腰椎術(shù)后遲發(fā)性硬脊膜撕裂所致腦脊液漏的發(fā)病及治療

王勇 楊梟雄

硬脊膜撕裂(dural tear，DT)所致的腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，占并發(fā)癥總數(shù)的1%～17%[1-2]。絕大多數(shù)的DT可在術(shù)中及時識別并作修復(fù)，然而少部分DT可能未被識別，并在術(shù)后即刻( 一般 ≤5天)出現(xiàn)腦脊液漏的癥狀，另外一種情況是術(shù)中及術(shù)后即刻未出現(xiàn)可識別的腦脊液漏，并在術(shù)后5天出現(xiàn)延遲性硬脊膜撕裂(late presentation of dural tears，LPDT )癥狀[3]。LPDT 伴腦脊液漏的文獻(xiàn)報道較少見[4]，2017年中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨科循證臨床診療指南中對于脊柱術(shù)后腦脊液漏的診療指南中也未提及LPDT[5]。本研究的目的是探討腰椎術(shù)后LPDT所致腦脊液漏的發(fā)病及治療方法、相關(guān)并發(fā)癥和長期隨訪的臨床結(jié)果，以提高臨床工作者對該少見的并發(fā)癥的認(rèn)識和警惕，為臨床管理患者提供新的思路。

資料與方法

一、一般資料

本研究選取 2015年1月至2017年12月在我院腰椎組進(jìn)行腰椎后路手術(shù)的患者，共2359例，術(shù)后隨訪時間最少為3個月，以確認(rèn)是否存在傷口愈合不良及延遲性腦脊液漏，平均隨訪時間為6 個月。

本研究根據(jù)既往文獻(xiàn)將LPDT定義為符合以下條件：(1)術(shù)后第5天開始出現(xiàn)的伴有低腦脊液壓力癥狀如體位性低血壓、畏光、惡心等；(2)明確的傷口外清亮引流液；( 3)影像學(xué)診斷MRI可明確DT 及腦脊液漏；( 4)±β2鐵蛋白，滿足前3項伴或不伴第 4 項可考慮為LPDT[6]。

二、信息收集與分組

本組2359 例中合并腦脊液漏43例( 1.82%)，延遲性腦脊液漏7例( 0.30%)。收集腦脊液漏患者的一般信息、診斷、手術(shù)節(jié)段、術(shù)中情況及出血量、引流管留置時間、治療過程以及臨床結(jié)局，將臨床結(jié)局分為4個級別：優(yōu)、良好、一般、較差[3,7]，將末次隨訪的結(jié)局作為臨床結(jié)局。將腦脊液漏組和非腦脊液漏組參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較分析。在腦脊液漏組中，相關(guān)臨床特征如：是/ 否術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，縫合方式( 單純硬脊膜縫合，硬脊膜縫合＋游離肌瓣，硬脊膜縫合＋補片)，是/ 否行腰大池引流，傷口感染以及臨床結(jié)局等特征進(jìn)行分類比較。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x-±s表示，多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以百分比表示，組間差異的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般信息

全部入選患者中，根據(jù)主要診斷分為腰椎管狹窄癥( lumbar canals stenosis，LCS)(n＝1686)、腰椎間盤突出癥( lumbar intervertebral disc herniation，LDH)(n＝480 )以及退變性腰椎滑脫癥( degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)(n＝193)；根據(jù)手術(shù)方式分為全椎板減壓 (n＝1998 )、開窗減壓 (n＝293)以及翻修手術(shù)(n＝68)；根據(jù)手術(shù)節(jié)段分為節(jié)段≤2 (n＝695)、節(jié)段＞2 且≤4 (n＝1073)以及節(jié)段＞4(n＝593)，并收集患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后引流管留置時間等相關(guān)資料( 表1)。其中手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、住院時間和隨訪時間在腦脊液組與非腦脊液組中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

