重度僵硬性脊柱畸形后路三柱截骨矯形67 例療效及并發(fā)癥分析

丁江平 翁習(xí)生 唐國(guó)柱 王斌 張振云 李宗健 馮新文

重度僵硬性脊柱畸形常為側(cè)凸、后凸和前凸的一種或多種綜合性畸形?；颊叱０橛蟹喂δ苁軗p，嚴(yán)重者導(dǎo)致心功能減退甚至心衰；多繼發(fā)頂椎部位椎管狹窄、脊髓壓迫和牽張而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀?；颊咭蜍|體畸形、心理障礙和社會(huì)生活及勞動(dòng)能力低下受人歧視。手術(shù)治療是重度脊柱畸形最重要的治療手段，目前國(guó)內(nèi)外研究公認(rèn)針對(duì)重度僵硬性脊柱畸形療效確切的現(xiàn)代脊柱三柱截骨手術(shù)技術(shù)[1]，主要包括經(jīng)后路椎弓根椎體楔形截骨術(shù)( pedicle subtraction osteotomy，PSO)，經(jīng)椎弓根椎體椎間盤截骨術(shù)( bone-disc-bone osteotomy，BDBO)，全脊椎切除術(shù)(ertebral column resection，PVCR)和多節(jié)段椎體截骨術(shù)(posterior multilevel vertebral osteotomy，PMVO)。由于脊柱畸形嚴(yán)重，解剖關(guān)系復(fù)雜，脊髓儲(chǔ)備空間狹小，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，矯形手術(shù)一直是脊柱外科的難題。2006 年1月至2017 年9 月，我院行后路三柱截骨矯形術(shù)治療67例重度僵硬性脊柱畸形患者，療效顯著。對(duì)其臨床資料總結(jié)如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥8歲；(2)脊柱側(cè)凸、后凸或側(cè)后凸畸形主彎Cobb’s角≥80°、畸形凸側(cè)Banding 像 Cobb’s角回復(fù)＜25%的神經(jīng)肌肉性、先天性、特發(fā)性、強(qiáng)直性脊柱炎性、脊柱結(jié)核性、陳舊性胸腰椎骨折繼發(fā)性畸形者；(3)臨床資料完整且術(shù)后隨訪時(shí)間≥24 個(gè)月；( 4 )無(wú)合并活動(dòng)性肺結(jié)核者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)計(jì)劃內(nèi)大于2 次手術(shù)者；( 2)因脊柱畸形截骨矯形術(shù)以外脊柱其它疾病進(jìn)行手術(shù)者。

二、一般資料

本組共納入67例，男39例，女28例；年齡9～62歲，平均47.6歲。脊柱畸形為神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸2例；先天性脊柱側(cè)凸4例，側(cè)后凸( 主彎側(cè)凸)1例；特發(fā)性脊柱側(cè)凸8例；強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸10例；脊柱結(jié)核后凸20例，側(cè)后凸(主彎后凸)2例；陳舊性胸腰椎骨折后凸17例，側(cè)后凸(主彎后凸)3例，其中5例有脊柱畸形局部手術(shù)史。后凸畸形46例，側(cè)凸畸形14例，側(cè)后凸畸形7例；主彎后凸畸形51例，Cobb’s角( 118.6±28.8)°。矢狀位垂直軸距(sagittal vertical axis，SVA)( 18.1±3.5)cm；主彎側(cè)凸畸形16例，Cobb’s角(75.9±13.5)°，本研究主要以脊柱畸形主彎為研究對(duì)象，以主彎大小及其柔韌性程度標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定重度僵硬性畸形。本組術(shù)前美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì) ( American spinal injury association，ASIA)脊髓運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 75.1±3.1；冠狀位垂直軸距( coronal vertical axis，CVA)(12.1±1.1)cm。脊柱畸形頂椎位于T3～57例、T6～1136例、T12～L213例、L2～48例、L5～S13例。疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)平均6.92±1.08；Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI )35.40±6.08，身高( 147.80±10.18)cm，肺活量( 56.75±2.50)L / kg。本組67例中5例術(shù)前有脊柱畸形局部減壓和矯形手術(shù)史；24例有不同程度脊髓神經(jīng)功能損害，ASIA脊髓神經(jīng)功能分級(jí)[2]B級(jí)2例，C級(jí)13例，D級(jí) 9例；ASIA脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 76.6分。

