改良Blumgart 胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

劉國華，譚小宇，戴東，鐘國輝，梁曉路，楊均興，李開鋒

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，廣東 湛江 524000）

壺腹周圍癌在國內(nèi)外的發(fā)病率顯現(xiàn)出上升趨勢，據(jù)相關(guān)報道指出，壺腹周圍癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8～9位，但病死率卻高居腫瘤的第4位，嚴(yán)重影響人民的健康水平。而實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）這一經(jīng)典的外科手術(shù)方法是其唯一有效的治療措施[1-3]。近年來，盡管隨著外科技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)設(shè)備及圍手術(shù)期管理方案的不斷改進(jìn)，PD術(shù)后病死率已降到5%以下，但PD術(shù)后居高不下的并發(fā)癥發(fā)生率極大地影響著患者術(shù)后安全與預(yù)后。其中，發(fā)生率可高達(dá)40%的術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）最為棘手[4-6]。目前，國內(nèi)外多項(xiàng)研究均認(rèn)為，胰腸吻合技術(shù)的提高以及胰腸吻合的方式是術(shù)后胰瘺的重要影響因素之一，但哪種胰腸吻合方法或方式更有優(yōu)勢仍然缺乏統(tǒng)一意見。本文通過回顧性研究方法分析近5年來我院膽胰亞?？浦行牡腜D病例資料，對比分析傳統(tǒng)空腸套入式胰腸吻合組與改良Blumgart胰腸吻合組的術(shù)前臨床資料，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，旨在評價改良Blumgart胰腸吻合方法在PD術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇2014年8月—2019年8月我院肝膽外科實(shí)施PD的患者病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡18～80歲患者；⑵ 入院經(jīng)影像學(xué)（上腹部MRI、MRCP/CT/CTA）和十二指腸超聲內(nèi)鏡診斷為十二指腸、壺腹部、壺腹周圍、胰頭部占位性病變；⑶ 通過MDT討論判斷腫瘤可切除或臨界可切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 病例資料不完整；⑵ 經(jīng)胸部CT或PET-CT證實(shí)合并肝肺等其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶ 合并心肝腎功能不全評估不能耐受手術(shù)；⑷ 已確診為其他腹腔原發(fā)惡性腫瘤。

1.2 分組及手術(shù)方法

所有患者經(jīng)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備無手術(shù)禁忌證均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（主刀、一助）在全麻下行開PD術(shù)。本中心膽胰技術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施PD采取的胰腸吻合方式經(jīng)歷了兩個階段，前期（2014年8月—2017年1月）為傳統(tǒng)空腸套入式胰腸吻合（傳統(tǒng)組），后期（2017年2月—2019年8月）為改良Blumgart胰腸吻合（改良組）。

傳統(tǒng)空腸套入式胰腸吻合：⑴ 胰腺斷面予止血后于胰管內(nèi)置入直徑相仿的支架管，用4-0 Prolene線縫合1針使支架管與胰管固定，外留長度約3～5 cm，游離出約1 cm左右的胰腺斷端，備后面空腸套入。⑵ 在距Treitz韌帶約10 cm處離斷空腸，自結(jié)腸后將遠(yuǎn)端空腸斷端向上拉使胰腺斷端和空腸斷端靠攏（圖1A）。⑶ 距空腸及胰腺斷端約1 cm 處行胰腺后壁被膜與空腸后壁漿肌層縫合，用3-0 微喬線間斷縫合3 ～5 針并打結(jié)固定（圖1B）；將胰腺斷端的后緣與空腸后壁全層用3-0微喬線間斷縫合3～5針縫合后打結(jié)固定,然后將外留支架管插入空腸斷端內(nèi)（圖1C）；用3-0微喬線胰腺斷端前緣與空腸前壁全層間斷縫合3～5針（圖1D）。⑷ 用3-0 Prolene 線將胰腺前壁被膜與空腸前壁漿肌層間斷縫合3～5 針，完成套入式胰腸吻合（圖1E）。

