線上診療一件事

陳方燦　柏強

疫情之中 線上診療

2月時，我跟隨中國跳臺滑雪隊在歐洲比賽，有一天突然收到國內(nèi)一位家長的微信。他說，正值新冠肺炎疫情嚴重時期，大家很少出門，他平日里忙忙碌碌，現(xiàn)在得以與兒子天天呆在一起。他發(fā)現(xiàn)兒子身上有一個奇怪的現(xiàn)象：坐著和躺著時，兩條腿長短不一。躺著時左腿短，右腿長，坐著時則反過來。他焦慮地問我這種體態(tài)怎么校正。

遠隔萬里，我一時無法判定，于是決定來個線上診療。上世紀90年代，我在美國就接受過這方面的教育和訓(xùn)練，平時在對世界各地患者的診療中也成功使用過，更何況現(xiàn)在通信設(shè)備如此發(fā)達。

我請家長按照我的要求，用手機給孩子拍照，從床上躺著到椅子上坐著，從站立時的正面背面到左面右面，從體前屈、蹲下來，到左右旋轉(zhuǎn)，還讓孩子在房間里來回走動一番。圖像傳來后，我發(fā)現(xiàn)這個20歲出頭的小伙子身體比較健壯，像是進行過鍛煉的人，可體態(tài)明顯不對稱，從腰椎、骨盆到髖部、膝部、踝部的力線多方向偏離，左右腿出現(xiàn)代償，偏離中心，而且呈不同程度的“羅圈”形，難怪家長有孩子身體異常的感覺。

鑒于疫情之中，孩子不便去醫(yī)院，我建議他在家借助床上一些小設(shè)備，做兩周的功能性訓(xùn)練，調(diào)整偏離的關(guān)節(jié)位置和身體力線，把縮短的腰骶和緊張的筋膜拉開，為代償無力的肌肉加強力量。為此，我在線上示范動作，孩子在線下模仿。動作合格后，我問其感覺，答曰有所改善。

效果不佳 患者著急

兩周過后，我回國在家隔離，家長又急切地聯(lián)系上我，開口便問那些練習(xí)拉伸哪些肌肉。我馬上意識到療效不理想，果真家長說“練習(xí)時感覺不錯，可第二天又回去了，維持不住”。

我感覺孩子的問題并不簡單，不光是家長主訴的體態(tài)問題。于是，我做了二次線上診療，讓家長再次給孩子背面拍照。與上次穿短褲拍照不同，這次我要求從腰部到大腿間不能遮擋，要清晰顯示各部位形狀、高低和膚色。

家長很快發(fā)來視頻。我發(fā)現(xiàn)孩子一邊的骶髂關(guān)節(jié)位置高低不平，且突顯出來，兩邊臀肌大小和顏色不一，從屁股到大腿之間的臀線也不一樣。我想其功能肯定受到影響，一問家長，果真孩子總感到一邊屁股用不上力，同側(cè)髖關(guān)節(jié)前面不適。我問家長“孩子有受傷史嗎”，家長說不清楚。我斷定孩子骶髂關(guān)節(jié)有問題，家長馬上想到說“醫(yī)生也說他有骶髂關(guān)節(jié)炎，可做過牽引、理療、打針等各種治療，也不能維持”。問他何時出現(xiàn)這種情況，家長說：“十年前了，我們總覺得隨著孩子長大，慢慢會好的?！蔽乙罂匆酝钠?，家長答應(yīng)去找……

幾天之后，我們第三次線上溝通。孩子以前的片子證實了我的一些判斷，這是一種長期形成的體態(tài)和關(guān)節(jié)變形，包括關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱、肌肉和神經(jīng)等諸多問題，需要進一步診查和系統(tǒng)治療康復(fù)，而線上診療中家長所能提供的信息和現(xiàn)在的線下治療難以完成這一切，還是來我們工作室臨床診療為好。家長聞聽急不可耐，提出馬上動身。我再三勸他，還是等疫情過后吧！

合理期望 恰當(dāng)運用

線上診療或遠程診療早已不是新事物。隨著科技進步，生活水平提高，這種方式運用得越來越多。由于不受空間和地域的影響，它給人們帶來的便捷和效率毋庸置疑。像這位家長，可以借助這種渠道方便地聯(lián)系到在國外和北京的專家。尤其是在新冠肺炎疫情嚴重的特殊時期，線上診療可以足不出戶解決不少問題。此外，與人滿為患、醫(yī)患交流短暫的臨床門診不同，線上診療時，醫(yī)生通常是在安靜狀態(tài)下，時間也較充裕。這種保障非常重要，有利于確診。在國外，醫(yī)生第一次診斷時間至少要在半小時，而我們工作室一般在一小時以上。

