比較腹腔鏡腹腔內(nèi)與開(kāi)放腹膜前間隙補(bǔ)片置入術(shù)治療腹壁切口疝的效果

徐云飛 司亞卿 王釗 袁甲祥 王群 王濤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 鄭州 450052

腹壁切口疝是常見(jiàn)的腹部術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率為 5%～10%[1]，修補(bǔ)術(shù)是首選的治療方式。開(kāi)放單純縫合修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單，但并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率高達(dá)43%～100%[2]。目前的推薦方案是在單純縫合的基礎(chǔ)上采用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)[3]。其中最常用的術(shù)式為腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)與開(kāi)放腹膜前間隙補(bǔ)片置入術(shù)(Sublay )[4-5]。選擇2016-01—2019-01間在我院接受修補(bǔ)術(shù)的76例腹壁切口疝患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較腹腔鏡IPOM術(shù)與開(kāi)放Sublay術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組76例患者中，男33例，女43例；年齡25～88歲，平均64.3歲。中線疝23例，側(cè)腹壁疝53例。缺損面積9～300 cm2。均按《腹壁切口疝診療指南 (2018年版)》[3]的要求經(jīng)彩超、CT和(或)MRI檢查明確診斷，并有明確手術(shù)指征。將行腹腔鏡IPOM術(shù)的36例患者作為腔鏡組，將行開(kāi)放Sublay術(shù)的40例患者作為開(kāi)放組。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2手術(shù)方法[6]腔鏡組：全麻，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于遠(yuǎn)離原手術(shù)切口一側(cè)穿刺建立人工氣腹，維持壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入12 mm Trocar和腹腔鏡探查疝環(huán)附近粘連情況。依據(jù)疝環(huán)部位在腹腔鏡直視下穿刺置入其余Trocar。使用超聲刀及剪刀鈍銳結(jié)合松解腹腔內(nèi)粘連，將疝內(nèi)容物完全還納。以超出疝環(huán)邊緣5 cm標(biāo)準(zhǔn)選擇補(bǔ)片。用“鉤線針”方法間斷縫閉疝環(huán)，防粘連補(bǔ)片四點(diǎn)固定預(yù)先留置縫線，將補(bǔ)片折疊放入腹腔后平鋪，防粘連面朝向腹腔。以疝環(huán)為中心用鉤針將補(bǔ)片四角預(yù)留縫線鉤出并于皮下打結(jié)固定。然后用疝固定器將補(bǔ)片同腹壁行雙圈固定，間距1.5～2 cm。檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血及臟器損傷后，留置引流管，解除氣腹，全層縫合各個(gè)小切口。開(kāi)放組：麻醉、體位同腔鏡組。梭形切除原手術(shù)切口瘢痕，游離皮下組織，暴露疝囊。沿疝環(huán)邊緣向四周游離腹橫筋膜及腹直肌后鞘間的間隙至疝環(huán)外5 cm。切開(kāi)疝囊，將內(nèi)容物還納腹腔。切除多余疝囊組織后縫閉。將補(bǔ)片平鋪放置于腹橫筋膜及腹直肌后鞘之間，周邊超過(guò)疝環(huán)邊緣5 cm。將補(bǔ)片縫合固定于周圍組織、腱膜上，徹底止血后補(bǔ)片表面放置引流管，逐層縫合切口。2組術(shù)后均常規(guī)給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)防性抗感染治療，無(wú)明顯引流液后拔除引流管。術(shù)后應(yīng)用腹帶包扎3月，半年內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(肛門(mén)排氣時(shí)間)、住院時(shí)間、并發(fā)癥(腹壁血清腫、切口感染、疼痛、腸漏等)，以及隨訪8～44個(gè)月期間的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2近期并發(fā)癥腔鏡組疼痛發(fā)生率低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。術(shù)后隨訪8～44個(gè)月，腔鏡組無(wú)復(fù)發(fā)，開(kāi)放組復(fù)發(fā)1例，再次行手術(shù)治愈。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

