輸尿管軟鏡碎石與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療2 cm及以下腎結(jié)石60例臨床分析

趙文興

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

泌尿系結(jié)石是泌尿外科臨床發(fā)病率較高的一種疾病，其中40%～50%為腎結(jié)石[1]。對于結(jié)石直徑較小且表面光滑、無下尿路梗阻、停留局部時間較短等患者,可首選藥物排石療法。反之可酌情采用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、腹腔鏡下切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)等。收集2018-01—2019-01間我院收治的60例腎結(jié)石(直徑≤2cm)患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較PCNL和FURS的治療效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組60例患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系超聲、靜脈尿路造影、腹部平片、CT等檢查明確診斷；泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常。排除標準：(1)合并嚴重心、腎等臟器功能不全及內(nèi)分泌、呼吸、免疫、血液等系統(tǒng)疾病者。(2)合并輸尿管狹窄或閉鎖及存在感染性結(jié)石、腎結(jié)核、尿路上皮腫瘤的患者。(3)孤立腎、 移植腎者。(4)不能耐受手術(shù)或存在其他治療禁忌證者。患者均簽署知情同意書。根據(jù)不同術(shù)式分為2組,每組30例。PCNL組：男16例，女12例；年齡22～59歲，平均38.44歲。結(jié)石直徑1.20～2.00 cm，平均1.35 cm。腎上盞結(jié)石14例，中盞結(jié)石 9例，下盞結(jié)石5例，腎盂結(jié)石3例。FURL組：男17例，女13例；年齡23～58歲，平均38.90歲。結(jié)石直徑1.30～2.00 cm，平均1.40 cm。腎上盞結(jié)石13例，中盞結(jié)石 11例，下盞結(jié)石4例，腎盂結(jié)石2例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法FURL組實施FURL術(shù)： 輸尿管硬鏡直視下置入F12～F14的輸尿管軟鏡鞘，再置入8.5F輸尿管軟鏡(德國，Storz公司)抵達腎盂。尋及目標腎盞，經(jīng)操作腔道，置入 200 μm鈥激光光纖，功率設(shè)置為0.8～1.0 J/15～20 Hz。將結(jié)石擊碎至<3 mm 后沖出，術(shù)中注意維持沖洗液的通暢性和保持清晰的碎石視野，應(yīng)用取石網(wǎng)籃盡最大可能將結(jié)石碎片全部取出。術(shù)后留置F5～F6雙J管2～4周。PCNL組采用PCNL術(shù)[2]：全麻，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，置入膀胱鏡。尋找到患側(cè)輸尿管開口，置入F5輸尿管導(dǎo)管,膀胱內(nèi)留置 16F 導(dǎo)尿管。改為俯臥位，腎區(qū)腹部適當墊高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入無菌生理鹽水充盈集合系統(tǒng)。超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入目標盞。導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步擴張穿刺通道至16 F，將16 F pee1-away鞘置入腎盞。應(yīng)用600 μm 光纖碎石，再利用水流沖出碎石，置腎造瘺管和F5～F6雙J管。術(shù)后第3天拔出腎造瘺管,2～4周拔出雙J管[3]。2組患者術(shù)后第3天復(fù)查B超、KUB，確定碎石效果及雙 J管位置。拔除雙J管時應(yīng)行KUB檢查，從而能夠準確了解結(jié)石殘留情況。

1.3觀察指標(1) 手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)復(fù)查超聲、KUB，統(tǒng)計術(shù)后第3～5天一次結(jié)石清除率及術(shù)后1個月時的總結(jié)石清除率。結(jié)石清除標準：超聲及KUB復(fù)查殘石或結(jié)石殘屑 ≤3 mm，且無臨床癥狀。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標FURL組手術(shù)時間長于PCNL組，但術(shù)后血紅蛋白下降值和住院時間均優(yōu)PCNL組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)時間等指標比較

注：組間比較，△P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥2組均未發(fā)生腎盂及輸尿管穿孔和輸尿管黏膜撕脫、急性腎功能不全等嚴重并發(fā)癥。FURL組發(fā)熱等其他并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較

注:組間比較，△P<0.05

2.3結(jié)石清除率術(shù)后第3天 FURL組結(jié)石清除率為 80.00%(24/30)，PCNL組為93.3%(28/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FURL組6例、PCNL組3例結(jié)石殘留患者分別于術(shù)后2 周行 1～2 次體外沖擊波治療。術(shù)后1個月復(fù)查 KUB，F(xiàn)URL組和PCNL組總結(jié)石清除率分別為 93.3%(28/30) 和96.67%(29/30)。2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

既往對腎結(jié)石應(yīng)用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療創(chuàng)傷重，術(shù)后結(jié)石殘留和并發(fā)癥發(fā)生風險高，部分患者還需多次手術(shù)取石，增加損害腎功能風險。ESWL治療腎結(jié)石具有非侵入性、可重復(fù)性、無需麻醉、費用低、體表無切口、門診即可治療等優(yōu)點，而且能夠擊碎腎臟任何部位的結(jié)石。但存在出血、感染等并發(fā)癥的可能，并有一定的腎功能損傷風險；加之碎石過程較慢，結(jié)石的有效成分和形狀、大小等多種因素可以影響碎石的成功率，故有一定的局限性。FURL和PCNL治療腎結(jié)石因效果確切，且安全性高，已成為主要治療方法。近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的提高及設(shè)備的更新，結(jié)石負荷大小及部位已不再成為結(jié)石治療的主要障礙。但對2 cm及以下腎結(jié)石是采用PCNL還是FURL，仍未達成共識[2]。

我們對60例2 cm及以下腎結(jié)石患者分別實施PCNL和FURL治療，雖然FURL組的一次結(jié)石清除率低于PCNL組，但2組術(shù)后1個月時結(jié)石清除率并無顯著性差異；而且FURL不僅創(chuàng)傷小，同時患者術(shù)后恢復(fù)迅速，與楊青彥等[4]的研究結(jié)果一致。其原因為：(1)FURL借助自然腔道，可在直視下行應(yīng)用鈥激光碎石，而且可靈活轉(zhuǎn)角到達整個腎盞的任何角度碎石。不僅保證了結(jié)石清除效果、患者術(shù)后能早期下床活動，而且減少了術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)PCNL由于在建立通道時容易損傷腎實質(zhì)內(nèi)葉間血管[5]，不僅增加了術(shù)中出血量，而且術(shù)后須適時靜臥以減少穿刺道出血的風險，導(dǎo)致術(shù)后活動時間晚，不利于降低出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風險。說明FURL 處理直徑≤2 cm 腎結(jié)石較PCNL具有明顯優(yōu)勢，特別適用高齡手術(shù)耐受力差、無積水的腎結(jié)石及過度肥胖等患者。為提高FURL治療的安全性和有效性，我們體會：(1)圍術(shù)期重視尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結(jié)果等變化情況，嚴格控制感染。(2)術(shù)前應(yīng)通過 CT密度值準確了解結(jié)石硬度，以有效縮短手術(shù)時間和排除手術(shù)禁忌證。對炎癥等因素造成輸尿管口閉鎖或開口變窄，以及輸尿管狹窄、息肉影響輸尿管輸送鞘置入等患者不宜應(yīng)用FURL術(shù)；而對于腎實質(zhì)包裹或憩室中結(jié)石等患者更宜采用PCNL術(shù)。

由于本組樣本量較少和隨訪時間有限，且缺乏結(jié)石直徑分組等對照設(shè)計，存在一定偏移性。今后需進一步擴大樣本，并進行多中心前瞻性研究，以進一步探討相關(guān)術(shù)式的效果與安全性。