肺腺癌患者術(shù)前腫瘤異常蛋白檢測(cè)的臨床意義

劉帥帥 朱森林 曹佩佩 張國(guó)慶 崔廣暉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052

近年來(lái)肺腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)超肺鱗癌成為肺癌最常見(jiàn)的組織學(xué)類型[1]。因肺癌早期患者多無(wú)癥狀，確診時(shí)大多處于中晚期并喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)，因此較其他惡性腫瘤預(yù)后更差[2]。除傳統(tǒng)手術(shù)、放化療以外，靶向治療應(yīng)用于EGFR(表皮生長(zhǎng)因子受體基因)突變的肺腺癌及免疫治療的臨床應(yīng)用，延長(zhǎng)了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期肺腺癌患者的生存時(shí)間[3]。但目前對(duì)于Ⅰ～ⅢA期的非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療仍是首選。亞洲肺腺癌患者中EGFR突變率高達(dá)60%，因此靶向治療對(duì)我國(guó)肺腺癌患者意義重大[4]。手術(shù)指征依賴術(shù)前檢查，尤其對(duì)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大患者，行PET-CT或EBUS明確是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常受技術(shù)限制且價(jià)格昂貴；靶向治療依賴EGFR檢測(cè)，其因受技術(shù)限制及患者意向等影響存在盲目口服靶向藥物的現(xiàn)象；腫瘤異常蛋白(Tumor abnormal protein，TAP)作為簡(jiǎn)便易行的常規(guī)術(shù)前腫瘤相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)其臨床意義尚未完全闡明。本研究通過(guò)探討TAP與患者臨床特征、EGFR突變、術(shù)后病理特征的關(guān)系并將其與腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)進(jìn)行比較，從而進(jìn)一步明確TAP檢測(cè)的意義，并為腫瘤臨床分期、肺腺癌靶向治療提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-11—2019-04間我科行手術(shù)治療和EGFR基因檢測(cè)的167例肺腺癌患者?；颊邿o(wú)其他種類惡性腫瘤病史，術(shù)前均未行放化療、靶向治療、免疫治療。男71例，女96例；年齡32～79歲，>60歲82例。有吸煙史36例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例，EGFR突變患者110例。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)最新公布的第八版肺癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期120例，Ⅱ期10例，Ⅲ期37例。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1 TAP的檢測(cè) 于入院第2天清晨采集空腹外周靜脈血1mL制成血涂片。自然晾干后，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)使用凝聚助劑和TAP檢測(cè)系統(tǒng)，根據(jù)TAP與凝集助劑生成的特異性圖像進(jìn)行判斷。TAP 凝聚物面積<121 μm2，判斷為 TAP 表達(dá)陰性，或表示無(wú)明顯凝聚物。121 μm2≤凝聚物面積<225 μm2，判斷為T(mén)AP表達(dá)陽(yáng)性，或表示凝聚物較小。凝聚物面積≥225 μm2，判斷為 TAP表達(dá)陽(yáng)性，或表示凝聚物面積較大。

1.2.2 血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 于入院第2天清晨采集空腹外周靜脈血2 mL送檢。AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA72-4、NSE、CYFRA21-1檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定技術(shù)(CLIA)。各操作步驟嚴(yán)格按儀器和試劑說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.3 EGFR基因檢測(cè) EGFR基因位于人類7號(hào)染色體的短臂上，由188 307個(gè)堿基組成，包括28個(gè)外顯子。其酪氨酸激酶功能區(qū)有外顯子18～24編碼，EGFR信號(hào)傳導(dǎo)的異常是導(dǎo)致多種腫瘤發(fā)生的原因。EGFR突變主要是外顯子19的缺失突變和外顯子21的L858R突變。本研究中EGFR基因檢測(cè)樣本為石蠟包埋病理切片，檢測(cè)試劑盒由廈門(mén)艾德生物公司提供，基于擴(kuò)增阻礙突變系統(tǒng)和熒光PCR技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析判斷TAP陽(yáng)性表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肺腺癌患者臨床病理特征與TAP陽(yáng)性表達(dá)之間的關(guān)系167例肺腺癌患者中，TAP陽(yáng)性115例(68.86%)，陰性52例(31.14%)。血清TAP陽(yáng)性檢出率與腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期、分化程度及腺癌組織學(xué)亞型相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。其中與Ⅰ期、高分化、腫瘤直徑≤3 cm、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、附壁生長(zhǎng)型患者相比，Ⅲ期、低分化、腫瘤直徑>3 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、腺泡型者具有更高的TAP陽(yáng)性檢出率。而性別、年齡、是否抽煙與TAP陽(yáng)性檢出率無(wú)相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。將潛在影響因素腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期、分化程度，以及腺癌組織學(xué)亞型納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示分化程度為T(mén)AP陽(yáng)性表達(dá)的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表2。