三、術(shù)前準(zhǔn)備、脊柱畸形評(píng)估和手術(shù)設(shè)計(jì)

1.術(shù)前對(duì)患者全身狀況評(píng)估：術(shù)前常規(guī)肺功能鍛煉，營(yíng)養(yǎng)支持，使血漿蛋白達(dá)到正常水平，總淋巴細(xì)胞＞1500/ L。脊柱結(jié)核活動(dòng)期患者至少抗結(jié)核治療2周，結(jié)核中毒癥狀消失，糾正貧血和低蛋白血癥，血沉≤50 mm / h。有氣道畸形者麻醉前行氣管切開術(shù)；睡眠呼吸暫停者需雙相正壓通氣給氧。

2.術(shù)前脊柱畸形局部評(píng)估：攝站立全脊柱正側(cè)位和左右、前后Bending 像X線片，測(cè)量脊柱側(cè)凸、后凸Cobb’s角、雙肩高差和CVA、SVA值評(píng)價(jià)脊柱畸形僵硬度、冠狀位及矢狀位失平衡狀況，確定截骨椎體、截骨角度和范圍，選擇最佳截骨方式、脊柱固定融合范圍和穩(wěn)定性重建方法；三維CT、MRI檢測(cè)椎管大小、脊髓受壓損害情況，預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能并發(fā)癥。對(duì)重度脊柱畸形Freund等[3]認(rèn)為應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，以排除脊髓空洞栓系及術(shù)中脊髓損傷的隱患。

3.手術(shù)方法：氣管插管全麻，患者俯臥體位，以脊柱畸形頂椎為中點(diǎn)沿棘突連線做切口，骨膜下剝離椎旁肌顯露椎板及關(guān)節(jié)突，于術(shù)前設(shè)計(jì)固定融合的關(guān)鍵椎體置入椎弓根螺釘(至少在截骨椎體上下各2～3個(gè)相鄰椎體置釘)，確定以頂椎為中心需截骨椎體，全椎板減壓解除脊髓壓迫，切除雙側(cè)橫突、椎弓根、肋椎關(guān)節(jié)和4 cm肋骨段，骨膜下剝離顯露椎體前外側(cè)面并隔離胸膜及大血管即開始截骨。本組以頂椎為中心采用PSO 17例，BDBO 13例，PVCR 22 例，PMVO 15例。于截骨端相對(duì)側(cè)兩椎椎弓根螺釘置短棒臨時(shí)固定穩(wěn)定截骨端，對(duì)截骨端兩側(cè)相應(yīng)椎體進(jìn)行縱向加壓、撐開、轉(zhuǎn)棒、平移、去旋轉(zhuǎn)和懸臂梁技術(shù)相結(jié)合矯正畸形，交替互換按脊柱生理彎曲預(yù)制的完整連接棒，C型臂X線機(jī)透視矯形和截骨端對(duì)合滿意，術(shù)中喚醒試驗(yàn)檢測(cè)截骨矯形完成脊髓神經(jīng)功能。本組37例PVCR、PMVO于截骨端椎間植入鈦網(wǎng)或髂骨塊支撐和自體碎骨打壓植骨使前柱張開以提高矯形效果，預(yù)防脊髓過(guò)度短縮。