圖1 傳統(tǒng)空腸套入式胰腸吻合示意圖 A：胰腺斷端與空腸斷端靠攏；B：胰腺后壁被膜與空腸漿肌層間斷縫合；C：胰腺后壁與空腸后壁全層間斷縫合；D：胰腺前壁與空腸前壁全層間斷縫合；E：胰腺前壁被膜與空腸漿肌層間斷縫合Figure 1 Schematic pictures of the traditional invagination pancreaticojejunostomy A: Drawing the pancreatic stump close to jejunal stump; B: Discontinuous suture of the pancreas posterior wall capsule and the seromuscular layer of the jejunum; C: Fulllayer discontinuous suture of the posterior wall of pancreas and posterior wall of the jejunum; D: Full-layer discontinuous suture of the anterior pancreas wall and the anterior wall of the jejunum; E: Discontinuous suture of the pancreas anterior wall capsule and the seromuscular layer of the jejunum

改良Blumgart胰腸吻合：⑴ 胰腺斷面予止血后3-0 Prolene線交叉貫穿U型縫合胰腺與空腸后緣漿肌層3～5針（圖2A）；⑵ 于胰管內(nèi)置入直徑相仿的支架管，距空腸殘端約5 cm的對系膜緣空腸用電凝鉤戳一小口，外留約3～5 cm的支架管另一端置入從小口處置入空腸腸腔內(nèi)，胰腺、空腸開口黏膜與支架管之間潛在間隙予4-0 Prolene線各作一荷包縫合關(guān)閉并相互靠攏打結(jié)并固定支架管（圖2B）；⑶ 再次3-0 Prolene線交叉U型或8字縫合胰腺前壁與空腸前緣漿肌層3～5針（圖2C），完成改良Blumgart胰腸吻合。

圖2 改良Blumgart 胰腸吻合示意圖 A：間斷交鎖貫穿胰腺的U 型縫合；B：胰管空腸黏膜吻合通過支架置入，兩端予以縫合，荷包收攏；C：胰腺前臂與空腸漿肌層間斷交鎖縫合Figure 2 Schematic pictures of the modified Blumgart pancreaticojejunostomy A: Intermittent interlocking U-shaped suture running through the pancreas; B: The pancreatic duct jejunum anastomosis by insertion of a stent, purse-string suture and closure of the two ends of the stent; C: Discontinuous interlocking U-shaped suture of the anterior pancreas wall with the seromuscular layer of the jejunum

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集所有納入病例的術(shù)前相關(guān)臨床資料、術(shù)中情況（手術(shù)時間、胰腸吻合時間、術(shù)中出血量）、術(shù)后情況（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前臨床資料與術(shù)中相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

兩組患者年齡、性別、術(shù)前相關(guān)主要肝功能生化指標(biāo)及術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胰腸吻合時間、胰腺質(zhì)地情況的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 改良組和傳統(tǒng)組術(shù)前臨床資料與術(shù)中觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of preoperative clinical data and intraoperative variables between the modified group and conventional group

2.2 兩組術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后病理類型構(gòu)成及術(shù)后膽瘺、胃排空延遲的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（均P ＞0.0 5），改良組術(shù)后胰瘺、腹腔感染、腹腔出血并發(fā)癥發(fā)生率均較傳統(tǒng)組明顯降低（均P＜0.05），而且改良組無死亡病例，傳統(tǒng)組死亡4例（表2）。

表2 改良組和傳統(tǒng)組術(shù)后病理類型構(gòu)成與并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of constitutions of the pathological types and incidence rates of postoperative complication between modified group and conventional group [n (%)]

3 討 論

在普通外科眾多手術(shù)當(dāng)中，P D 的技術(shù)難度復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險高，因此實(shí)施PD的術(shù)者常被稱為“刀劍上的舞者”。術(shù)后胰瘺是PD術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[7-9]。術(shù)后胰瘺的危險因素包括：年齡、BMI、腫瘤類型、胰腺質(zhì)地、主胰管直徑、術(shù)中出血量、胰腸吻合技術(shù)與方式[10-13]等等。其中，胰腸吻合技術(shù)是PD手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]。來自一項(xiàng)美國匹茲堡大學(xué)的研究[11]就提示：胰腸吻合技術(shù)的提高可顯著降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。因此，尋找一種能有效減少術(shù)后胰瘺的胰腸吻合方式或技術(shù)方法一直以來是胰腺外科醫(yī)師努力的方向。

