頜骨中心性血管瘤的診斷和介入治療

范新東， 李 曉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院介入科，上海 200011）

頜骨中心性血管瘤即頜骨骨內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，是一類發(fā)生在頜骨骨髓腔內(nèi)罕見、危險(xiǎn)的高流速血管畸形類病變[1]。 在口腔頜面外科既往的病例報(bào)道中，頜骨中心性血管瘤常以“拔牙后兇猛、難以控制的大出血”而使口腔頜面外科醫(yī)生聞之色變；而由于對該病認(rèn)識的不足， 出現(xiàn)了 “頜骨中心性血管瘤”“頜骨動(dòng)靜脈瘤” “頜骨海綿狀血管瘤” “頜骨搏動(dòng)性血管瘤” “頜骨血管瘤” 等多種描述性的診斷名稱，而描述方式的不一致更是增加了對該病認(rèn)識的困難[2]。 近年來，學(xué)者們對該病的認(rèn)識逐步深入，現(xiàn)有觀點(diǎn)已基本統(tǒng)一，即頜骨中心性血管瘤是一種頜骨骨內(nèi)動(dòng)靜脈畸形。 其基本病理生理學(xué)特征為動(dòng)脈與靜脈之間缺乏正常的毛細(xì)血管網(wǎng)而直接溝通形成動(dòng)靜脈瘺， 病灶局部充斥著動(dòng)脈性壓力較高、流速較快的血液， 因此各部位的動(dòng)靜脈畸形均具有相對較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。 動(dòng)靜脈畸形出血往往呈現(xiàn)動(dòng)脈性出血的特征：出血量大、噴薄洶涌，難以控制而直接威脅患者的生命。 而在頜骨中心性血管瘤患者中，由于病變區(qū)與口腔內(nèi)牙齒、舌以及顳下頜關(guān)節(jié)等功能性解剖區(qū)域有著密切的聯(lián)系， 局部神經(jīng)與血管走行較為精密， 與肢體其他部位的動(dòng)靜脈畸形亦有著較大的區(qū)別。 口腔頜面外科醫(yī)生在接診患者過程中由于對該病認(rèn)識不足， 可能出現(xiàn)漏診或誤診情況， 對這一類具有大出血傾向的患者采取牙齒拔除、活檢等有創(chuàng)性操作時(shí)，可能會(huì)造成術(shù)中難以控制的大出血乃至患者術(shù)中死亡，給患者及醫(yī)生帶來難以估量的損失。 而這種情況究其根源， 是由于口腔頜面外科醫(yī)生對頜骨中心性血管瘤的特征認(rèn)識不足造成的。 鑒于此，本文結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)， 對頜骨中心性血管瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)及介入治療方式進(jìn)行回顧和總結(jié)。

1 頜骨中心性血管瘤的臨床表現(xiàn)

頜骨中心性血管瘤發(fā)病具有獨(dú)特的年齡特征，即該病多發(fā)于青年人群。 Monteiro 等[3]通過系統(tǒng)性綜述的方式， 回顧分析了既往發(fā)表的50 例頜骨中心性血管瘤患者的臨床資料，其平均年齡為16.1 歲（6~60 歲）。本中心尚未發(fā)表的研究結(jié)果亦證實(shí)，在既往的15 年間，就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院211 例頜骨中心性血管瘤患者的平均年齡為21.86 歲。了解頜骨中心性血管瘤的發(fā)病年齡特征能夠?yàn)榭梢刹∽兊陌l(fā)現(xiàn)與排除， 提供初步的方向。