不過，線上診療畢竟與通常的臨床診療有很多不同，從可觸可感的三維空間變成只能聽聲視圖的二維空間，醫(yī)患之間的溝通受到設(shè)備、光線、角度、傳輸條件等多方面的影響，信息會出現(xiàn)失真或不全。中國醫(yī)學(xué)診斷的基本方法是望、聞、問、切，線上診療在望和問上可以做到，但在聞和切上就勉為其難了。因此，對線上診療應(yīng)有正確的認知，合理的期望，恰當(dāng)?shù)倪\用。

線上線下 相互配合

要使線上診療達到理想效果，對醫(yī)患雙方的要求更高更全面。

對于醫(yī)生來說，一方面要強化“望”和“問”的能力，觀察要更加細致，問診要更加全面和深入，特別是病史，還要講求與患者溝通的能力，指令要清楚易懂，另一方面要熟練運用相關(guān)電腦軟件、傳輸設(shè)備和手段。

對于患者來說，要了解線上診療的特點，理解、相信和配合醫(yī)生。

首先，在線上診療前，傷病的相關(guān)材料要盡可能準(zhǔn)備充足，如病史病歷、化驗單、醫(yī)學(xué)影像等，特別要理清癥狀的由來、變化等重要信息。線上問診時，患者要盡量如實詳細，有條有理地向醫(yī)生說明這一切。

以上述個案為例，第一次線上診療，醫(yī)患交流比較簡單，家長主訴只是孩子有體態(tài)問題，沒有提供相關(guān)病史和治療信息，因而診療效果不理想。其中還隱含著另一個問題，家長平時對孩子的關(guān)注不夠細致，不夠在意，一些事情記不清。直到因疫情在家，與孩子天天相處時才警覺起來。

第二，由于種種因素，線上診療往往不能一次確診，一次見療效。行話說，診斷是治療，治療也是診斷。醫(yī)生常常要根據(jù)前次的診療反饋，變換其他檢查手段，進一步查清病因，隨后調(diào)整治療方案。此時，患者不要著急，認為發(fā)生誤診，甚至否定這種診療方式，要保持足夠的耐心和信任。

第三，線上診療中，醫(yī)生的干預(yù)方式更多是遠程提出要求，進行指導(dǎo)，患者沒有醫(yī)院的完備條件和手段，主要靠線下自我治療，調(diào)整康復(fù)。這對患者的認真自覺程度是個考驗，要按照要求，保質(zhì)保量地完成治療計劃，同時要細心觀察治療過程中的任何反應(yīng)。建議在鏡子前完成運動處方，最好用文字和影像記錄下反應(yīng)，包括疼痛打分、體態(tài)變化等，適時與醫(yī)生溝通。另一方面，患者應(yīng)當(dāng)理解，這種方式的療效有可能不盡如人意。

最后，我強調(diào)一點：醫(yī)生患者雖然不在一個空間，卻是一個診療共同體，只有相互信任和配合，才能使線上診療達到最佳效果。

居家目測長短腿

方法一：臥姿目測長短腿

體位：仰身平躺床上，身體在舒適的正中位置。兩腿自然伸直，雙臂自然放到身旁，兩腳靠近床邊。（見圖1）

測法：站在床邊，面對雙腳，兩手抓住雙腳踝放到一起并攏。用大拇指扣在腳內(nèi)側(cè)，由下往上頂?shù)侥_踝內(nèi)側(cè)突出的大骨頭（內(nèi)上髁）的下緣。身體稍微俯下，從上往下看，對比兩個骨頭下緣的高低，判斷長短腿。（見圖2）

方法二.坐姿目測長短腿

體位：坐在床上，身體自然舒適地放置正中。兩腿自然伸直放在床面上，雙臂自然放到身旁，兩腳靠近床邊。（見圖3）

測法：站在床邊，面對雙腳，兩手抓住雙腳踝放到一起并攏。用大拇指扣在腳內(nèi)側(cè)，由下往上頂?shù)侥_踝內(nèi)側(cè)突出的大骨頭（內(nèi)上髁）的下緣。身體稍微俯下，從上往下看，對比兩個骨頭下緣的高低，來判斷長短腿。（見圖2）

說明：坐姿和臥姿目測法，可以大致排除和區(qū)別主要問題來自腰部還是骨盆。

1.若方法一測有長短腿，問題可能在腰部，也可能在骨盆，還可能二者都有。

2.若方法二測有長短腿，主要是由于骨盆有不對稱旋轉(zhuǎn)。

3.若方法一和二都測有長短腿，說明骨盆和腰部皆有問題。

4.若方法一測有長短腿，方法二沒測出，說明主要問題在腰部。

5.若方法一沒測出長短腿，方法二測出有，說明主要問題在骨盆。

造成長短腿的原因很多，有結(jié)構(gòu)性和功能性的因素。有了長短腿不一定有問題，關(guān)鍵看有無癥狀，如疼痛，生活和運動時動作變形、代償，有功能障礙等。若有以上癥狀，要找專業(yè)醫(yī)生和康復(fù)師進一步檢查和臨床確認。

責(zé)編 王敬澤