跟骨粉碎性骨折的入路選擇及效果分析

錢(qián)重陽(yáng)

河南鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院骨外科 鄭州 452371

跟骨粉碎性骨折的發(fā)生率約為跗骨骨折的59%，主要由高空墜落所致，治療不當(dāng)或不及時(shí)，易引起皮膚壞死、骨折吸收等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的足部功能和生活質(zhì)量[1]。2016-01—2019-01間，我院對(duì)收治的82例跟骨粉碎性患者分別經(jīng)L形切口入路和外側(cè)橫弧形切口入路實(shí)施手術(shù)。現(xiàn)對(duì)兩種手術(shù)入路的效果進(jìn)行比較，為選擇跟骨粉碎性骨折的手術(shù)入路提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本組82例患者的病史、臨床表現(xiàn)及CT、MRI檢查結(jié)果均符合跟骨粉碎性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均為新鮮閉合性骨折。排除凝血功能異常、其他足部踝部骨折、小腿手術(shù)史、精神疾病史，以及合并心肝腎等功能障礙和腫瘤的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。隨機(jī)分為2組，每組41例。觀察組：男26例，女15例；年齡22～58歲，平均36.17歲。SandersⅡ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例。對(duì)照組：男28例，女13例；年齡23～59歲，平均35.97歲。SandersⅡ型14例，Ⅲ型19例，Ⅳ型8例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組均經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后施術(shù)。對(duì)照組行L形切口入路：于外踝后上方，沿跟腱與腓骨中點(diǎn)縱行向下，弧形沿“赤白線”水平方向至第5跖骨基底部，行15 cm L形切口，逐層切開(kāi)至骨面。剝離并翻起皮瓣與骨膜，充分暴露距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)。將跟骨外側(cè)壁骨折塊掀開(kāi)，顯露后關(guān)節(jié)面。沿跟骨結(jié)節(jié)以克氏針撬撥，復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊、距下關(guān)節(jié)、跟骨長(zhǎng)度及高度。取自體髂骨植骨填充骨缺損處。C臂X線機(jī)透視下，確認(rèn)跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位程度、高度、寬度滿意后，以螺釘、跟骨異形鈦鋼板固定。沖洗創(chuàng)面，放置引流管，無(wú)張力縫合切口。觀察組行外側(cè)橫弧形切口入路：于第5跖骨基底部“赤白線”水平行一12 cm切口至外踝尖下端，呈135°以上的弧形方向延伸至跟腱附著點(diǎn)外側(cè)緣。手術(shù)操作方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定(1)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及切口愈合時(shí)間。(2)采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從行走地面要求、活動(dòng)度、行走距離、疼痛等4個(gè)維度評(píng)估術(shù)后3個(gè)月足部功能恢復(fù)情況。共100分，0～69分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。將優(yōu)、良率之和計(jì)入總優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1切口長(zhǎng)度等指標(biāo)觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組切口長(zhǎng)度等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥觀察組發(fā)生1例(2.44%)植骨排異反應(yīng)；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥6例(14.63%)，其中切口邊緣壞死2例、切口感染1例、植骨排異反應(yīng)3例。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.499，P=0.114)。

2.3足部功能術(shù)后3個(gè)月，觀察組足部功能優(yōu)24例、良14例、中2例、差1例，優(yōu)良率為92.68%(38/41)。對(duì)照組為優(yōu)18例、良13例、中6例、差4例，優(yōu)良率為75.61%(31/41)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.479，P=0.034)。

3 討論

有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療跟骨粉碎性骨折的關(guān)鍵在于對(duì)距下關(guān)節(jié)及跟骨原有外形的解剖復(fù)位[3]。L形切口入路手術(shù)可完全顯露關(guān)節(jié)及骨外壁，具有操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)37%左右，另外其切口于皮膚上方呈直角轉(zhuǎn)折，阻礙了皮膚上方血液循環(huán)，增加了切口邊緣皮膚壞死的發(fā)生率，效果較差[4]。外側(cè)橫弧形切口入路手術(shù)可有效彌補(bǔ)L形切口的不足，其切口弧度>135°，且其供血主要來(lái)源于腓動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈，有助于保證外側(cè)皮膚血運(yùn)正常，降低腓腸神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還具有切口短、術(shù)中視野清晰度高等明顯優(yōu)勢(shì)，可完全暴露跟距關(guān)節(jié)及跟骨外側(cè)壁，利于提高關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位準(zhǔn)確度，促進(jìn)跟骨高度及寬度恢復(fù)[5]。另外，外側(cè)橫弧形切口入路手術(shù)不受鋼板限制，可有效減少因牽拉所致的損傷。

近年來(lái)，我院對(duì)接受手術(shù)治療的82例跟骨粉碎性骨折患者，分別采取L形切口入路和外側(cè)橫弧形切口入路實(shí)施手術(shù)。通過(guò)分析比較，結(jié)果顯示，經(jīng)外側(cè)橫弧形切口入路實(shí)施手術(shù)的優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、切口愈合時(shí)間等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于L形切口入路。表明外側(cè)橫弧形切口入路，可有效減少術(shù)中出血量，縮短切口愈合時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)，且具有較高安全性，療效顯著。

大多數(shù)跟骨骨折呈粉碎性骨折，往往存在不同程度的骨質(zhì)缺損，需術(shù)中植骨。自體髂骨具有取材方便、生物相容性好、植骨成功率高等優(yōu)勢(shì)。但采用自體髂骨植骨需另行切口，增加了創(chuàng)傷和患者的痛苦。故對(duì)于不愿行自體髂骨植骨的患者，可采用同種異體骨作為骨缺損植骨材料。無(wú)論采用何種方式植骨，經(jīng)影像學(xué)檢查，骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯差異，植骨效果均滿意，短期和長(zhǎng)期療效均良好[6]。