四、臨床統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

檢測(cè)患者手術(shù)前后脊柱側(cè)凸及后凸Cobb’s角、肢體運(yùn)動(dòng)功能，并采用ASIA脊髓功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)級(jí)和評(píng)分。于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，此后每年1次隨訪，攝站立全脊柱正側(cè)位X 線片和三維CT；脊髓損害患者術(shù)后3～6個(gè)月MRI檢查脊髓病理變化。觀測(cè)指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后1年及末次隨訪脊柱畸形Cobb’s角大小、主彎后凸畸形SVA、主彎側(cè)凸畸形CVA、肺活量、VAS、ODI評(píng)分和身高變化、ASIA脊髓損傷分級(jí)和脊髓運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、截骨端植骨融合率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)患者手術(shù)前后脊柱畸形Cobb’s角測(cè)量值、CVA、SVA、脊髓神經(jīng)功能ASIA評(píng)分和分級(jí)；VAS、ODI、ASIA脊髓損傷分級(jí)與評(píng)分；肺活量和身高變化等指標(biāo)測(cè)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同相關(guān)因素對(duì)手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能的影響采用多因素方差分析。計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，配對(duì)資料t檢驗(yàn)。對(duì)術(shù)后各組之間神經(jīng)損害發(fā)生率、脊柱畸形矯正率、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組67例手術(shù)時(shí)間4.0～6.9 h，平均5.6 h；術(shù)中出血600～3600 ml，平均2200 ml；術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～98個(gè)月(平均32個(gè)月)。術(shù)后1年隨訪主彎側(cè)凸Cobb’s角13.6°～32.9°，平均( 26.1±10.5)°，矯正率 65.2%；主彎后凸Cobb’s角21.7°～42.8°，平均( 32.8±9.1)°，矯正率 67.67%；ASIA脊髓運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分95.25±2.8，SVA(5.4±1.5)cm，CVA( 4.8±1.8)cm，VAS 1.56±1.21，ODI 12.20±3.93，以上指標(biāo)較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。肺活量(73.5±1.9)L / kg；身高平均( 165.6±8.22 )cm，較術(shù)前平均增高6.5 cm ( 6.6～10.2 cm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪較術(shù)后1年隨訪主彎側(cè)凸與后凸畸形矯正Cobb’s角丟失平均值分別為2.1°和1.6°，截骨端植骨融合率 95.4%。24 例術(shù)前已有脊髓神經(jīng)根損害者術(shù)后 ASIA 脊髓神經(jīng)功能分級(jí)為A 級(jí) 0 例，B級(jí) 0 例，C級(jí) 3例，D級(jí) 4 例、E級(jí) 17例，較術(shù)前平均提高2 個(gè)級(jí)別。術(shù)后并發(fā)癥16 例( 發(fā)生率 23.9%)共 20 種，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥9例，總發(fā)生率為13.5%( 表1～3)。

術(shù)后并發(fā)癥16例(發(fā)生率23.9%)，其中切口深部感染1例，失血性休克2例，腸系膜上動(dòng)脈綜合征1例，胸腔積液和肺不張2例，腦脊液漏2例，脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)1例，截骨端延遲和不愈合3例；術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥9例，總發(fā)生率為13.4%，其中椎弓根螺釘誤置和斷裂移位致神經(jīng)根損傷2例，神經(jīng)根牽張和擠壓傷2例；脊髓損害5例( 一過(guò)性脊髓功能損害短暫完全性截癱 2例，不全性截癱2例，脊髓圓錐馬尾神經(jīng)損傷1例)。典型病例見圖1。

表1術(shù)前24例已有脊髓神經(jīng)損害患者術(shù)前和術(shù)后半年神經(jīng)功能變化 ( ASIA 神經(jīng)功能分級(jí) )Tab.1 Preoperative and postoperative neurological changes of 24 patients with spinal cord injury ( ASIA neural function classi fi cation )

表2本組術(shù)前與術(shù)后1年多項(xiàng)臨床指標(biāo)變化比較( n= 67)Tab.2 Comparison of multiple clinical indexes before and 1 year after operation ( n= 67)

討 論

重度僵硬性脊柱畸形常伴有胸腰椎側(cè)凸、后凸和前凸的一種或多種綜合性畸形，柔韌性極差(凸側(cè)Banding 像Cobb’s角回復(fù)＜20%)[4]( 本研究主要以脊柱畸形主彎及其柔韌性的程度標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量和確定重度僵硬性畸形)。脊柱矢狀位、冠狀位嚴(yán)重失平衡，甚至產(chǎn)生脊髓功能障礙，矯形手術(shù)治療才能恢復(fù)脊柱局部和整體平衡，而截骨矯形術(shù)是重度僵硬性脊柱畸形最基本、有效的治療方法。傳統(tǒng)截骨術(shù)主要是針對(duì)脊柱矢狀面畸形且局限于脊柱后柱的單平面截骨( SPO、Ponte)，而對(duì)多平面重度僵硬性脊柱畸形矯形效果差。自20世紀(jì)80年代中后期現(xiàn)代脊柱三柱截骨術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用，達(dá)到了脊柱三維結(jié)構(gòu)重新排列、截骨范圍和截骨角度更大、去旋轉(zhuǎn)矯正更徹底的矯形效果。