二、遲發(fā)性腦脊液漏預(yù)后特征

43例腦脊液漏患者中，術(shù)中或術(shù)后5天內(nèi)出現(xiàn)的DT 伴腦脊液漏患者36 例( 1.53%)，術(shù)中發(fā)現(xiàn) DT 23例( 0.98%)，其中9例進(jìn)行術(shù)中硬脊膜修補術(shù)，術(shù)后LPDT 患者有7例( 0.30%)，腰大池引流2例(0.08%)，傷口感染3例(0.13%)(表2)。7例LPDT患者中，5例恢復(fù)在良好及以上，2例恢復(fù)較差，而非延遲性腦脊液漏患者術(shù)后恢復(fù)未發(fā)生較差結(jié)局( 表3)。為進(jìn)一步獨立分析LPDT 患者相關(guān)資料及特征，將各LPDT 患者資料附于表4，其特征資料包括一般信息，LPDT出現(xiàn)時間、手術(shù)方式、癥狀、治療方式以及隨訪時間和臨床結(jié)局。LPDT 患者的術(shù)后隨訪MRI檢查提示：術(shù)區(qū)硬脊膜外可見腦脊液及假性硬脊膜囊腫，周圍肌肉及軟組織退變性改變 ( 圖 1 )。

表1一般信息匯總( n = 2359)Tab.1 General information of all patients (n= 2359)

三、遲發(fā)性腦脊液漏的治療

大部分的腦脊液漏患者采取保守治療方式，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后操作包括：單純硬脊膜縫合 9 例，硬脊膜縫合后硬膜補片 3 例，硬脊膜縫合后游離肌瓣縫合 2 例。術(shù)后即刻或＜5 天的腦脊液漏予以局部加壓包扎，常壓引流，延遲拔管及拔管后縫合等措施 ( 表 2 )。2 例非 LPDT 患者行腰大池引流術(shù)，3 例合并傷口愈合不良，傷口周圍感染，予以抗炎換藥后 4 周傷口愈合，所有患者均無中樞神經(jīng)感染相關(guān)并發(fā)癥。LPDT 所致腦脊液漏患者術(shù)后隨訪 6～12 個月，其中 2 例并發(fā)傷口感染，予以對癥換藥處理，2 例因伴有較重的惡心嘔吐及體位性低血壓分別于術(shù)后 3 周、4 個月行局部清創(chuàng)＋硬脊膜修補手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有從遠(yuǎn)端板緣下或上關(guān)節(jié)面發(fā)出尖銳的骨贅，術(shù)后予以定期更換輔料加壓包扎后傷口愈合好轉(zhuǎn)出院。此外，1 例非 LPDT 患者術(shù)后 1 天出現(xiàn)心梗，轉(zhuǎn)入 CCU 進(jìn)一步治療，1 例伴有胸椎管狹窄癥的彌漫性特發(fā)性骨肥厚 ( diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH)患者在腰椎術(shù)后雙下肢神經(jīng)功能減退，予以胸椎減壓手術(shù)。

表 2 腦脊液漏組處理及干預(yù)措施Tab.2 Treatment and intervention measures in the group of CSF leakage

表 3 延遲性腦脊液漏組和非延遲性腦脊液漏組預(yù)后結(jié)果Tab.3 Prognosis differences between the LPDT group and No-LPDT group

圖 1 表 4 中 2 號患者 a：術(shù)前 MRI 示腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)；b：箭頭示術(shù)前椎旁肌信號正常；c：L4～5 椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后 X 線片；d：術(shù)后 3 個月 MRI 示 L4～5 水平假性硬脊膜囊，局部軟組織可見與腦脊液相同信號液體滲漏，考慮為腦脊液漏；e：箭頭所示軸位片可見同節(jié)段假性硬脊膜囊；f：第一次腰椎術(shù)后 4 個月行硬脊膜修補清創(chuàng)縫合術(shù)后 3 年腰椎 MRI，L4～5 節(jié)段周圍軟組織信號改善，皮下軟組織信號正常；g：術(shù)后 3 年，椎旁肌信號未見明顯好轉(zhuǎn)Fig.1 No. 2 patient in Tab.4 a: Preoperative MRI showed cauda equina compression by the protruded disk; b: The white arrow suggested normal signal of the paraspinal muscle before operation; c: X-ray image showed L4-5 spinal canal decompression, bone graft fusion, and internal fi xation. d: MRI image 3 months postoperatively showed L4-5 pseudodural sac, suspicious cerebrospinal fl uid leakage; e: The white arrow in the axial image indicated pseudodural sac at the same segment; f: MRI image 3 years after dural repair and debridement ( 4 months after primary lumbar surgery ) presented improved L4-5 soft tissues and normal subcutaneous soft tissues; g: No obvious improvement of the paraspinal muscle 3 years after operation

表4 LPDT 患者一般臨床參數(shù)及特征Tab.4 Clinical parameters and characteristics of patients with LPDT