頜骨中心性血管瘤即頜骨骨內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，作為一種先天性病變，出生時(shí)病變狀態(tài)即存在，但早年往往并不表現(xiàn)出來， 至兒童期或青春期方可出現(xiàn)相關(guān)癥狀[4]。頜骨中心性血管瘤最主要的癥狀為出血傾向， 該病的出血形式可能包括難以控制的急性出血或反復(fù)、少量的自發(fā)性出血。 其中，急性出血是一種危急的必須引起警惕的情況。 急性出血癥狀可能發(fā)生在兒童替牙期或青少年時(shí)期，因拔除松動(dòng)牙、乳恒牙交替、誤診手術(shù)等誘發(fā)[5]。 在頜骨、牙齒發(fā)育完成后亦可能出現(xiàn)無明顯誘因的急性出血現(xiàn)象。 急性出血癥狀發(fā)作前， 可能有牙齒周圍反復(fù)滲血的先兆，但也有部分病例以急性出血為首發(fā)癥狀。而反復(fù)、少量的自發(fā)性出血?jiǎng)t可能是某些隱匿的頜骨中心性血管瘤的首發(fā)癥狀，這類出血形式極易與牙周病導(dǎo)致的慢性出血混淆， 易引發(fā)誤診或漏診。頜骨中心性血管瘤的出血部位主要為頜骨的磨牙區(qū)或前磨牙區(qū)，可能伴有牙齒松動(dòng)或漂浮現(xiàn)象。 在典型病例中， 牙齒可能呈搏動(dòng)性漂浮于牙槽窩內(nèi)，即受累牙齒的搏動(dòng)性漂浮是一種具有重要診斷意義的特征性臨床癥狀。 除了口腔內(nèi)出血癥狀以外，尚有少數(shù)上頜骨動(dòng)靜脈畸形表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)出血，其發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)可能在于上頜骨與鼻腔間經(jīng)翼腭管相通。

除了出血癥狀外，頜骨中心性血管瘤在某些病例中可能表現(xiàn)為口內(nèi)或面部的其他癥狀（圖1）。 頜骨中心性血管瘤的口內(nèi)其他癥狀包括牙齦瘤樣表現(xiàn)、牙齒松動(dòng)或漂浮、牙齒疼痛、牙齦腫脹等。 而當(dāng)頜骨中心性血管瘤的病變累及周圍軟組織時(shí)，則表現(xiàn)出頜骨周圍軟組織腫脹，皮膚顏色發(fā)紅、溫度升高、搏動(dòng)、震顫等。 一般而言，上頜骨中心性血管瘤更易累及周圍軟組織。 此外，少數(shù)下頜骨中心性血管瘤患者表現(xiàn)出頦部、下唇麻木，可能是由于下頜骨骨髓腔內(nèi)病變壓迫或損傷下牙槽神經(jīng)導(dǎo)致的。 值得注意的是，在頜骨中心性血管瘤中，由于動(dòng)靜脈瘺的存在， 動(dòng)脈性血液直接沖擊進(jìn)入靜脈系統(tǒng)中，因此在瘺口明確、血流量大的頜骨中心性血管瘤病例中，患側(cè)頸外靜脈呈現(xiàn)擴(kuò)張、增粗的表現(xiàn)，這種表現(xiàn)在患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)更為明顯。 頸外靜脈怒張及周圍軟組織溫度升高是頜骨中心性血管瘤重要的臨床表現(xiàn)，具有診斷指導(dǎo)意義。

頜骨中心性血管瘤的診療中需特別引起注意的是患者的口腔衛(wèi)生狀況。 由于頜骨中心性血管瘤病變存在刺激后出血的特征， 因此部分頜骨中心性血管瘤患者因口腔出血而無法有效完成日常口腔清潔工作。 臨床口腔檢查時(shí)，常發(fā)現(xiàn)患者患側(cè)牙面附著較多牙結(jié)石，伴牙齦紅腫、退縮等牙周病的特征。 由于牙結(jié)石及牙周炎癥均可能為頜骨中心性血管瘤病變出血的誘發(fā)因素， 甚至對疾病的進(jìn)展及治療效果均有一定程度的影響。 因此在頜骨中心性血管瘤患者的臨床檢查中， 口腔衛(wèi)生及牙周狀況是一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié)， 對此應(yīng)著重予以強(qiáng)調(diào)和記錄。