一、截骨矯形術(shù)截骨方式的選擇及其矯形效果分析

圖1患者，男，26歲，強(qiáng)直性脊柱炎繼發(fā)重度胸腰椎后凸畸形，Cobb’s角105°a：術(shù)前正位X 線片；b～c：脊柱矢狀位CT 三維掃描示脊柱矢狀位重度僵硬型后凸畸形；d：術(shù)前患者大體側(cè)位相，ASIA 脊髓功能分級(jí)為D級(jí)；e：T12、L3雙節(jié)段 PSO截骨術(shù)后3年隨訪脊柱正側(cè)位X 線片，Cobb’s角為35°，截骨端骨融合；f～g：患者術(shù)后3年大體正側(cè)位像，ASIA 脊髓功能分級(jí)為E 級(jí)Fig.1Male,26yearsold,severethoracolumbar kyphosisfollowingankylosing spondylitis.Cobb’sangle105°.a:PreoperativeAPX-rayimage;b-c:Threedimensional CT scansof the spinein sagittal position indicated severe sagittal stiffness and kyphosis;d:Lateral image beforesurgery,ASIA grade D;e:AP and lateral X-ray image 3yearsafter T12,L3double-segment PSO,Cobb’sangle35°,bone fusion;f -g:Grossimages 3years after surgery, ASIA grade E

重度僵硬性脊柱畸形三柱截骨術(shù)涉及脊柱前、中、后柱，可同時(shí)矯正多平面脊柱畸形，但針對(duì)不同病因、特點(diǎn)和畸形程度采用個(gè)體化截骨方式十分重要。20世紀(jì)80年代Thomasen[5]首次描述自椎弓根進(jìn)行椎體楔形截骨矯正脊柱后凸畸形PSO技術(shù)，Bridwell等[6]認(rèn)為其最佳適應(yīng)證為矢狀面失平衡且伴有角狀后凸及脊柱節(jié)段性融合患者。Suk等[7]2002年首次報(bào)道PVCR 截骨為后入路椎體后、中、前柱的切除，環(huán)硬膜囊360°脊髓減壓，再通過(guò)器械加壓脊柱短縮和椎體間支撐植骨矯正脊柱畸形。Bradford等[8]認(rèn)為指征為Cobb’s角≥80°的僵硬性脊柱畸形或合并凹凸側(cè)椎體高度不對(duì)稱且不能由單純截骨獲得矯形者。作者認(rèn)為PSO適用于Cobb’s角40°～60°范圍內(nèi)的矢狀面后凸或角狀后凸畸形，Cobb’s角≥80°者可行兩椎節(jié)PSO截骨；而BDBO適用于Cobb’s角60°～80°矢狀面后凸畸形和伴有輕度冠狀面畸形(Cobb’s角＜30°)者。同時(shí)還應(yīng)考慮導(dǎo)致畸形的原發(fā)病因，如特發(fā)性、強(qiáng)直性脊柱炎、陳舊骨折和結(jié)核性等，而各種病因引起的Cobb’s角＞80°的冠狀面或矢狀面 ( 或兩者綜合)的僵硬固定畸形宜選擇PVCR。本組應(yīng)用PSO和BDBO 30 例( 特發(fā)性脊柱側(cè)凸5例，強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸9例，陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形16例)，術(shù)前后凸畸形平均Cobb’s角(78.3±10.5)°，柔韌度19.7%；術(shù)后Cobb’s角(27.6±7.4)°，矯正率69.1%。應(yīng)用PVCR截骨22例(神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸2例，先天性脊柱側(cè)后凸5例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸3例，強(qiáng)直性脊柱炎后凸1例，脊柱結(jié)核后凸8例，陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形3例)，術(shù)前矢狀面后凸畸形Cobb’s角85°～110°，平均(96.5±12.4)°，術(shù)后Cobb’s角25.5°～62.8°，平均(36.4±9.1)°，矯正率68.2%；術(shù)前冠狀面?zhèn)韧够蜟obb’s角( 68.0±13.1)°，術(shù)后Cobb’s角(15.6±2.5)°，矯正率65.9%。其中9例后凸畸形Cobb’s角＞105°，柔韌度21.2%，術(shù)后平均矯正率70.6%，22例術(shù)后矢狀面和冠狀面平衡恢復(fù)良好。PMVO是Suk等[9]于2009年報(bào)道一種單純后路多節(jié)段椎體截骨術(shù)，截骨范圍多為頂椎上下2～3個(gè)椎體，適用于Cobb’s角≥100°的胸段和胸腰段脊柱重度僵硬畸形的截骨矯形。本組應(yīng)用PMVO為12例重度脊柱結(jié)核角狀后凸畸形患者，截骨切除以頂椎為中心上下椎體 2～3節(jié)9例，4節(jié)2 例，5節(jié)1例( 結(jié)核多椎融合)；術(shù)前矢狀面后凸畸形Cobb’s角102°～148°，平均( 123.5±16.6)°；冠狀面?zhèn)韧够?5.6°～41.2°，平均( 32.6±7.8)°，術(shù)后后凸、側(cè)凸畸形Cobb’s角分別為( 40.5±11.8)°和( 17.5±9.8)°，矯正率分別為64.7%和71.4%，神經(jīng)損害并發(fā)癥發(fā)生率14.0%，較截骨節(jié)段少于2節(jié)者明顯增高(P＜0.01)。因此該手術(shù)方法畸形矯正率優(yōu)于VCR，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