討 論

一、遲發(fā)性腦脊液漏的發(fā)生率

偶然或無意中DT是腰椎手術(shù)中常見的并發(fā)癥，且在術(shù)中是可處理的。研究報道稱，初次腰椎術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率在5.5%～9.0%，而翻修手術(shù)的腦脊液漏的發(fā)生率在13.2%～21.0%[8]。其中有一小部分 DT 可在術(shù)后即刻出現(xiàn)體位性頭痛和畏光癥，直立體位時可能會出現(xiàn)腦脊液漏[9]。另外，一些DT 患者在術(shù)中及術(shù)后即刻未能識別，而且在許多天、幾周或幾個月后可能出現(xiàn)腦脊液漏的癥狀。也有一些報道發(fā)現(xiàn)在手術(shù)后幾周甚至幾個月后出現(xiàn)假性脊膜膨出，表現(xiàn)為局部腰痛或神經(jīng)根病或者體位性頭痛[10]。Cammisa 等[11]報道，脊柱術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的有臨床癥狀的腦脊液漏發(fā)生率為0.28%( 6/ 2144例)，診斷時間平均為20.8天( 5～45天)。LPDT 或者非對稱性雙側(cè)硬脊膜切開所致的腦脊液瘺管可增加患腦膜炎的風(fēng)險，伴有頭痛以及腰背痛和神經(jīng)根誘發(fā)性疼痛[6]，并有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害[12]。Khazim等[3]曾報道0.83%的腰椎術(shù)后患者并發(fā)LPDT，也有少部分研究報道了延遲性腦脊液漏的出現(xiàn)[13]以及青少年特發(fā)性脊柱畸形術(shù)后并發(fā)LPDT[4]，經(jīng)手術(shù)治療以及腰大池引流或保守治療后均獲得良好效果。筆者的研究發(fā)現(xiàn)LPDT的發(fā)病率為0.3%，盡管如此，由于大部分的遲發(fā)性腦脊液漏的患者表現(xiàn)為無癥狀特征的，因此該并發(fā)癥的發(fā)生率實際值應(yīng)高于目前的統(tǒng)計值，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視，尤其是對于術(shù)后5天后出現(xiàn)的體位性頭痛，低血壓、畏光、惡心或者傷口周圍有清亮或淡血性滲液者應(yīng)當(dāng)格外警惕。

二、遲發(fā)性腦脊液漏的原因

LPDT是指在術(shù)中未能識別的DT，且術(shù)后短期內(nèi)無體位性頭痛、畏光和眩暈癥狀的患者。LPDT 患者表現(xiàn)為短時間內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，有研究認(rèn)為是在嚴(yán)重頭痛發(fā)作時硬腦膜薄弱區(qū)或細(xì)小的DT 隨著腦脊液漏為完全撕裂[14]。對于DT或硬脊膜破損的解釋，有以下幾種：(1)由于嚴(yán)重的椎管狹窄或硬脊膜與周圍組織粘連嚴(yán)重，在進(jìn)行減壓時對于硬脊膜已有一定的損傷使硬脊膜變得薄弱或術(shù)中已經(jīng)有腦脊液漏，但在筋膜下層，因此在腦脊液產(chǎn)生之間存在某種形式的穩(wěn)態(tài)，這種狀態(tài)以0.3～0.6 ml/ min 的速度出現(xiàn)，而腦脊液漏保持在100 mm H2O( 1 mm H2O＝0.0098 kPa )左右[15]；( 2 )在減壓部位邊緣存在尖銳的骨碎片或骨刺，由于體力活動而增加的腦脊液壓力，使硬腦膜相對于椎板或骨切除邊緣擴(kuò)張，這可能導(dǎo)致硬腦膜刺破和腦脊液漏，Khazim 等[3]則為預(yù)防LPDT的發(fā)生會常規(guī)在閉合傷口前檢查硬脊膜和椎管邊緣是否有骨刺存在，另外也有證據(jù)表明拔管后早期或因打噴嚏以及緊張所致的劇烈運動而引起的體內(nèi)壓力增加，也可能導(dǎo)致LPDT。Dannawi等[16]報道了1例患者在術(shù)后52天，性交后出現(xiàn)腦脊液漏的癥狀。因此，有學(xué)者主張在減壓結(jié)束進(jìn)行固定時將手術(shù)臺放平或使患者保持水平俯臥位，并檢查椎板切口的邊緣，以確保沒有尖銳的骨刺與硬腦膜接觸。此外，隨著年齡增長，椎管骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚，椎管狹窄程度嚴(yán)重，使用椎板咬骨鉗切除椎板時易發(fā)生硬脊膜損傷[17]。美國一項多中心大樣本(n＝86 212 )的關(guān)于LPDT 的研究表明，腰椎手術(shù)、單純的減壓手術(shù)或手術(shù)時間≥250 min與LPDT 的發(fā)生相關(guān)[7]。

