后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后聯(lián)合活血通督湯治療退行性腰椎管狹窄癥的效果

范勝杰

河南睢縣中醫(yī)院骨科 睢縣 476900

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)是一種進行性、慢性馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根受壓綜合征，發(fā)病率為1.7%～10.0%，且隨人口老齡化進程加快呈增加趨勢[1]。手術(shù)是目前治療DLSS的主要手段。選取睢縣中醫(yī)院2017-06—2019-02間收治的72例DLSS患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)與術(shù)后聯(lián)合活血通督湯的療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組72例患者均經(jīng)X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診并具有手術(shù)指征。符合《腰痛防治指南》[2]中DLSS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(慢性腰痛史，腰部后伸受限及疼痛，腰部X線平片檢查表明椎管矢狀徑較正常人狹小，其絕對值<1.5 cm)，以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](骨節(jié)酸楚，腰背隱痛，患肢小腿痹痛，下肢乏力，舌淡紅，舌苔薄白，脈沉細(xì))。排除存在手術(shù)禁忌證者；伴有峽部不連、脊柱滑脫等先天性脊柱疾病者；存在腰椎腫瘤、結(jié)核或骶髂關(guān)節(jié)炎等疾病者；合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；認(rèn)知障礙、溝通不暢或精神行為異常者。患者均簽署知情同意書。依據(jù)不同治療方案分為2組，各36例。手術(shù)組：男16例，女20例；年齡39～77歲，平均58.77歲。病程0.5～10.10 a，平均5.62 a。L3～43例，L4～515例，L5～S118例。聯(lián)合組：男15例，女21例；年齡38～75歲，平均59.35歲；病程0.4～10.20 a，平均6.01 a。L3～44例，L4～517例，L5～S115例。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法手術(shù)組采取后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)：全麻，俯臥位，將髂嵴、胸廓墊高，懸空腹部。明確責(zé)任椎體間隙，經(jīng)后正中切口，逐一切開顯露關(guān)節(jié)突。結(jié)合中線(橫突)、垂線(外緣)交點，明確椎弓根螺釘進針點，鉆孔，仔細(xì)觀察椎弓根壁。椎弓根壁完整者，攻絲，將椎弓根螺釘置入。C型臂X線機確認(rèn)椎弓根螺釘置入位置滿意，酌情實施半椎板或全椎板減壓術(shù)，同時將黃韌帶增厚及關(guān)節(jié)突增生部分咬除，促進神經(jīng)根管、側(cè)隱窩增大，并將突出的椎間盤切除和軟骨組織刮除。于椎間隙置入Cage，位置滿意后，使用椎弓根螺釘固定，加壓椎間隙。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，置入負(fù)壓引流管，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，密切觀察引流量。14d后拆線。聯(lián)合組在術(shù)后第3天加用活血通督湯。藥方組成：鹿角片18 g，澤蘭葉9 g，地龍9 g，杜仲9 g，丹參18 g，黃芪18 g，狗脊12 g，蘇木9 g，沒藥9 g，赤藥12 g，當(dāng)歸9 g。水煎服用，1劑/d，分早晚2次服用。連續(xù)服用12周。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后隨訪12周，末次隨訪評定以下指標(biāo)：(1)以日本矯形協(xié)會(JOA)腰痛療效評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效。治療改善率(RIS)=(治療后評分-治療前評分)/(滿分-治療前評分)×100%。75.0%～100.0%為優(yōu)，50.0%～74.0%為良，25.0%～49.0%為可，<25.0%為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。(2)以視覺模擬評分法(VAS)評價術(shù)前、術(shù)后腰腿疼痛程度，共計10分。≤3分：有輕微疼痛，能忍受。4～6分：疼痛影響睡眠，但尚可忍受。7～10分，強烈疼痛，無法難忍。(3)以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry Dability Index，ODI)從疼痛強度、坐位、站立、生活自理等10個維度評估術(shù)前、術(shù)后的腰椎功能，共計50分。得分越高，功能越差。

2 結(jié)果

2.1療效聯(lián)合組優(yōu)良率高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組療效比較[n(%)]

2.2腰腿疼痛程度2組術(shù)前腰腿VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪聯(lián)合組的VAS評分低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組腰腿疼痛程度比較分)

2.3ODI評分2組術(shù)前ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪聯(lián)合組ODI評分低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組ODI評分比較分)

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為DLSS的病理改變與椎間盤突出、小關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚、炎性介質(zhì)長期刺激等因素密切相關(guān)，可降低椎管容積，壓迫神經(jīng)及供血神經(jīng)血管，加重神經(jīng)組織缺血缺氧，誘發(fā)機體退變老化[4]。后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)是目前治療DLSS的主要術(shù)式，能緩解神經(jīng)受壓，降低解剖結(jié)構(gòu)破壞性，恢復(fù)椎間隙高度，提高脊柱融合率。但由于其操作較為復(fù)雜，易損傷腰椎椎骨及周圍組織，形成瘀血，對術(shù)后康復(fù)造成不同程度影響[5]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DLSS歸屬于“腰痹癥”范疇。其發(fā)病機理為腰椎術(shù)后椎骨及其附屬組織損傷，致使血溢脈外，瘀血生成，刺激經(jīng)絡(luò)；又因風(fēng)寒濕邪外侵，腎虛正氣不足，致使氣機阻滯，脈絡(luò)不通。故治療DLSS關(guān)鍵在于補腎通脈、活血祛瘀[6]?；钛ǘ綔饕陕菇瞧?、澤蘭葉、地龍、杜仲、黃芪、狗脊、蘇木、沒藥等中草藥組成，其中黃芪、當(dāng)歸能補氣固表、調(diào)經(jīng)鎮(zhèn)痛；丹參、地龍能祛瘀活血、通絡(luò)止痛；赤藥、沒藥可鎮(zhèn)痛通經(jīng)、散瘀定痛；狗脊、杜仲、鹿角片有補腎祛濕、益精強骨之功；澤蘭葉、蘇木能活血調(diào)經(jīng)、祛瘀消癰、消腫止痛。諸藥共奏，能發(fā)揮通督活血、補腎固表、祛瘀鎮(zhèn)痛之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明，活血通督湯能調(diào)節(jié)微循環(huán)，提高神經(jīng)缺血部位血流供應(yīng)量，減輕脊髓損傷性炎癥反應(yīng)，促進水腫消退，抑制纖維組織粘連；同時還能緩解脊髓缺血再灌注損傷，抑制神經(jīng)元凋亡，修復(fù)椎間盤周圍神經(jīng)損傷[7]。

張彥軍等[8]研究指出，DLSS患者實施后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合活血通督湯，有助于緩解腰部疼痛，促進術(shù)后康復(fù)。我們對DLSS患者實施后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后聯(lián)合活血通督湯治療，亦取得了同樣良好的效果。故建議將活血通督湯作為后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后的常規(guī)輔助治療措施。