù)是治療 OVCF 的有效手段。