結(jié)石嵌頓性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

孫小燕

河南濮陽市中醫(yī)院 濮陽 457000

結(jié)石嵌頓性膽囊炎是結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)而引起膽囊的急性炎癥改變,選擇合理的時(shí)機(jī)實(shí)施手術(shù)切除膽囊是改善患者預(yù)后的重要保證[1]。作為開展最早、最經(jīng)典、最成熟的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。選擇2017-10—2019-01間在我院接受LC治療的60例結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1一般資料本組60例患者術(shù)前經(jīng)超聲或CT等影像學(xué)檢查明確診斷。均經(jīng)過積極支持治療后實(shí)施LC手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有上腹部手術(shù)史者。(2) 合并心、腦、肝、腎功能異常及其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。(3)肝內(nèi)外膽管結(jié)石、并發(fā)膽源性急性胰腺炎者。(4)術(shù)前評估腹腔粘連程度嚴(yán)重，以及不能耐受手術(shù)、麻醉和氣腹的患者。(5)病歷資料不完整者?；颊呔炇鹬委熤橥鈺?。按照不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為2組，每組30例。對照組：男17例，女13例；年齡38～61歲，平均50.87歲。觀察組：男16例，女14例；年齡39～62歲，平均51.20歲。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法[2-4]2組均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，采用常規(guī)三孔或四孔法行LC。觀察Calot三角區(qū)的粘連程度，探查膽囊結(jié)石嵌頓部位。抓鉗提起膽囊充分顯露膽囊底部，若膽囊張力高，可先行膽囊穿刺減壓。用分離鉗找到結(jié)石嵌頓位置，辨認(rèn)出膽囊管與膽總管走行。向上輕度推壓嵌頓的結(jié)石以充分暴露膽囊管。對于局部粘連重、結(jié)石嵌頓而無法分離Calot三角區(qū)的患者,可切開膽囊頸部或膽囊管,將結(jié)石擠出后,再實(shí)施分離；若膽囊后壁部分與肝床嚴(yán)重致密粘連，無法分出組織層次者，不可強(qiáng)行剝離膽囊，應(yīng)先切除大部分膽囊前壁。對殘余的膽囊后壁黏膜實(shí)施地毯式電灼。對照組于發(fā)病72 h后施術(shù)，觀察組于發(fā)病后72 h內(nèi)施術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

有研究結(jié)果顯示，結(jié)石嵌頓性膽囊炎的急性期，由于膽囊Calot三角區(qū)水腫較重，與其周邊組織形成致密粘連，使膽囊Calot三角的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，增加了辨識膽囊Calot三角的難度，不但中轉(zhuǎn)開腹率較高，而且術(shù)中易損傷膽管而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。因而主張應(yīng)該先進(jìn)行支持治療，待急性期炎癥得到有效控制，膽囊解剖結(jié)構(gòu)清晰時(shí)，方行LC治療。隨著LC經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，越來越多的臨床資料顯示,結(jié)石嵌頓性膽囊炎急性期早期( 72 h內(nèi))，膽囊的炎癥反應(yīng)及水腫較輕，與周圍組織的粘連較為疏松，容易進(jìn)行解剖分離；而在急性期后期( 3～7 d)，隨著病情的進(jìn)展，膽囊的炎癥反應(yīng)加劇，膽囊與周圍組織間形成致密的纖維性粘連，膽囊明顯腫大，頸部及膽囊 Calot 三角嚴(yán)重充血水腫，組織脆弱，膽囊不易抓持，分離愈加困難，反而增加了手術(shù)難度、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

我們的研究結(jié)果顯示：對發(fā)病72 h內(nèi)結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者實(shí)施LC，其效果及安全性均優(yōu)于發(fā)病72 h后實(shí)施LC的結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者,與楊如高[4]、李小平[6]等報(bào)告的結(jié)果相近。因此一旦診斷明確，對無手術(shù)禁忌證的結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者應(yīng)早期實(shí)施LC手術(shù)，以提高治療效果和改善預(yù)后。

為保證治療的有效性和安全性，實(shí)施中應(yīng)注意：(1)術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充分且由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。術(shù)中耐心細(xì)致、結(jié)合逆切與順切方法并合理使用吸引器、電凝鉤、分離鉗分離膽囊 Calot 三角，剝離膽囊等操作，充分顯露膽囊解剖關(guān)系。(2)日常加強(qiáng)腔鏡手術(shù)的基本功訓(xùn)練，熟練掌握腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的技巧。(3)術(shù)中膽囊Calot三角水腫明顯 解剖欠清者適當(dāng)采用逆行切除; 如膽囊Calot三角解剖不清，粘連緊密，順行或逆行切除困難者，則采用膽囊大部分切除，殘余的膽囊黏膜則予地毯式電灼[7]。(4)術(shù)中遇到解剖不清的情況或發(fā)生活動性出血時(shí)，切忌盲目分離、上鈦夾、電凝，施術(shù)者應(yīng)迅速吸凈積血的同時(shí)鉗夾控制出血，找到出血的血管殘端后夾閉。如果出現(xiàn)出血無法控制，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。