2 頜骨中心性血管瘤的輔助檢查

圖1 下頜骨中心性血管瘤的臨床表現(xiàn)[6]Figure 1 Clinical manifestation of central hemangioma of the mandible［6］

影像學(xué)檢查可為頜骨中心性血管瘤的診斷提供豐富的信息，是頜骨中心性血管瘤明確診斷最為重要的手段。 在頜骨中心性血管瘤的臨床診斷中，有價(jià)值的影像學(xué)檢查包括對比劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描 （contrast enhanced computed tomography, 增強(qiáng)CT），數(shù)字曲面體層X 線片（全景片）以及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。 上述3 種影像學(xué)檢查可以從不同角度描述頜骨中心性血管瘤的病變特征，頜骨中心性血管瘤在上述3 種檢查中亦均呈現(xiàn)出特征性表現(xiàn)，總結(jié)如下。

2.1 頜骨中心性血管瘤的增強(qiáng)CT 表現(xiàn)

增強(qiáng)CT 能夠反映局部病變的強(qiáng)化特征， 且對骨、牙齒成像較為清晰，因此是可疑頜骨中心性血管瘤病變的首要輔助檢查手段。 頜骨骨髓腔內(nèi)動(dòng)脈性強(qiáng)化的血管團(tuán)塊是頜骨中心性血管瘤的特征性表現(xiàn)，這種強(qiáng)化的血管團(tuán)塊反映了動(dòng)靜脈畸形病變血管團(tuán)的位置， 通常位于頜骨骨松質(zhì)內(nèi)后牙區(qū)，環(huán)繞第一磨牙根尖區(qū)。 通過增強(qiáng)CT 可觀察到與畸形血管團(tuán)連接的雜亂無章的強(qiáng)化血管，這種與畸形血管團(tuán)連接的血管可能是供血?jiǎng)用}或擴(kuò)張?jiān)龃智页蕜?dòng)脈性強(qiáng)化的引流靜脈。 在累及范圍廣、血流速度大的中晚期動(dòng)靜脈畸形病變中，有時(shí)可觀察到異常的血管穿破骨皮質(zhì)的現(xiàn)象。 在動(dòng)靜脈畸形累及范圍超過頜骨的病變中，亦可觀察到鄰近上頜竇、周圍軟組織等結(jié)構(gòu)出現(xiàn)腫脹、雜亂的強(qiáng)化血管團(tuán)等受累及的表現(xiàn)。 除此以外，在頜骨動(dòng)靜脈畸形患者的頭頸部增強(qiáng)CT 中， 可觀察到患側(cè)頸外靜脈較對側(cè)增粗的現(xiàn)象。 頸外靜脈的增粗提示病變側(cè)出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)壓力增高的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可反映病變區(qū)動(dòng)靜脈瘺瘺口情況。

增強(qiáng)CT 作為頜骨中心性血管瘤最為重要的輔助檢查手段， 除了能評估病灶局部的血流狀態(tài)外，還能清晰地顯示局部骨質(zhì)、牙齒結(jié)構(gòu)。 頜骨中心性血管瘤骨質(zhì)變化的特征包括骨質(zhì)膨隆、骨髓腔間隙增大、骨小梁消失、骨皮質(zhì)多連續(xù)等。 在部分病變中可出現(xiàn)不規(guī)則、不均勻的骨質(zhì)增生及受累牙根吸收的表現(xiàn)。 值得注意的是，在下頜骨中心性血管瘤中，可觀察到患側(cè)下頜神經(jīng)管及下頜神經(jīng)孔較對側(cè)增粗、加大，擴(kuò)張程度較為嚴(yán)重的病例甚至出現(xiàn)下頜神經(jīng)管正常解剖形態(tài)完全消失，而被低密度、不規(guī)則的擴(kuò)張血管代替。 增強(qiáng)CT 顯示的頜骨中心性血管瘤的受累骨質(zhì)及牙齒病變程度，為評估動(dòng)靜脈畸形中血管病變狀況及預(yù)后情況，提供了重要的輔助參考。