自Whipple開創(chuàng)PD手術(shù)方式以來，術(shù)中標(biāo)本切除后的胰腺連續(xù)性重建主要有兩種方式：胰腸吻合、胰胃吻合。這兩種重建方式哪種更有優(yōu)勢？國外的多項(xiàng)隨機(jī)對照研究[15-17]表明，胰腸吻合和胰胃吻合在術(shù)后胰瘺發(fā)生率上并無顯著性差異。盡管如此，來自ISGPS的一項(xiàng)調(diào)查[18]顯示：超過80%的外科醫(yī)生在開放PD或腹腔鏡PD中選擇胰腸吻合。由此看來，目前胰腸吻合仍是胰腺連續(xù)性重建的主流方向，而圍繞著胰腸吻合技術(shù)的各種改進(jìn)方法層出不窮，這就不難明白雖然胰腸套入式吻合與胰管空腸黏膜吻合是胰腸吻合的兩種主要方式[13]、但吻合方法卻多達(dá)50余種這其中的道理了。

胰腸套入式吻合是將胰腺斷端完全套入至空腸腔使胰液導(dǎo)入空腸腔理論上減少了胰液向吻合口外滲漏，但早期胰腸套入式吻合忽視了胰液進(jìn)入空腸后激活胰酶對吻合口的影響導(dǎo)致吻合口瘺甚至出血等嚴(yán)重后果。2007 年彭淑牖等[19]發(fā)表了關(guān)于捆綁式套入吻合的前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)果是捆綁式胰腺套入吻合法在術(shù)后胰瘺（0 vs.7.2%）、并發(fā)癥發(fā)生率（24.5% vs.36.9%）上明顯低于傳統(tǒng)套入式方法。研究指出該方法利用去活的空腸黏膜對套入的胰腺進(jìn)行覆蓋，同時在空腸外面對胰腺進(jìn)行捆綁結(jié)扎，從而減少了胰腺斷面出血以及胰液的滲漏。陳孝平等[20]近年來提出的陳氏U型套入縫合法通過對空腸和胰腺的雙U型貫穿縫合完成套入，此方法則利用空腸漿膜面對胰腺斷面進(jìn)行覆蓋同時貫穿胰腺的縫合可有效減少出血的發(fā)生，同樣也取得了不錯的效果，B級胰瘺的發(fā)生率僅為0.8%，C級胰瘺為0。本研究前期對照組采用的就是較為傳統(tǒng)的胰腸套入式吻合方法，所取得的效果并不理想，在55例的患者中就有10例發(fā)生了B/C級胰瘺，胰瘺的發(fā)生率高達(dá)18.8%，同時發(fā)生腹腔出血8例，死亡4例、死亡原因均為胰瘺導(dǎo)致的腹腔出血引起。分析其原因，本團(tuán)隊(duì)實(shí)施的傳統(tǒng)胰腸套入式吻合方法雖然在胰腺斷面套入空腸前已通過一支架管置入主胰管將胰液導(dǎo)入空腸并盡可能使它遠(yuǎn)離胰腸吻合口，但由于套入前并未對胰腺斷面進(jìn)行預(yù)處理其實(shí)還是忽視了胰腺斷面副胰管的存在，另外套入式吻合本身就難以避免的將胰腺斷面裸露在空腸腔內(nèi)，這就為胰酶的激活等一系列反應(yīng)創(chuàng)造了條件，胰瘺和吻合口出血乃至腹腔出血發(fā)生的概率便更高了。因此后期本團(tuán)隊(duì)設(shè)計了改良Blumgart胰腸吻合技術(shù)。