腹壁切口疝是由于原手術(shù)切口處的筋膜和(或)肌層組織未能完全愈合，在腹壓的作用下腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)切口薄弱處向外突出形成的腹外疝，其發(fā)病原因復(fù)雜多樣，患者全身狀況、手術(shù)操作、切口感染及腹內(nèi)壓升高等都是主要誘發(fā)因素[3]。切口疝一旦發(fā)生，疝囊容積會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)及年齡增長(zhǎng)不斷擴(kuò)大，若未及時(shí)治療發(fā)展為巨大切口疝時(shí)，可對(duì)患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能及生理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命。單純縫合修補(bǔ)術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單，但具有較高的復(fù)發(fā)率[7]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及補(bǔ)片材料的研發(fā)，腹腔鏡IPOM術(shù)與開(kāi)放Sublay術(shù)已成為目前最常用的手術(shù)方式。有報(bào)道稱腹腔鏡IPOM術(shù)因無(wú)開(kāi)放切口、不過(guò)多分離腹壁、將補(bǔ)片放置在游離的腹腔側(cè)，故對(duì)腹壁損傷小、操作相對(duì)容易、切口感染率低。不僅適用于一般切口疝，對(duì)病態(tài)肥胖患者及器官移植等特殊患者的切口疝也是一種安全有效的治療方式[8-9]。Sharma[10]等認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)還能發(fā)現(xiàn)和同期處理隱匿型疝，從而降低疝復(fù)發(fā)率。

開(kāi)放Sublay術(shù)需通過(guò)原切口實(shí)施手術(shù)，手術(shù)切口較大且操作困難。在分離粘連過(guò)程中視野較為局限，易發(fā)生副損傷及出血。還納疝內(nèi)容物后還需游離足夠范圍放置補(bǔ)片，并將補(bǔ)片與周圍組織進(jìn)行縫合固定，手術(shù)創(chuàng)傷大。 而腹腔鏡IPOM術(shù)只需3～4個(gè)遠(yuǎn)離缺損區(qū)域的小切口，在較大手術(shù)空間和清晰的視野下應(yīng)用超聲刀分離疝環(huán)口粘連，加之防粘連補(bǔ)片置于腹腔后用疝固定器固定，刺激感較弱。故利于精準(zhǔn)操作，止血效果好而且安全。我們的資料顯示，腔鏡組的術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛程度、恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)放組，與康德新[11]等的研究結(jié)果一致。有報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)能顯著降低腹壁切口疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。我們的觀察結(jié)果顯示，腔鏡組疼痛發(fā)生率顯著低于開(kāi)放組，但血清腫、切口感染的發(fā)生率無(wú)明顯差異，可能與例數(shù)較少有關(guān)。相信隨著樣本量的增加，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)能得到更明顯體現(xiàn)。此外復(fù)發(fā)與否是衡量手術(shù)有效性高低的重要指標(biāo)。Al Chalabi[13]等通過(guò)Meta分析得出腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)的結(jié)論。本研究中開(kāi)放手術(shù)有1例復(fù)發(fā)，腹腔鏡手術(shù)無(wú)復(fù)發(fā)。

腹腔鏡IPOM術(shù)的關(guān)鍵步驟為疝環(huán)口周圍粘連的松解、疝環(huán)口的關(guān)閉及補(bǔ)片的放置。我們的體會(huì)是：(1)合理布局操作孔：在遠(yuǎn)離缺損的一側(cè)選擇3個(gè)穿刺孔，觀察孔位于中間，三者間隔一定距離呈三角形分布正對(duì)缺損區(qū)域，在操作困難時(shí)可加1個(gè)輔助操作孔。(2)超聲刀和剪刀鈍銳結(jié)合松解腹腔內(nèi)粘連，注意避免損傷腸管。補(bǔ)片放置區(qū)域的粘連及其他組織都應(yīng)充分分離，便于補(bǔ)片與腹膜完全貼合。(3)縫閉疝環(huán)時(shí)，縫線應(yīng)穿過(guò)雙側(cè)肌筋膜并打結(jié)于筋膜水平，全層縫閉。(4)補(bǔ)片應(yīng)充分展開(kāi)，其邊緣應(yīng)超過(guò)缺損邊緣5 cm。防粘連面朝向臟器。(5)疝固定器雙圈固定補(bǔ)片，間隔1.5 cm。(6)縫合疝環(huán)及固定補(bǔ)片時(shí)，適當(dāng)降低氣腹壓，維持在8～10 mmHg。(7)全層縫合操作孔，避免發(fā)生戳孔疝。

本研究病例較少、隨訪時(shí)間較短，在遠(yuǎn)期補(bǔ)片粘連侵蝕及疝復(fù)發(fā)等方面仍需進(jìn)一步隨訪研究。