經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡切除垂體腺瘤臨床分析

趙亞軍 婁平陽 吳中華 李天曉 王 斌 李永明

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450003

垂體腺瘤是常見的顱內(nèi)良性腫瘤，發(fā)病率高，約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，手術(shù)切除是目前主要的治療方案[1]。經(jīng)鼻蝶顯微鏡下切除垂體腺瘤技術(shù)較為成熟，但術(shù)野狹窄，鼻腔結(jié)構(gòu)破壞等缺點(diǎn)限制其發(fā)展。JANKOWSKI等[2]于1992年首次報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)后，此手術(shù)方式已經(jīng)風(fēng)行于歐美[3-4]，近年來國內(nèi)才開始大力推廣神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。本文總結(jié)河南省人民醫(yī)院2017-01—2018-11治療的垂體腺瘤患者的臨床資料，并分析顯微鏡及不同時(shí)期神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤的療效。

1 資料與方法

1．1臨床資料回顧性分析2017-01—2018-11河南省人民醫(yī)院治療的158例垂體腺瘤患者的臨床資料，將經(jīng)鼻蝶顯微鏡下切除垂體腺瘤納入對(duì)照組，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡下切除術(shù)納入觀察組，其中早期手術(shù)(前3個(gè)月)患者納入早期觀察組，晚期手術(shù)(3個(gè)月以后)納入晚期觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)診斷，術(shù)后病理證實(shí)為垂體瘤患者，首次接受手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大侵襲性垂體腺瘤，位于鞍上者、合并重要臟器功能不全者，多次手術(shù)患者，合并鼻腔疾病患者。對(duì)照組52例，男23例，女29例，年齡(46.9±7.9)歲，腫瘤直徑(2.91±1.21)cm；Hardy分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型19例，Ⅳ型11例。早期觀察組22例，男8例，女14例，年齡(51.2±11.3)歲，腫瘤直徑(3.21±1.13)cm；Hardy分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。晚期觀察組84例，男39例，女45例，年齡(49.2±8.5)歲，腫瘤直徑(3.02±1.41)cm；Hardy分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型38例，Ⅳ型15例。3組患者性別、年齡、腫瘤大小及位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2方式

1．2．1 手術(shù)方式：患者采用全身麻醉，顯微鏡組手術(shù)方式：置入窺鼻器擴(kuò)張鼻中隔，顯微鏡下尋找蝶竇入口，確定蝶竇前壁，剝除蝶竇黏膜，確定鞍底位置，骨鑿鑿開，分塊切除腫瘤組織，腫瘤刮圈盲刮顯微鏡死角區(qū)域腫瘤組織。

神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)方式(圖1所示內(nèi)鏡下垂體大腺瘤切除術(shù)中所見)：均采用“雙人四手”操作，雙鼻孔入路，取仰臥位，頭后仰150°，右偏100°，早期觀察組采用頭架固定，晚期觀察組絕大部分不再應(yīng)用頭架固定，部分鞍底發(fā)育不良者采用術(shù)中導(dǎo)航輔助。早期觀察組均制作鼻中隔黏膜瓣，必要時(shí)切除中鼻甲，晚期觀察組視具體情況決定是否制作鼻中隔黏膜瓣。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下高速磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及骨性鼻中隔后下部，開放蝶竇腹側(cè)壁，磨除鞍底骨質(zhì)，剪開硬膜，切除腫瘤組織，不同角度內(nèi)鏡探查“死角”，術(shù)中注意保護(hù)鞍隔、視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、殘余垂體、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后鞍底重建。

1．2．2 觀察指標(biāo)與隨訪：觀察比較3組基本臨床資料情況、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥(腦脊液瘺、顱內(nèi)感染、尿崩、垂體功能低下、術(shù)后出血)。隨訪6個(gè)月，觀察腫瘤全切率、垂體功能恢復(fù)率等。

2 結(jié)果

與顯微鏡組比較，早期內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間明顯較長，但手術(shù)并發(fā)癥及隨訪結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)熟練，晚期內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較早期內(nèi)鏡組明顯縮短，但仍長于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腦脊液漏、尿崩、垂體功能低下等明顯低于顯微鏡組及早期內(nèi)鏡組手術(shù)，腫瘤全切率高于另兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。晚期內(nèi)鏡手術(shù)顱內(nèi)感染發(fā)生率與顯微鏡組比較無明顯降低，但與早期內(nèi)鏡組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。見表1。

3 討論

除部分泌乳素腺瘤的治療首選藥物外，目前手術(shù)切除垂體腺瘤仍是主要治療方法[5]。經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下切除垂體腺瘤已有50年歷史，作為傳統(tǒng)手術(shù)具有操作簡單、容易學(xué)習(xí)等優(yōu)點(diǎn)，但由于應(yīng)用鼻窺器對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)損傷較大，且顯微鏡下單一管狀視野使得照明受限，不利于觀察解剖標(biāo)志及腫瘤全貌，使得腫瘤殘余率較高[6-7]。近年來神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展[8]，相關(guān)手術(shù)器械快速更新，憑借內(nèi)鏡下視野全面、成角觀察、高強(qiáng)度照明、鼻腔結(jié)構(gòu)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)鼻蝶入路內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除受到多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師追捧，為提高垂體腺瘤全切率提供了更多可能[9]。然而內(nèi)鏡技術(shù)要求“手眼協(xié)調(diào)”，很多醫(yī)師由顯微鏡下轉(zhuǎn)換為內(nèi)鏡操作過程較慢，同時(shí)“雙人四手”技術(shù)應(yīng)用使得助手與主刀醫(yī)師熟練配合要求增高，也使得部分神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)望而卻步[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)并發(fā)癥與顯微鏡手術(shù)相當(dāng)，并未體現(xiàn)內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)，這可能是部分神外醫(yī)師不愿更改手術(shù)方式的部分原因。