二、不同病因所致脊柱畸形的特點(diǎn)對(duì)手術(shù)策略選擇、手術(shù)操作和手術(shù)效果的影響

重度僵硬性脊柱畸形柔韌性和失平衡狀況評(píng)價(jià)根據(jù)術(shù)前 Bending 像全脊柱X線片畸形Cobb’s角的改善率＜25%標(biāo)準(zhǔn)判斷為脊柱結(jié)構(gòu)性僵硬畸形[10]，王以朋等[11]認(rèn)為柔韌性＜20%的患者，截骨術(shù)可以明顯提高其畸形的矯正效果。術(shù)前評(píng)價(jià)脊柱畸形的病因、Cobb’s角大小、柔韌性和脊柱失平衡狀況對(duì)設(shè)計(jì)手術(shù)截骨角度、截骨范圍、矯形程度、選擇最佳手術(shù)入路和截骨方式、預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥及其對(duì)策、脊柱固定融合范圍和穩(wěn)定性重建具有重要指導(dǎo)作用。

脊柱結(jié)核性畸形主要為角狀后凸畸形，可同時(shí)伴有輕度側(cè)凸及上、中胸椎前凸的重度多平面綜合性畸形，柔韌性差，脊柱嚴(yán)重失平衡。本組22例( 32.8%)脊柱結(jié)核中，伴不同程度截癱12 例，2例結(jié)核病灶處于活動(dòng)期，靜止期9 例，治愈期11例，平均柔韌度20.3%；畸形頂椎涉及3～5椎節(jié)塌陷融為一體形成多節(jié)段僵硬性角狀后凸畸形，Cobb’s角83°～135°，2例伴有輕、中度側(cè)凸；畸形頂點(diǎn)位于下胸段、胸腰段者均伴有中、上胸椎前凸畸形和腰前凸明顯增大，SVA平均( 11.5±3.6)cm。筆者認(rèn)為以PVCR和PMVO為主的截骨術(shù)是治療脊柱結(jié)核角狀后凸畸形最佳方法，既可徹底清除結(jié)核病灶，又可同時(shí)矯正脊柱畸形。截骨切除椎體數(shù)取決于畸形程度，對(duì)于Cobb’s角為80°～90°的后凸畸形，頂椎單個(gè)椎體 PVCR 截骨即可；Cobb’s角＞100°的重度角狀后凸畸形為多椎融合一體，則需選用截除頂椎區(qū)2～3個(gè)以上椎體PMVO截骨。本組單節(jié)頂椎截骨10例，截除頂椎上下椎體2～3節(jié)9例，4節(jié)2例，5節(jié)1例，但盡可能以短節(jié)段有限截骨為原則，否則易在截骨端合攏時(shí)致脊髓過(guò)度短縮而產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥(表3)。下胸椎和胸腰段角狀后凸畸形Cobb’s角越大，胸椎和腰椎前凸就越大，截骨矯形后胸椎前凸會(huì)增大而導(dǎo)致過(guò)度挺胸，因此截骨端上方胸椎固定融合范圍應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)至胸椎前凸頂椎上方2～3個(gè)椎體為宜，以防術(shù)后固定融合的上端椎交界區(qū)出現(xiàn)前凸加重交界性后凸(proximal junctional kyphosis，PJK)。本組22例中應(yīng)用BDBO、PVCR和PMVO分別為4例、6例和12 例，平均截骨矯形率 67.2%，術(shù)后隨訪 ≥2年截骨端骨性融合，1例術(shù)后1年結(jié)核病灶復(fù)發(fā)再次經(jīng)前路病灶清除術(shù)后治愈。

