以PBL為導(dǎo)向的臨床教學(xué)法在留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

王凱 高潔錦 朱融和 胡青青 盧朝升（通訊作者）

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科 浙江 溫州 325000）

PBL（Problem based learning）是指一種基于問題的學(xué)習(xí)方法，以PBL在醫(yī)學(xué)教育中的模式最早由加拿大Barrows 教授于1969年首次提出[1]，與傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式（LBL,Lecture based learning）相比，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。在圍繞問題展開提出問題-解決問題的過程中，形成良好、互動(dòng)、有效的教學(xué)氛圍和成效。近年來，隨著醫(yī)學(xué)留學(xué)生來華學(xué)習(xí)的人數(shù)逐漸增加，適應(yīng)新形勢(shì)下留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)的教學(xué)方法改進(jìn)也亟需加強(qiáng)。為此，我院針對(duì)在兒科實(shí)習(xí)的留學(xué)生開展了以PBL為導(dǎo)向的臨床教學(xué)方法，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取溫州醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)在兒科實(shí)習(xí)的留學(xué)生，共22人。學(xué)生主要來自泰國、印度等東南亞國家及毛里求斯、加納等非洲國家。每2人為一輪次在兒科實(shí)習(xí)2周，均配備具有豐富兒科臨床實(shí)踐和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)教師。

1.2 教學(xué)方法與實(shí)施

（1）在常規(guī)的臨床實(shí)習(xí)工作之外，根據(jù)具體病例開展小組PBL教學(xué)。由帶教老師挑選常見的典型病例，指導(dǎo)學(xué)生采集病史、查閱相關(guān)教材及參考文獻(xiàn)，提出若干問題后展開討論、發(fā)言。指導(dǎo)老師根據(jù)發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)，并對(duì)查體等操作技能進(jìn)行演示。

（2）編寫兒科PBL相關(guān)教案。參照兒科實(shí)際病例樣本，采集臨床病史、查體及輔助檢查結(jié)果，編寫“先天性心臟病”的PBL相關(guān)教案。主要針對(duì)一例發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年，伴反復(fù)呼吸道感染的患兒。經(jīng)超聲心動(dòng)圖等檢查確診先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損）、肺炎、心力衰竭，入院后予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)展血管及抗感染等治療后，病情好轉(zhuǎn)。通過PBL教學(xué)模式開展討論，掌握常見先天性心臟病的診斷思路、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及預(yù)后等。

（3）開展年級(jí)PBL教學(xué)。通過病例提出問題，讓學(xué)生根據(jù)提出的問題查找資料、追蹤最新進(jìn)展，自行學(xué)習(xí)討論后再參加全年級(jí)的PBL教學(xué)。分成兩組推選一位同學(xué)發(fā)言，由帶教老師引導(dǎo)開展問題解答、指導(dǎo)，并做總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

在PBL教學(xué)結(jié)束后就教學(xué)的治療與效果，對(duì)留學(xué)生和帶教教師展開問卷調(diào)查，從而對(duì)PBL教學(xué)進(jìn)行評(píng)估反饋。問卷調(diào)查的內(nèi)容包括：教案的內(nèi)容設(shè)計(jì)、案例的情境、推理的邏輯聯(lián)系、案例的獲益程度。根據(jù)非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意將問卷內(nèi)容進(jìn)行打分，分別記1～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

無記名問卷調(diào)查回收率為100%。在學(xué)生對(duì)象中，對(duì)PBL內(nèi)容設(shè)計(jì)評(píng)分≥4分的學(xué)生共82人（96.5%），認(rèn)為設(shè)計(jì)的PBL教學(xué)內(nèi)容有新意，適合學(xué)生理解，相關(guān)的輔助資料詳實(shí)、容易理解。76人（89.4%）認(rèn)為該P(yáng)BL的情境設(shè)計(jì)較為合理，具有吸引力。84.7%的學(xué)生認(rèn)為在PBL討論中形成較好的推理能力，有81.2%的學(xué)生認(rèn)為通過討論增強(qiáng)自身推理能力，仍有18.8%的學(xué)生不能在討論中抓住重點(diǎn)，從而進(jìn)一步提升對(duì)疾病判斷的推理能力。有79人（93.0%）的學(xué)生認(rèn)為自己有不同程度的獲益。