表1 不同組別手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及隨訪結(jié)果

注：P1為早期內(nèi)鏡組與顯微鏡組比較；P2為晚期內(nèi)鏡組與顯微鏡組比較；P3為晚期內(nèi)鏡組與早期內(nèi)鏡組比較

圖1 57歲女性，頭暈伴視物模糊1月余入院 A、B：鞍區(qū)MRI分別示鞍區(qū)及鞍上巨大垂體腺瘤；C：內(nèi)鏡下打開鞍底，暴露鞍底硬膜；D：鞍內(nèi)腫瘤，色灰黃，質(zhì)軟；E：鞍內(nèi)腫瘤切除完畢后鞍上腫瘤，質(zhì)地稍硬，沿假包膜分離腫瘤可見鞍隔菲??；F：腫瘤切除完畢后殘余垂體及完整鞍隔塌陷Figure 1 A 57-year-old woman with dizziness and blurred vision who was admitted to hospital for more than a month A，B：MRI of the saddle region shows a giant pituitary adenoma in the saddle region and the saddle；D：Tumor in saddle，grayish yellow，soft；E：Tumor on saddle after resection of tumor in saddle，slightly harder texture，the saddle septum can be seen along the pseudocapsular；F：Residual pituitary collapse of complete saddle septum

本研究表明，經(jīng)鼻蝶顯微鏡下垂體腺瘤手術(shù)時(shí)間明顯低于內(nèi)鏡組，但晚期內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較早期內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且有接近顯微鏡組趨勢(shì)，與部分研究報(bào)道的內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間明顯低于顯微鏡組時(shí)間不一致[11]。筆者通過閱讀文獻(xiàn)分析其原因如下：本組內(nèi)鏡手術(shù)全部采用“雙人四手”技術(shù)，助手與主刀配合的熟練程度會(huì)影響手術(shù)時(shí)間，且早期內(nèi)鏡手術(shù)組大部分應(yīng)用術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，術(shù)中制作鼻中隔黏膜瓣，延長了手術(shù)操作時(shí)間。另外，由于內(nèi)鏡需要置入鼻腔深部，容易沾染異物污染鏡頭，鏡頭霧化問題及磨鉆、吸引器與內(nèi)鏡“打架”等也消耗了手術(shù)時(shí)間[12]。部分研究認(rèn)為內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間顯著低于顯微鏡組的可能原因：手術(shù)采用“單人雙手”操作，熟練操作之后進(jìn)行報(bào)道，術(shù)中不應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)及不制作鼻中隔黏膜瓣等。本研究顯示，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，熟練程度增加，內(nèi)鏡組與顯微鏡組手術(shù)時(shí)間會(huì)不斷接近，且內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間可能會(huì)低于顯微鏡組。

本研究顯示，晚期內(nèi)鏡手術(shù)組腦脊液漏、尿崩、垂體功能低下等發(fā)生率明顯低于顯微鏡組及早期內(nèi)鏡組手術(shù)，腫瘤全切率高于另兩組，而早期內(nèi)鏡手術(shù)組與顯微鏡組比較無明顯差異[13]。術(shù)后腦脊液瘺可引起低顱壓、氣顱、顱內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)危及生命，因此，降低腦脊液瘺發(fā)生率非常重要[14]。研究表明，術(shù)后腦脊液瘺多為術(shù)中鞍隔撕裂或鞍隔孔蛛網(wǎng)膜破裂所致。顯微鏡手術(shù)雖然三維成像，空間立體感強(qiáng)，但管狀視野使其可視范圍有限，術(shù)中盲目牽拉瘤體與鞍隔粘連之處容易造成鞍隔破裂，引起腦脊液瘺，部分醫(yī)師為避免撕破鞍隔，殘留部分粘連緊密腫瘤，也導(dǎo)致腫瘤殘留率較高。內(nèi)鏡手術(shù)視野廣闊，同時(shí)可通過抵近觀察，小心仔細(xì)分離，減少鞍隔破裂風(fēng)險(xiǎn)[15]。另外，即使鞍隔破裂，內(nèi)鏡下可及時(shí)探查破口，觀察流量大小，及時(shí)制定術(shù)中修補(bǔ)方案，“鼻中隔黏膜瓣”技術(shù)大大降低了術(shù)后腦脊液瘺的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。成角內(nèi)鏡輔助可增加腫瘤切除程度，保護(hù)殘留垂體、垂體柄、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，提高腫瘤全切率[18]；另外，內(nèi)鏡下“假包膜外切除術(shù)”也提高了腫瘤全切的可能。本研究提示，早期內(nèi)鏡組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及腫瘤全切與顯微鏡組無明顯差別，可能與內(nèi)鏡的二維視野及操作不熟練、解剖標(biāo)志識(shí)別不準(zhǔn)等有關(guān)，內(nèi)鏡平面視野使得解剖術(shù)野呈現(xiàn)“魚眼效應(yīng)”而導(dǎo)致圖像與實(shí)際解剖有差別，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的熟練，更加適應(yīng)內(nèi)鏡二維視野之后，手術(shù)并發(fā)癥及腫瘤全切率明顯改善[19]。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的掌握需要一個(gè)學(xué)習(xí)曲線[20]，早期手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥稍高，技術(shù)成熟后較經(jīng)鼻蝶顯微鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，創(chuàng)傷小，術(shù)野寬廣，操作簡便，腫瘤全切率高，并發(fā)癥少[21]。但對(duì)于Hardy分級(jí)較高的垂體腺瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡也無法顯示其優(yōu)勢(shì)，仍需進(jìn)一步積累內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)輔助技術(shù)，尋求更大的突破。