2.2 頜骨中心性血管瘤的全景片表現(xiàn)

雖然增強(qiáng)CT 可為頜骨中心性血管瘤的診斷提供相對全面的信息，但在很多情況下，全景片是口腔醫(yī)生可能采取的一種便捷的初步檢查手段，且可以直觀反映病變與牙齒的關(guān)系。 因此頜骨中心性血管瘤全景片的特征對口腔醫(yī)生而言尤其重要，對于排除可疑病變、規(guī)避醫(yī)源性創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)具有重要的作用。

下頜骨中心性血管瘤在全景片中具有明確的表現(xiàn)。 最常見的表現(xiàn)形式為下頜骨環(huán)繞第一磨牙根尖區(qū)的透射區(qū)，有時(shí)伴有牙根吸收。 除此以外，全景片中可觀察到下頜骨中心性血管瘤患側(cè)下頜神經(jīng)管較對側(cè)增粗，這是下頜骨中心性血管瘤具有診斷指導(dǎo)價(jià)值的全景片表現(xiàn)。 在伴有增生的病變中，骨質(zhì)的膨隆和增生、骨小梁結(jié)構(gòu)的紊亂亦可在全景片中有所反映。 而上頜骨中心性血管瘤在全景片中，則由于周圍骨結(jié)構(gòu)的重疊，難以觀察到明確的病變范圍，往往僅表現(xiàn)為上頜竇底欠清晰及局部骨小梁模糊。 因此上頜骨中心性血管瘤的全景片表現(xiàn)更為隱匿，臨床醫(yī)生需充分警惕可疑的病變，必要時(shí)應(yīng)拍攝增強(qiáng)CT 或轉(zhuǎn)診至專業(yè)的血管畸形診治中心予以排除和鑒別。

2.3 頜骨中心性血管瘤的DSA 表現(xiàn)

DSA 是一種有創(chuàng)性的動(dòng)態(tài)血管成像技術(shù)，其基本原理是將注入造影劑前后拍攝的兩幀X 線圖像經(jīng)數(shù)字化輸入計(jì)算機(jī)，并通過減影、增強(qiáng)和再成像過程， 把影響血管造影結(jié)果的骨與軟組織影像消除，來獲得清晰的純血管影像，是電子計(jì)算機(jī)與常規(guī)X 線血管造影相結(jié)合的一種檢查方法[7]。 即DSA檢查是將造影劑注入需檢查的血管中，從而反映血管的形態(tài)及血流狀態(tài)，并通過系統(tǒng)處理和計(jì)算使血管顯影更加清晰， 從而便于醫(yī)生診斷或手術(shù)的術(shù)式。由于DSA 能夠清晰準(zhǔn)確地反映血管形態(tài)學(xué)特征及血流動(dòng)力學(xué)特征，因此被廣泛應(yīng)用于血管畸形的診斷與治療中[8]。 甚至在部分學(xué)者的觀點(diǎn)中，DSA 被認(rèn)為可以作為動(dòng)靜脈畸形診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。 由此可見，頜骨中心性血管瘤的DSA 表現(xiàn)是指導(dǎo)診斷并評估病變最為重要的環(huán)節(jié)。