胰管空腸黏膜吻合方式則是將主胰管與空腸作黏膜對黏膜的縫合理論上除了將胰液導(dǎo)入空腸腔內(nèi)以外，還將胰液與胰腺斷面與空腸黏膜完全隔離，從而減少了胰液對吻合口的影響。但由于早期胰管空腸黏膜吻合仍然忽視了胰腺斷面副胰管的存在，斷面的胰液滲漏淤積在胰腺空腸漿膜之間的間隙從而形成死腔，故效果并不理想。2010年美國 Blumgart教授報道了關(guān)于Blumgart胰腸吻合技術(shù)研究并指出該吻合方法是通過貫穿胰腺全層與空腸漿肌層的間斷褥式縫合，可有效降低縫線對胰腺組織的剪切力，同時能保證空腸漿膜面對胰腺斷面的有效覆蓋，避免死腔形成[21]，因而可明顯降低術(shù)后胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而傳統(tǒng)的 Blumgart 手術(shù)操作步驟相對復(fù)雜，一開始并未被廣泛應(yīng)用。Oda等[22]采用“一步法”簡化并改良了Blumgart技術(shù)。此后各種改良Blumgart方法的應(yīng)用日益廣泛，多項(xiàng)研究[21,23-25]指出Blumgart吻合或者改良的Blumgart 吻合可有效降低術(shù)后胰瘺，后者還同時具備簡便、牢靠等特點(diǎn)。如：賈會文等[26]研究中Blumgart組與非Blumgart組對比術(shù)后胰瘺的發(fā)病率（10.0% vs.20.0%），觀察組患者胰瘺發(fā)病率顯著低于對照組；潘超等[27]研究在Blumgart組55例患者中只有3例發(fā)生術(shù)后胰瘺，發(fā)生率僅為5.5%；王曉慶等[28]總結(jié)了改良Blumgart在開腹與機(jī)器人P D 中的經(jīng)驗(yàn)，也取得較好的效果，其改良方法是將胰管支撐管與主胰管充分固定后通過空腸黏膜戳孔處置入空腸內(nèi)（不再進(jìn)行胰管空腸黏膜吻合）從而簡化了手術(shù)步驟，但仍采用貫穿胰腺全層與空腸漿肌層的間斷褥式縫合。以往無論是Blumgart或是改良Blumgart胰腸吻合多采用貫穿胰腺全層與空腸漿肌層間斷褥式縫合，本技術(shù)團(tuán)隊(duì)設(shè)計Blumgart吻合的改良方案是：胰管支撐管與主胰管用荷包縫合的方法充分固定后通過空腸黏膜戳孔處置入空腸腔后再作一荷包縫合關(guān)閉戳孔與支撐管間隙，理論上主胰管的胰液滲漏會更低；而貫穿胰腺全層與空腸漿肌層的間斷交鎖縫合能有效防止副胰管胰液滲漏，同時胰腺前壁與空腸漿肌層的間斷交鎖U型縫合能使空腸漿膜面對胰腺斷面的有效覆蓋更加嚴(yán)密，避免死腔形成。從本研究改良組的結(jié)果來看，53例患者中僅有3例發(fā)生B/C級胰瘺，發(fā)生率為5.7%，這與上述多個技術(shù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)效果相類似，與本團(tuán)隊(duì)前期對照組顯得更有優(yōu)勢。

然而，最近的國內(nèi)外的2篇與之相關(guān)的Meta分析[29-30]的結(jié)果提示：胰腸套入式吻合與胰管空腸黏膜吻合在PD術(shù)后術(shù)后胰瘺發(fā)生率上并無顯著性差異。由此看來，上述兩種胰腸吻合方式到底孰優(yōu)孰劣目前仍有爭議。故而有學(xué)者[31]提出PD術(shù)中胰腸吻合方式的選擇應(yīng)注重個體化策略，即除考慮患者個體化情況外，手術(shù)團(tuán)隊(duì)自身技術(shù)經(jīng)驗(yàn)也尤為重要，這也是本臨床研究的設(shè)計初衷。從本回顧性對比研究結(jié)果來看，改良Blumgart胰腸吻合組與傳統(tǒng)空腸套入式胰腸吻合組相比擁有更低的胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這對本技術(shù)團(tuán)隊(duì)而言，前者顯得更有臨床應(yīng)用價值。當(dāng)然，由于本研究屬于回顧性研究且樣本量偏少，病例選擇亦可能存在偏倚，同時既往關(guān)于改良Blumgart胰腸吻合的國內(nèi)外研究多為單中心，前瞻性研究較少。因此，對該改良Blumgart胰腸吻合技術(shù)的臨床應(yīng)用價值仍需進(jìn)一步通過多中心、前瞻性的臨床研究作進(jìn)一步評價。

綜上所述，盡管尋找一種最好的胰腸吻合方式或技術(shù)方法一直以來是胰腺外科醫(yī)師努力實(shí)現(xiàn)的夢想，但現(xiàn)今圍繞該夢想所展開的相關(guān)性研究除缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)外，不同胰腺中心、不同技術(shù)團(tuán)隊(duì)之間有較大的差異。所以，就目前而言，筆者認(rèn)為胰腸吻合方式及方法的選擇應(yīng)該遵循個體化策略，外科醫(yī)師根據(jù)患者病情、術(shù)中胰腺條件及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)作出個體化的選擇，進(jìn)行合理的PD手術(shù)，這對提高PD手術(shù)的安全性更為重要，期望在不久的將來通過更多研究能挖掘更好的胰腸吻合方法。