表1 臨床特征與TAP表達(dá)的關(guān)系

注： TAP檢測(cè)值參考范圍：陰性或無(wú)明顯凝聚物，0～121μm2；弱陽(yáng)性或凝聚物較小，121～225μm2；陽(yáng)性或凝聚物較大，≥225μm2。組織學(xué)亞型分析中黏液腺癌5例、原位腺癌3例、原位腺癌伴微浸潤(rùn)3例、微浸潤(rùn)腺癌1例、微乳頭型1例未納入分析。

表2 TAP陽(yáng)性表達(dá)的多因素分析

2.2肺腺癌EGFR基因突變與TAP表達(dá)水平之間的關(guān)系167例肺腺癌患者中，EGFR突變110例(65.87%)、未突變57例(34.13%)。我們將肺腺癌患者按血清TAP表達(dá)水平分為T(mén)AP<141μm2、TAP≥141μm22組，其EGFR突變率分別為70.69%、54.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。2組中第19外顯子突變率分別為31.03%、15.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。第21外顯子突變率分別為33.62%、29.41%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表3 EGFR突變與TAP表達(dá)水平的關(guān)系

表4 19外顯子突變與TAP表達(dá)水平的關(guān)系

表5 21外顯子突變與TAP表達(dá)水平的關(guān)系

注：21外顯子突變患者中有5例為包含21外顯子突變的混合型突變

2.3腫瘤標(biāo)志物與TAP陽(yáng)性表達(dá)之間的關(guān)系本組167例肺腺癌患者術(shù)前腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均包括AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA72-4、NES、CYFRA21-1。將其中任意一項(xiàng)陽(yáng)性均視為腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)陽(yáng)性。TAP陰性組中腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性檢出率為26.32%(15/52)，TAP陽(yáng)性組腫瘤標(biāo)志物檢出率為53.04%(61/115)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。腫瘤標(biāo)志物整體陽(yáng)性檢出率為45.51%(76/167)，與TAP陽(yáng)性檢出率為68.86%(115/167)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表6 腫瘤標(biāo)志物與TAP陽(yáng)性表達(dá)的關(guān)系