在教師的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，所有教師均認(rèn)為PBL教學(xué)方式的內(nèi)容設(shè)計(jì)合理，適用于留學(xué)生對(duì)病例及相關(guān)教學(xué)資料的理解；在情境的設(shè)計(jì)中，87.5%的帶教老師認(rèn)為對(duì)師生均有具有較強(qiáng)的吸引力；所有教師均認(rèn)為在PBL教學(xué)過程中發(fā)揮了留學(xué)生們一定的推理能力；75%的教師認(rèn)為學(xué)生在PBL教學(xué)過程中獲益。

2.2 問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)

分別對(duì)85名留學(xué)生和8名帶教老師的問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)內(nèi)容設(shè)計(jì)、情境、推理及獲益程度的打分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表。

表 學(xué)生與帶教老師的問卷調(diào)查結(jié)果比較

3.討論

PBL教學(xué)法作為一種新型的醫(yī)學(xué)教育手段，和傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方式相比，具有具有非常積極的作用，主要表現(xiàn)在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、鍛煉學(xué)生提出并分析問題的能力等方面，從而達(dá)到切實(shí)提高實(shí)習(xí)生臨床思維能力的教學(xué)效果[2]。由于PBL教學(xué)沒有固定、統(tǒng)一的教學(xué)大綱和教材，帶教老師需要根據(jù)實(shí)際的情況獨(dú)立編寫相關(guān)教案[3]。因此，問題的設(shè)計(jì)尤為重要，直接關(guān)系到學(xué)生探索學(xué)習(xí)、獲取信息、開拓思維、解決問題的能力與發(fā)展。

國內(nèi)的學(xué)者Huang曾提出了3C3R的模型指導(dǎo)PBL教學(xué)的設(shè)計(jì)，其核心部分3C（內(nèi)容、情境、聯(lián)系），同時(shí)有3R（探究、推理、反思）的過程圍繞，2009年又對(duì)此模式進(jìn)一步完善提出9步設(shè)計(jì)過程，從而指導(dǎo)PBL教學(xué)模式的設(shè)計(jì)流程，有助于加強(qiáng)以問題為基礎(chǔ)的指導(dǎo)學(xué)習(xí)[4]。我們參照這一模式，對(duì)PBL教學(xué)模式分別從教案的內(nèi)容設(shè)計(jì)、案例的情境、推理的邏輯聯(lián)系、案例的獲益程度4個(gè)方面展開探索。

留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，存在一定的疾病種類和實(shí)際操作的特殊性。兒科典型病例的選擇較為困難，在PBL教學(xué)實(shí)施過程中需要患兒及家屬的配合。遇到合適的病例時(shí)，需要帶教老師充分利用時(shí)機(jī)，提出問題，讓學(xué)生自主獲取病歷及相關(guān)學(xué)習(xí)資料，在自主解決問題的過程中深化理論知識(shí)。在情境與內(nèi)容的聯(lián)系上，做到前后呼應(yīng)，從而把內(nèi)容清晰、完整地呈現(xiàn)。推理的邏輯聯(lián)系是PBL教學(xué)的重要部分，是學(xué)生整合病例的內(nèi)容和情境進(jìn)行臨床思維鍛煉的重要環(huán)節(jié)[5-6]。在推理的過程中，帶教老師從病史、查體等基本信息出發(fā)，逐步引導(dǎo)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、其他輔助檢查，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病例做出歸納并診斷。在提出問題后，進(jìn)一步利用獲取的學(xué)習(xí)資源展開討論，從而真正通過PBL教學(xué)獲益。

留學(xué)生來華之前多數(shù)接受了西方的教育體系，語言以英文為主，具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，更善于通過網(wǎng)絡(luò)檢索、查閱資料等方式獲取資源，表達(dá)的能力也相對(duì)較強(qiáng)，對(duì)于PBL教學(xué)方式的接受能力相對(duì)較強(qiáng)。同時(shí)，PBL教學(xué)模式對(duì)于提升帶教老師的教學(xué)能力也起到重要作用。面對(duì)留學(xué)生教學(xué)的要求，需要帶教老師掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與流利的英語交流能力。在備課、授課、溝通過程中，通過查閱相關(guān)外文資料、編寫兒科PBL教案，提高了自身的教學(xué)能力。在與學(xué)生的教學(xué)互動(dòng)過程中，增進(jìn)了師生的交流溝通，使雙方的外語專業(yè)術(shù)語、口語均得到提高。

綜上，在兒科留學(xué)生實(shí)習(xí)過程中實(shí)施PBL教學(xué)模式，受到師生的共同認(rèn)可，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但這一模式仍處于探索階段，有待進(jìn)一步完善。