本組陳舊性胸腰段骨折繼發(fā)僵硬性后凸畸形20例，脊柱骨折至本次手術(shù)病程為6～21年( 平均13年)，伴脊髓功能損害6 例，畸形頂點(diǎn)為T10～L1，Cobb’s角為(69.4±13.1)°。患者長(zhǎng)期脊柱后凸部位疼痛及腰椎代償性過(guò)度前凸所致腰痛，VAS評(píng)分 6～8分；僵硬性后凸畸形持續(xù)進(jìn)展，柔韌度15%～25%，脊柱活動(dòng)障礙且不能平躺；椎管狹窄及脊髓功能損害持續(xù)加重等均為手術(shù)指征。本組20 例中應(yīng)用PSO、BDBO和PVCR分別為7例、9例和4 例；均行單一頂椎截骨、椎間髂骨塊或鈦網(wǎng)植骨，固定融合范圍為頂椎上下各2個(gè)椎節(jié)，術(shù)后畸形平均矯正率為72.8%。

重度先天性脊柱畸形多為胸椎或胸腰椎多節(jié)段側(cè)后凸及旋轉(zhuǎn)畸形，僵硬度高，胸廓畸形和脊柱失平衡嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)、標(biāo)志嚴(yán)重變異[12]。本組5例，畸形特點(diǎn)是頂椎及相鄰多椎體存在不同程度的旋轉(zhuǎn)，以頂椎最重，凹側(cè)椎弓根周徑較凸側(cè)明顯細(xì)小，椎弓根軸線較凸側(cè)旋轉(zhuǎn)傾斜度明顯增大，脊髓緊貼凹側(cè)椎弓根內(nèi)緣，椎弓根釘置入難度大。筆者認(rèn)為術(shù)前三維CT測(cè)量頂椎雙側(cè)椎弓根直徑≥5 mm和釘?shù)佬D(zhuǎn)角度，可完成徒手置釘，如有顧慮則局部行椎板切除后直視椎弓根內(nèi)壁并在脊髓保護(hù)下完成置釘。頂椎和鄰椎凹側(cè)肋骨頭進(jìn)入椎間孔現(xiàn)象( 本組1例)，術(shù)前三維CT 檢查確認(rèn)，術(shù)中在切除該肋骨頭及4 cm肋骨段，防止截骨矯形后肋骨頭或殘端戳入椎管壓迫脊髓導(dǎo)致截癱。本組8～15歲2 例，18～25歲3例，術(shù)前主彎側(cè)凸Cobb’s角( 87.5±6.7)°，后凸Cobb’s角( 56.0±12.5)°，畸形主彎柔韌性均值≤18.6%，術(shù)前 X線片、CT 與MRI檢查全面評(píng)估脊柱畸形、半椎體、分節(jié)特點(diǎn)和椎管形態(tài)及大小，排除脊髓畸形，選擇BDBO和PVCR非對(duì)稱截骨方式能達(dá)到良好矯形效果。本組5例半椎體連同上下椎體相對(duì)緣終板截除1例，非對(duì)稱PVCR 截骨3例，BDBO截除半椎體 2例，肋骨段椎間植骨，冠狀面和矢狀面三維矯形和穩(wěn)定性重建效果良好。術(shù)后主彎側(cè)凸Cobb’s角( 30.2±9.5)°，后凸Cobb’s角( 26.9±6.2)°，術(shù)后畸形矯正率分別為64.4%和52.5%。