筆者臨床日常工作中，在關(guān)閉切口前會常規(guī)探查減壓圈周圍與硬脊膜相接觸的區(qū)域是否存在尖銳骨刺，尤其是對于嚴(yán)重椎管狹窄或翻修手術(shù)患者，但是仍存在術(shù)后延遲性腦脊液漏的發(fā)生。本研究旨在提高臨床對于LPDT的認(rèn)識和警惕，提醒臨床工作者術(shù)中操作和對患者術(shù)后的合理宣教，從而減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

三、遲發(fā)性腦脊液漏的治療

LPDT 的臨床表現(xiàn)與術(shù)中可發(fā)現(xiàn)的DT 的臨床表現(xiàn)具有一定的差別和特征，雖然術(shù)中認(rèn)識到DT的患者可能有較長的手術(shù)時間和出院時間，但他們的整體治療是成功的，沒有長期的不良后遺癥[1]。相反，LPDT患者通常在術(shù)后早期對手術(shù)結(jié)果感到滿意，但是當(dāng)他們出現(xiàn)低壓力癥狀時，大多數(shù)需要臥床休息、進(jìn)一步住院手術(shù)，以治療新的和不同的體位性頭痛癥狀，而不是他們最初的腰腿痛癥狀，臨床滿意度下降。文獻(xiàn)報道稱，大部分的LPDT非手術(shù)治療效果欠佳，Hershman等[13]報道了應(yīng)用硬膜補片修復(fù)術(shù)后8天至3周出現(xiàn)的LPDT。有文獻(xiàn)研究表明，一期硬膜閉合的修補并不都是必要的，直接放置硬脊膜補片、纖維蛋白膠、明膠海綿或明膠基質(zhì)，甚至血塊填塞等均獲得成功[8,18-19]，在某些情況下腰椎手術(shù)后的硬膜腦脊液漏可以單獨臥床觀察，也可以通過腰椎腦脊液分流術(shù)治療，無論是在術(shù)中還是在術(shù)后，特別是對于LPDT患者來說，在不干擾硬膜內(nèi)和硬膜外間隙壓力平衡的情況下，臥床休息避免腹壓增加可使得缺損部位關(guān)閉，并在此之后，孤立的假性硬脊膜會在一定時間后自發(fā)地被吸收[20]。而有的研究則表明，沒有手術(shù)修補的臥床休息并不能作為治療未修復(fù)硬膜撕裂的一種方法[21]。當(dāng)然，如果技術(shù)條件允許，經(jīng)皮CT 引導(dǎo)下放置硬脊膜纖維蛋白膠或CT 引導(dǎo)下硬膜修補術(shù)，都是有效的治療方法，特別是對于＜5 mm 的小缺陷[2,22]，也可經(jīng)內(nèi)鏡或椎間孔鏡對撕裂的硬脊膜進(jìn)行修補[23]。

本研究7例LPDT 患者中2例進(jìn)行再次手術(shù)修補，修補方式均為硬脊膜縫合和局部清創(chuàng)，5例進(jìn)行臥床休息，局部加壓避免負(fù)重及腹壓增加等活動，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)DT 的患者采取修補聯(lián)合肌瓣加壓縫合以及延遲拔管等方式，保守治療均可獲得較為滿意的結(jié)果。然而，對于LPDT 患者，則需要結(jié)合患者保守治療情況，如未能改善，CT 引導(dǎo)下硬脊膜修補或開放清創(chuàng)硬膜修補不失為較為穩(wěn)妥的方法之一。

腰椎術(shù)中或術(shù)后即刻腦脊液漏目前已被臨床廣泛認(rèn)識和規(guī)范化治療，然而對于術(shù)中未能被識別的LPDT 所致的腦脊液漏往往容易被忽略，對于患者術(shù)后的恢復(fù)及臨床效果的評價也存在一定的影響，盡管其發(fā)病率較低，但在脊柱術(shù)中是一個比較特殊的并發(fā)癥，需要提高臨床認(rèn)識并予以恰當(dāng)?shù)闹委?，對于有可疑癥狀的患者應(yīng)當(dāng)提高警惕，以幫助患者更好地恢復(fù)，減少長期后遺癥。