新生兒重癥監(jiān)護病房中重癥肺炎多種菌感染相關(guān)因素分析

謝朝云 蒙桂鸞 熊 蕓 楊忠玲 龍瑞銀 陳應(yīng)強

貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院1.感染管理科，2.檢測科，3.新生兒科，4.感染科（貴州都勻 558000）

新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）用于新生兒危重癥患兒的集中治療，新生兒重癥肺炎是NICU收治的重癥疾病之一[1]，新生兒重病肺炎病情重病死率較高，死亡例數(shù)約占新生兒死亡總例數(shù)的25%[2]。究其原因除與新生兒免疫力較差外，其感染病原學(xué)復(fù)雜是重要原因之一[3]，可為兩株或以上細菌混合感染，因其治療難度增大，直接影響療效及患兒預(yù)后[4-5]。本研究主要針對新生兒重癥肺炎多種菌感染的相關(guān)因素進行分析，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2014年1月至2019年5月NICU收治新生兒重癥肺炎住院患兒1 057例為研究對象。入選標準：①出生后28天內(nèi)入院；②符合新生兒重癥肺炎診斷標準[6]。排除標準：①伴有先天性疾病患兒；②未送微生物學(xué)檢查患兒。

新生兒重癥肺炎診斷標準[6]：①日齡在28天內(nèi)；②有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，呼吸頻率≥70 次/min，呼吸呻吟，拒食，鼻煽，發(fā)紺，胸壁吸氣性凹陷，間歇性呼吸暫停，肺部聞及濕啰音和/或有實變體征；③胸部影像檢查顯示間質(zhì)性改變或斑片狀、片狀浸潤性陰影，或伴胸腔積液；④排除肺血管栓塞、肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺膿腫及肺出血等疾病。

研究對象按照臨床標本細菌培養(yǎng)是否檢出多種細菌，分為多種細菌感染和非多種細菌感染兩組。分組標準：多種細菌感染組為患兒深部痰標本中分離出2 株或2 株以上病原菌，且 3 次細菌培養(yǎng)為同樣的菌株[7]；非多種菌感染組為3 次細菌培養(yǎng)分離出1 株或未分離出病原菌。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄入選新生兒的臨床資料，包括性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、發(fā)病日齡、羊水污染、喂養(yǎng)方式、宮內(nèi)窘迫、生產(chǎn)方式、胎數(shù)、感染類型、住院時間、機械通氣、Apagar評分、入院時總膽紅素、伴隨疾病、胎膜早破、抗菌藥物使用天數(shù)、更換抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)合使用抗菌藥物種數(shù)、是否檢出多種細菌感染等內(nèi)容。

1.2.2 細菌培養(yǎng) 無菌操作方法采集合格痰送檢，病原菌分離培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第三版）》進行操作，菌種鑒定應(yīng)用VITEK-2型全自動微生物鑒定儀及配套試劑盒（法國生物梅里埃公司生產(chǎn)）。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922 與銅綠假單胞菌ATCC 27853，均來自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用非條件logistic 回歸模型分析新生兒重癥肺炎患兒發(fā)生肺部多種細菌感染的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2014 年1 月至2019 年5 月NICU 共收治4 401 例患兒，符合新生兒重癥肺炎診斷1 059例患兒，剔除2例（1例未送細菌培養(yǎng)，1例伴先天性室間隔缺損），入選1 057例患兒。

1 057 例重癥肺炎新生兒中共分離出病原菌962株，其中同時分離出3株病原菌3例，分離出2株病原菌57 例，分離出1 株病原菌839 例，未分離出病原菌158 例。多種細菌感染患兒60 例，多種細菌感染率為5.68%，在60例多種細菌感染患兒中共分離出123株病原菌；非多種菌感染997例，占94.32%，分離出839株病原菌（表1）。

多種菌與非多種菌感染組菌種分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=36.30，P=0.002），多種菌感染組患兒肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌與金黃色葡萄球菌的比例較高。

2.2 多種菌與非多種菌感染組各因素比較

多種菌感染組的早產(chǎn)（出生胎齡＜37周）、低出生體質(zhì)量（＜2 500 g）、發(fā)病日齡＜7天、羊水污染（Ⅱ、Ⅲ度）、醫(yī)院感染、住院時間≥14 天、機械通氣、Apagar評分＜7分、胎膜早破、抗菌藥物使用天數(shù)≥10天、更換抗菌藥物種數(shù)≥3 種、聯(lián)合使用抗菌藥物種類≥3種的發(fā)生率均高于非多種菌感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 非條件logistic回歸模型分析結(jié)果