本組強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形10例，以矢狀面胸、腰椎廣泛性后凸畸形和矢狀面嚴(yán)重失平衡為特點(diǎn)(3例伴輕度側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)畸形)，脊柱柔韌度＜15%，后凸畸形Cobb’s角( 90.4±13.5)°，SVA≥15 cm( 15.6～21.5 cm)。其中2例并胸腰段并陳舊性骨折脫位、椎管狹窄、脊髓馬尾神經(jīng)損傷和畸形加重，行PVCR和BDBO截骨各1例；余8例行PSO，其中5例采用T11～12和L2～3雙節(jié)段PSO截骨，取決于胸腰椎后凸Cobb’s角越大( ≥80°)、后凸畸形頂椎位置越高( 高于L1水平)、矢狀位平衡參數(shù)SVA越大( ≥15 cm )、SS( 骶骨傾斜角)越小、腰椎前凸消失變?yōu)楹笸笴obb’s角越大( ≥10°)，雙節(jié)段PSO截骨必要性越大。本組10例術(shù)后Cobb’s角( 36.1±7.5)°，畸形矯正率60.2%，均恢復(fù)良好的平視功能。術(shù)中4例伴黃韌帶、硬脊膜鈣化與椎板融合，截骨切除脊椎后柱結(jié)構(gòu)時(shí)將硬脊膜一并切除，致吸引器嘬吸脊髓神經(jīng)根出現(xiàn)馬尾神經(jīng)抽絲現(xiàn)象1例和腦脊液漏2 例。

三、不同相關(guān)因素導(dǎo)致神經(jīng)功能損害對(duì)脊柱截骨矯形術(shù)療效的影響

本研究分析多種因素對(duì)脊柱矯形術(shù)療效的影響，除了截骨術(shù)對(duì)脊柱畸形的形態(tài)結(jié)構(gòu)和脊柱功能改善外，還表現(xiàn)在對(duì)脊髓神經(jīng)功能的影響( 表4)。患者年齡、病因、病程、脊柱畸形Cobb’s角大小及柔韌性、截骨方式、截骨節(jié)段、截骨矯形程度等對(duì)脊髓功能有密切關(guān)系。筆者對(duì)術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后不同因素致手術(shù)前后神經(jīng)功能損害的對(duì)照分析( 表4)表明，67例重度僵硬性脊柱畸形截骨矯形術(shù)后脊髓神經(jīng)功能變化和術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的關(guān)系及規(guī)律。成人脊柱畸形高于青少年和兒童，年齡的增長(zhǎng)、病程的增加與脊髓神經(jīng)功能損害呈正相關(guān)；病因?qū)πg(shù)后脊髓神經(jīng)功能損害影響先天性畸形＞結(jié)核性＞脊柱陳舊性骨折繼發(fā)性＞特發(fā)性畸形；脊柱畸形Cobb’s角＞100°者角度越大、截骨節(jié)段越多、脊髓短縮越長(zhǎng)，脊髓神經(jīng)功能損害發(fā)生率越高；翻修手術(shù)神經(jīng)損害及其并發(fā)癥發(fā)生率高于初次手術(shù)，PMVO＞PVCR＞PSO截骨者；截骨合攏時(shí)脊髓短縮越長(zhǎng)，神經(jīng)損害發(fā)生率越高( 特別是＞2 cm 者)；手術(shù)截骨矯形時(shí)低血壓麻醉時(shí)間越長(zhǎng)、血壓越低(特別是收縮壓＜80 mm Hg )( 1 mm Hg＝0.133 kPa )和失血性休克者，神經(jīng)損害發(fā)生率明顯增高；術(shù)前已有神經(jīng)損害者術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于神經(jīng)功能正常者，且脊髓神經(jīng)根損害越重者，神經(jīng)損害發(fā)生率和損害程度越大。

表4 不同因素對(duì)臨床療效多項(xiàng)指標(biāo)的影響( n=67)Tab.4 Effects of different factors on multiple indexes( n= 67)

四、嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形截骨矯形術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥分析