頜骨中心性血管瘤作為一種頜骨骨內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，其DSA 表現(xiàn)符合動(dòng)靜脈畸形特征，包括：具有動(dòng)靜脈瘺口的畸形血管團(tuán)塊、擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}及靜脈期提前顯示的回流靜脈。 根據(jù)由Yakes 提出的動(dòng)靜脈畸形分類標(biāo)準(zhǔn)，頜骨中心性血管瘤的DSA 特征可能包括以下幾種類型[10-11]。 Ⅰ型：指單一的動(dòng)脈與單一的靜脈直接溝通，即動(dòng)靜脈瘺。 Ⅱ型：具有多條供血?jiǎng)用}，其特征為“巢”樣多管狀血管團(tuán)塊。 其中，Ⅱa 型指多條動(dòng)脈或小動(dòng)脈與“巢”直接相連而后引流入靜脈， Ⅱb 型與Ⅱa 型區(qū)別在于Ⅱb 型病變中“巢”引流入單一的瘤樣擴(kuò)張的引流靜脈，且“巢”出現(xiàn)在靜脈瘤之前。 Ⅲ型：具有多條供血?jiǎng)用}或小動(dòng)脈，引流入擴(kuò)張的靜脈瘤中，該類型的特征是“巢”位于靜脈瘤的管壁上。 其中Ⅲa 型的靜脈瘤具有單一的流出靜脈， 而Ⅲb 型的靜脈瘤具有多條流出靜脈。 Ⅵ型：指多條動(dòng)脈或小動(dòng)脈形成難以計(jì)數(shù)的微小動(dòng)靜脈瘺，與正常毛細(xì)血管混合，彌散分布在受累的組織中。

DSA 可以相對全面地反映頜骨中心性血管瘤的血管構(gòu)筑及血流動(dòng)力情況，因此成為血管畸形診治中心專科醫(yī)生最為信賴的評估手段。 了解畸形血管的分型、流速、流量等特征，對治療方案的選擇和實(shí)施具有一定的指導(dǎo)意義。 頜骨中心性血管瘤的典型表現(xiàn)如圖2~5 所示。

圖2 右下頜骨中心性動(dòng)靜脈畸形[6]Figure 2 Central arteriovenous malformation of the right mandible[6]

3 頜骨中心性血管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)

圖3 左下頜骨中心性動(dòng)靜脈畸形[6]Figure 3 Central arteriovenous malformation of the left mandible[6]

圖4 左下頜骨中心性動(dòng)靜脈畸形波及鄰近軟組織[6]Figure 4 Central arteriovenous malformation of the left mandible involved adjacent soft tissue[6]

圖5 右上頜骨動(dòng)脈畸形[6]Figure 5 Malformation of right maxillary artery[6]

由于DSA 作為一種有創(chuàng)性操作，一般不作為口腔科常規(guī)檢查手段，且在某些腫瘤類病變中也可能存在動(dòng)靜脈分流情況[9,12]，因此單純使用DSA 作為頜骨中心性血管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)略有欠缺。 根據(jù)本中心對頜骨中心性血管瘤的診治經(jīng)驗(yàn)， 我們認(rèn)為，頜骨中心性血管瘤的診斷依據(jù)包括如下3 個(gè)方面：①血管造影中顯示具有動(dòng)靜脈瘺的畸形血管團(tuán)塊、擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}及動(dòng)脈期提前顯示的回流靜脈；②增強(qiáng)CT 顯示骨髓腔中強(qiáng)化的血管團(tuán)； ③可能具有的臨床癥狀包括出血及其他口外臨床癥狀（局部皮膚搏動(dòng)、皮膚溫度升高、頭頸部表淺靜脈擴(kuò)張）和口內(nèi)臨床癥狀（齦溝內(nèi)搏動(dòng)性腫物、牙齒呈搏動(dòng)性浮動(dòng)或松動(dòng)、急性或慢性牙齒出血等）。 在臨床工作中接診遇到青年及青少年患者伴有出血癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕頜骨中心性血管瘤的可能性，予以積極的輔助檢查以明確或排除病變，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診至血管畸形?？圃\治中心進(jìn)行診療。