表7 TAP與腫瘤標(biāo)志物對(duì)167例肺腺癌的陽(yáng)性檢出率

3 討論

正常細(xì)胞惡變時(shí)，由于糖基化修飾酶類的失活或某些胚胎時(shí)期活躍、成熟期趨于靜止的酶被激活，從而引起細(xì)胞表面糖類結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞異常糖基化，這些糖基化異常的蛋白質(zhì)就是異常糖鏈糖蛋白即TAP[5]。當(dāng)前對(duì)TAP的研究大多局限于對(duì)腫瘤診斷的意義，如曹婷華[6]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者組織中TAP的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于健康者。TAP是一種非常高效的腫瘤診斷篩檢方法，在對(duì)健康人群的體檢和惡性腫瘤療程觀察中值得應(yīng)用。而TAP與腫瘤患者臨床特征、肺腺癌患者EGFR突變、術(shù)后病理特征相關(guān)性尚不明確。我們發(fā)現(xiàn)性別、年齡、抽煙對(duì)肺腺癌患者TAP陽(yáng)性率表達(dá)無(wú)影響，而性別、年齡、抽煙對(duì)健康人群TAP陽(yáng)性表達(dá)率是否有影響需要進(jìn)一步研究。 TAP陽(yáng)性檢出率與腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期、分化程度及腺癌組織學(xué)亞型相關(guān)，與Ⅰ期、高分化、腫瘤直徑≤3 cm、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、附壁生長(zhǎng)型患者相比，Ⅲ期、低分化、腫瘤直徑>3cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、腺泡型者具有更高的TAP陽(yáng)性檢出率。多因素分析顯示分化程度為T(mén)AP陽(yáng)性表達(dá)的獨(dú)立影響因素。肺癌TNM分期表明腫瘤直徑大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的患者腫瘤分期高。腫瘤分期越高，其細(xì)胞表面異常糖鏈糖蛋白釋放進(jìn)入體液越多，血清TAP陽(yáng)性檢出率也越高，這與Moniaux N[7]等研究的結(jié)果一致。低分化患者TAP陽(yáng)性檢出率較中分化患者高。與中分化相比，低分化腫瘤惡性程度高、細(xì)胞異型性更明顯，腫瘤細(xì)胞表面和最終釋放進(jìn)入體液的異常糖鏈糖蛋白多，血清TAP陽(yáng)性檢出率更高。而低分化比高分化與中分化比高分化TAP陽(yáng)性表達(dá)率無(wú)顯著差異，可能由于本研究中包含的高分化患者例數(shù)較少而未能準(zhǔn)確反映高分化患者TAP陽(yáng)性表達(dá)情況，需要進(jìn)一步研究。腺泡型肺腺癌患者較附壁生長(zhǎng)型TAP陽(yáng)性檢出率高。附壁生長(zhǎng)型肺腺癌為腫瘤細(xì)胞在肺泡壁上替代了正常的肺細(xì)胞，而腺泡型肺腺癌中有惡性腺體侵犯纖維間質(zhì)表現(xiàn)[8]。因此可能的原因是腺泡型相較于附壁生長(zhǎng)型具有局部侵犯特征，腫瘤細(xì)胞表面異常糖鏈糖蛋白更易釋放進(jìn)入體液，從而導(dǎo)致腺泡型較附壁生長(zhǎng)型TAP陽(yáng)性檢出率高。EGFR突變是預(yù)測(cè)靶向治療有效的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)肺腺癌患者意義重大。以往研究報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)EGFR突變狀態(tài)存在一定的可循性，我們探討了TAP表達(dá)與EGFR突變的關(guān)系。當(dāng)TAP<141 μm2時(shí)，EGFR突變率為70.69%(82/116)；TAP≥141 μm2時(shí)，EGFR突變率為54.90%(28/51)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。19、21外顯子突變?cè)贓GFR突變中最為常見(jiàn)，在2組中對(duì)其進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：第19外顯子突變率分別為31.03%、15.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第21外顯子突變率分別為33.62%、29.41%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢钥闯鯡GFR整體突變率在TAP陰性表達(dá)及低水平陽(yáng)性表達(dá)(>正常值0～20 μm2)時(shí)較>正常值20 μm2以上高。第19外顯子突變有著同樣的結(jié)果，而與21外顯子突變無(wú)相關(guān)性。另外，在141 μm2≤TAP<161 μm2時(shí)，EGFR突變率僅為44%(11/25),明顯低于其他水平，具體需要擴(kuò)大樣本做進(jìn)一步研究。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)包括AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA72-4、NES、CYFRA21-1。本研究中其陽(yáng)性檢出率分別為0%、18.56%、13.17%、7.78%、15.57%、6.59%、10.18%。將其中任何一項(xiàng)陽(yáng)性均視為陽(yáng)性，則TAP陰性組中腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性檢出率為26.32%(15/52)，TAP陽(yáng)性組腫瘤標(biāo)志物檢出率53.04%(61/115)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腫瘤標(biāo)志物整體陽(yáng)性檢出率為45.51%(76/167)，與腫瘤異常蛋白TAP陽(yáng)性檢出率的68.86%(115/167)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?jiàn)TAP檢測(cè)的靈敏度高于腫瘤標(biāo)志物，與戴美珍[9]等人的研究結(jié)論一致。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)項(xiàng)目眾多、各項(xiàng)檢測(cè)對(duì)肺腺癌的意義尚不明確、全套檢測(cè)價(jià)格昂貴，因此建議術(shù)前腫瘤相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)中優(yōu)選TAP。

本研究尚有許多不足之處，如研究資料包含的均為行手術(shù)治療的患者，腫瘤分期相對(duì)較早；病理診斷由不同的病理醫(yī)師完成等。另外部分研究指出TAP可以作為放化療療效的指標(biāo)[10]，本研究未對(duì)肺腺癌患者TAP表達(dá)與手術(shù)治療、放化療、靶向治療療效相關(guān)性及預(yù)后進(jìn)行研究，后續(xù)擬搜集相關(guān)病例資料行進(jìn)一步研究。

綜上，肺腺癌患者血清腫瘤異常蛋白表達(dá)與腫瘤標(biāo)志物相關(guān)且具有更高的靈敏性,TAP陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期、分化程度及腺癌組織學(xué)亞型密切相關(guān)。另外，TAP不同表達(dá)水平對(duì)預(yù)測(cè)EGFR突變及突變類型具有一定價(jià)值。