神經(jīng)并發(fā)癥是影響重度僵硬性脊柱畸形截骨矯形術(shù)療效最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率0.4%～4.5%。本組術(shù)后并發(fā)癥共 16例20種( 表3)，發(fā)生率 23.9%，其中神經(jīng)并發(fā)癥9例，發(fā)生率 13.5%，包括脊髓損害5例，神經(jīng)根損害4例。PMVO發(fā)生率為7.5%( 一過(guò)性脊髓功能損害完全性截癱1例和不全性截癱 2 例，神經(jīng)根損害2 例)，PVCR發(fā)生率為4.5%( 不全性截癱和馬尾神經(jīng)損傷各1例，神經(jīng)根損害1例)；BDBO發(fā)生率 1.4%，而PSO無(wú)神經(jīng)并發(fā)癥，PMVO神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率最高且嚴(yán)重，其次為PVCR。因低血容量性休克致脊髓血供障礙導(dǎo)致一過(guò)性完全性和不全性截癱各1例。分析神經(jīng)并發(fā)癥原因：( 1)脊髓的機(jī)械性損害是主要直接原因。本組7例術(shù)中截骨端加壓閉合致脊髓過(guò)度短縮、折疊，術(shù)后硬膜外血腫壓迫，神經(jīng)根牽張和擠壓；( 2 )脊髓血循環(huán)障礙和缺血再灌注損傷是主要間接原因( 本組2例)。筆者認(rèn)為截骨矯形術(shù)中直視下判斷早期脊髓局部缺血需重點(diǎn)觀察脊髓表面小血管充盈狀態(tài)、脊髓搏動(dòng)、脊髓牽張或短縮堆積程度、神經(jīng)根的牽張度、是否雙側(cè)根動(dòng)脈2節(jié)段以上破壞和截骨矯形時(shí)低血壓狀態(tài)超過(guò)1 h等指標(biāo)。若發(fā)現(xiàn)硬脊膜表面蒼白，微血管網(wǎng)無(wú)充盈或消失，伴硬膜松軟塌陷無(wú)張力，應(yīng)懷疑發(fā)生脊髓缺血，這時(shí)如伴有脊髓搏動(dòng)明顯減弱或消失、脊髓短縮堆積、神經(jīng)根牽張度高，應(yīng)確定脊髓缺血。早期發(fā)現(xiàn)、確診和準(zhǔn)確判斷神經(jīng)并發(fā)癥的原因并盡早去除是神經(jīng)并發(fā)癥治療的關(guān)鍵。截骨矯形術(shù)中、術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血和機(jī)械性損害十分重要，麻醉喚醒試驗(yàn)是預(yù)警和確定脊髓有無(wú)損害的有效方法(金標(biāo)準(zhǔn))，不能以脊髓電生理監(jiān)測(cè)取代喚醒試驗(yàn)[13]。手術(shù)局部探查如有截骨端脊髓卡壓和脊髓過(guò)度短縮、椎管內(nèi)殘留骨塊、椎間盤組織或移位內(nèi)置物占位和以上脊髓血循環(huán)障礙的征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量減輕脊髓缺血再灌注損傷，大劑量甲潑尼龍沖擊，放減矯形角度，緩解脊髓牽張或皺縮程度，停止低血壓麻醉；如術(shù)后發(fā)生應(yīng)盡快MRI檢查以確定椎管內(nèi)血腫和椎管殘留組織、內(nèi)固定物壓迫脊髓，一旦確定診斷，應(yīng)毫不遲疑盡快手術(shù)探查，徹底清除椎管內(nèi)血腫、殘留組織或移位內(nèi)置物重置，通暢引流；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療和肢體康復(fù)訓(xùn)練。本組硬膜外血腫1例，術(shù)后8～14 h出現(xiàn)嚴(yán)重脊髓功能障礙，立即MRI檢查確診，急診血腫清除術(shù)，術(shù)后截癱完全恢復(fù)。術(shù)后脊髓血循環(huán)障礙所致脊髓神經(jīng)并發(fā)癥主要原因是全身有效血容量不足。文獻(xiàn)報(bào)道脊髓損害出現(xiàn)明顯癥狀后在24 h內(nèi)早期脊髓減壓術(shù)有助于改善神經(jīng)功能[14]，筆者認(rèn)為在4～6 h 內(nèi)及時(shí)脊髓減壓恢復(fù)效果良好。本組因術(shù)后12 h失血性休克致脊髓血液循環(huán)障礙致完全性截癱1例，立即輸血糾正休克，甲潑尼龍沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和康復(fù)治療，治療后6個(gè)月恢復(fù)行走功能，治療后1年ASIA脊髓運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 92.5分，分級(jí) D級(jí)。

綜上所述，后路三柱截骨矯形術(shù)是治療嚴(yán)重僵硬性脊柱畸形最有效的方法，但手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，其療效受多種因素的影響，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高為最大的影響因素。嚴(yán)密的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)設(shè)計(jì)、規(guī)范而謹(jǐn)慎的手術(shù)操作和脊髓神經(jīng)根的保護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥特別是脊髓損害嚴(yán)重并發(fā)癥是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。