4 頜骨中心性血管瘤的治療

頜骨中心性血管瘤的治療理念經(jīng)歷了頜骨切除、局部填塞、動(dòng)脈結(jié)扎等多個(gè)階段，現(xiàn)階段已經(jīng)基本形成了以介入栓塞治療為主，其他治療手段為輔的治療理念。 介入栓塞治療是指通過血管內(nèi)放置器材或藥物（固態(tài)或液態(tài)）以形成計(jì)劃內(nèi)的血管阻塞，栓塞性的血管阻斷可以在從大動(dòng)脈或靜脈到毛細(xì)血管床的任意層面進(jìn)行，其阻斷性質(zhì)可能為暫時(shí)性或永久性[13]。在動(dòng)靜脈畸形的治療中，應(yīng)用介入栓塞治療的目的在于通過對病灶及引流靜脈進(jìn)行物理或化學(xué)阻斷，從而阻斷該病的進(jìn)程，以達(dá)到減輕癥狀、控制和治療疾病的目的。 現(xiàn)階段，介入栓塞治療方案中使用的栓塞劑包括Onyx 膠（Micro Therapeutics 公 司， 美 國）， 氰 基 丙 烯 酸 異 丁 酯（n-butylcyanoacrylate, NBCA），無水乙醇，彈簧圈等，但由于不同栓塞劑具有不同的理化特性和栓塞機(jī)制，目前對于栓塞劑的選擇、栓塞材料的使用方式、栓塞的位置等方面，存在一定的爭議[14]。

既往的研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，在頜骨中心性血管瘤中使用無水乙醇結(jié)合彈簧圈介入栓塞療法，可以起到降低血流速度并控制甚至治愈病變的效果[15-18]，因此無水乙醇結(jié)合彈簧圈介入栓塞療法可以作為頜骨中心性血管瘤推薦的一線治療方案（圖6）。 該方案強(qiáng)調(diào)通過介入治療的手段，使用彈簧圈減緩血流速度，并利用無水乙醇的化學(xué)破壞作用，對局部畸形血管團(tuán)及回流靜脈進(jìn)行有針對性的栓塞和破壞，這是一種安全有效的頜骨中心性血管瘤的治療方式。 在頜骨中心性血管瘤的治療中，決定治療效果的是規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的操作方式，而非栓塞劑的種類。我們認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作和耐心細(xì)致的觀察有助于提升治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 這一標(biāo)準(zhǔn)操作流程要求注射無水乙醇的位置需精確位于病灶內(nèi)，而非供血?jiǎng)用}或鄰近組織。 這種注射位置的精準(zhǔn)把控可以預(yù)防壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

圖6 下頜骨動(dòng)靜脈畸形的栓塞后改變[6]Figure 6 Image changes after embolization of mandibular arteriovenous malformations[6]

在介入栓塞達(dá)到滿意效果后，以恢復(fù)面部外形為目的的增生組織的局部切除手術(shù)、暴露彈簧圈的清創(chuàng)手術(shù)、對殘余皮膚紅斑的激光治療等，可作為輔助治療方案， 最大限度地恢復(fù)顏面部的美觀，減輕疾病對頜骨中心性血管瘤患者正常工作、生活的影響，并提升患者生活質(zhì)量。

5 總結(jié)與展望

頜骨中心性血管瘤是口腔領(lǐng)域一類罕見、兇險(xiǎn)的先天性高流速血管畸形，具有一定的出血傾向，患者隨時(shí)可能發(fā)生難以控制的、 危及生命的動(dòng)脈性大出血。 頜骨中心性血管瘤具有獨(dú)特的臨床及影像學(xué)特征，對其特征的正確認(rèn)識與掌握是正確診斷或排除此類病變，并規(guī)避可能風(fēng)險(xiǎn)的不二法門。 通過就診專業(yè)的診療中心實(shí)施正確的介入栓塞技術(shù)，可以獲得相對滿意的治療效果， 在保存顏面部功能與美觀的基礎(chǔ)上，達(dá)到控制甚至治愈病變的目標(biāo)。 在未來的臨床與科研工作中，對頜骨中心性血管瘤的病因機(jī)制進(jìn)行深入探索， 將有助于從分子角度加深對該疾病的認(rèn)識，并為探索可能的靶向藥物治療方案提供方向。