非條件logistic回歸模型分析顯示，更換抗菌藥物種類≥3種、Apagar評分＜7分、醫(yī)院感染、機械通氣、羊水污染（Ⅱ、Ⅲ度）是NICU住院新生兒重癥肺炎患兒多種菌感染的獨立危險因素。見表3。

表1 多種菌與非多種菌感染組菌種分布比較 [n(%)]

表2 NICU新生兒重癥肺炎多種菌與非多種菌感染患兒比較 [n(%)]

3 討論

新生兒重癥肺炎具有起病急、病情發(fā)展快、感染細菌復(fù)雜等特點，常表現(xiàn)為多種細菌混合感染。本研究1 057例患兒中，多種細菌感染60例，多種菌感染率為5.68%，提示NICU收治新生兒重癥肺炎多種菌感染發(fā)生率較高。本研究對多種菌與非多種菌感染患兒的感染病原菌構(gòu)成比進行比較顯示，多種菌感染組患兒肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌與金黃色葡萄球菌等致病性與耐藥性較強的細菌比例較高，臨床應(yīng)予以注意。

本研究非條件logistic回歸分析顯示，更換抗菌藥物種類（≥3種）、Apagar評分(＜7分)、感染類型（醫(yī)院感染）、機械通氣、羊水污染（Ⅱ、Ⅲ度）是NICU 住院重癥肺炎新生兒多種菌感染獨立危險因素。醫(yī)院感染近年來呈上升趨勢，醫(yī)院感染的病原菌往往較為復(fù)雜[8]。本研究中醫(yī)院感染與社區(qū)感染的新生兒重癥肺炎相比，不僅前者感染的病原菌耐藥性高，而且常表現(xiàn)為多種菌混合感染，因此治療難度較大，不僅延長治療時間，且預(yù)后也較差[9]。住院時間長可增加醫(yī)院感染機會，而醫(yī)院中特別是NICU 環(huán)境中有較多細菌定植，因此患兒多種菌感染的機會較多[10]。本研究與相關(guān)研究結(jié)果相似[11-12]。機械通氣是一種侵入性診療措施，在進行氣管插管過程中可對黏膜有很大損傷，破壞機體防御屏障，為病原菌的滋生營造了有利條件，容易合并感染，形成呼吸機相關(guān)性肺炎。由于機械通氣，外界的病原菌可通過呼吸機管道等途徑侵入肺部，致多種菌感染的概率較高，本研究結(jié)果顯示與相關(guān)研究結(jié)果相近[13]。國內(nèi)研究顯示，羊水污染是新生兒感染的常見誘因[1-14]。因羊水可緩沖外界壓力，維持宮腔內(nèi)環(huán)境恒定。發(fā)生羊水污染后，患兒處于污染的宮腔內(nèi)環(huán)境中，易發(fā)生新生兒肺炎[15]。羊水污染越嚴重感染越嚴重，感染的病原菌可能會增多，因此Ⅱ、Ⅲ度羊水污染更易形成混合性多種菌感染。聯(lián)合使用抗菌藥物是把雙刃劍，合理聯(lián)合可提高治療效果，但是不合理聯(lián)合使用會增加多種菌感染。本研究顯示抗菌藥物使用與多種菌感染關(guān)系密切，可能與長時間的大量聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，可殺滅人體敏感級正常菌群，而耐藥菌得以過度繁殖造成多種菌感染有關(guān)[16-17]。特別是反復(fù)更換抗菌藥物可產(chǎn)生菌群失調(diào)。本研究Apgar評分高的患兒多種菌感染率較Apgar評分低患兒高，Apgar 評分是新生兒窒息嚴重程度的指標，Apgar評分越低窒息越嚴重，預(yù)后越差，更易發(fā)生新生兒肺炎，感染的病原菌種類可能會增多，形成多種菌感染。

表3 Logistic回歸分析NICU住院新生兒重癥肺炎多種菌感染危險因素

總之，NICU 新生兒重癥肺炎患兒多種菌感染與多因素相關(guān)。首先加強醫(yī)院感染監(jiān)測與管理，減少醫(yī)院感染發(fā)生；其次提高新生兒重癥肺炎標本送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果結(jié)合新生兒的生理特點合理選用抗菌藥物；再次做好評估合理采用機械通氣治療；最后特別注意重度羊水污染與窒息缺氧等新生兒重癥肺炎患兒的治療，應(yīng)用提高其免疫力等為主的綜合措施，減少NICU新生兒重癥肺炎多種菌感染。