多發(fā)性腹臟突出癥伴呼吸衰竭一例觀察與護(hù)理

歸承瑩，金瑩燕，歸燕華*

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

腹臟突出癥（Eventration of the diaphrragm）是一種很少見(jiàn)的膈解剖畸形，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告量不過(guò)數(shù)十例[1]。本病又稱為膈肌膨出。1774年P(guān)etit首次發(fā)現(xiàn)本病，并進(jìn)行了癥狀及體征描述，1829年Beclard正式命名本病并給出完成解釋，它是指因麻痹、發(fā)育不全或不同程度的肌纖維萎縮，使得完整的橫隔發(fā)生病變，同時(shí)膈肌在腹內(nèi)壓和胸內(nèi)負(fù)壓的雙重影響下出現(xiàn)抬高或向上膨出，使胃、肝、結(jié)腸、脾臟等腹腔臟器繼發(fā)性突出胸腔，肺葉受壓，使縱膈向健側(cè)移位[2]。我院于2013年11月20日收治1例腹臟突出癥患者，經(jīng)治療后病情痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，69歲，反復(fù)胸悶氣促二十余年，體力活動(dòng)或冬春季節(jié)時(shí)多發(fā)，近幾年病情逐漸加重，夜間不能平臥，伴有間歇性尿少，雙下肢浮腫。昨天頭痛加重，伴有呼吸急促、口唇紫紺，伴雙下肢浮腫，來(lái)我院就診?；颊呒韧惺彻芰芽尊蕖⑿厍晃覆∈?；糖尿病史30余年，目前用諾和靈30R早13 U晚13 U餐前30 min皮下注射，有高血壓病史30余年，平時(shí)服用絡(luò)活喜、科索亞降壓治療，血壓控制不佳；平臥查體時(shí)出現(xiàn)明顯氣促，伴嚴(yán)重面唇紫紺，坐起吸氧后可稍微緩解氣促及紫紺嚴(yán)重程度，故臨床考慮心功能不全，給予對(duì)癥支持治療，如擴(kuò)張血管、利尿等減輕心臟前后負(fù)荷、改善心肌血供、抗感染、解痙化痰等，并留院觀察。就診途中出現(xiàn)屏氣伴呼吸抑制，測(cè)指末氧33%，測(cè)血壓206/118 mmHg，予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。急查胸片示左下肺病變，左膈抬高明顯，心影右移且增大顯著。經(jīng)胸外科會(huì)診后于當(dāng)日下午在全麻下行左側(cè)開(kāi)胸探查+左側(cè)膈肌重疊修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)膈肌膨隆，膈頂穹窿位于第6胸椎水平，膈肌薄弱，厚度約2 mm，行膈肌重疊成形術(shù)。術(shù)后帶回胃管1根，上腹腔引流管1根，下腹腔引流管1根。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)心率加快、血氧飽和度降低、血壓下降，立即予以心肺復(fù)蘇、強(qiáng)心升壓，生命體征較前平穩(wěn)后，予以行氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣，支氣管鏡下吸痰，抗感染等治療。術(shù)后20天以后，予以脫呼吸機(jī)鍛煉，促進(jìn)自主呼吸功能恢復(fù)。病情逐漸好轉(zhuǎn)并痊愈。

2 觀察與護(hù)理

2.1 病情觀察

觀察患者呼吸困難的程度，呼吸頻率、節(jié)律和深度；觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及血壓升高等缺氧和二氧化碳潴留等表現(xiàn)；監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)的變化；監(jiān)測(cè)并記錄24 h出入液量、血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)是否平衡；觀察患者有無(wú)精神恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病的表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。

2.2 纖維支氣管鏡下吸痰的護(hù)理

纖維支氣管鏡在危重患者搶救和診療過(guò)程中的作用越來(lái)越明顯，受到臨床的重視和關(guān)注。傳統(tǒng)吸痰操作對(duì)大氣道分泌物盲吸,盲目性高，且容易損傷氣道粘膜，部分使用效果不佳,而纖維支氣管鏡下吸痰避免了傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)，范圍可以延伸至小氣道,并能直視下操作，充分沖洗，完全吸出痰栓,促進(jìn)呼吸功能的迅速改善[3]。因此纖維支氣管鏡下吸痰的護(hù)理尤為重要。操作前觀察患者的心率、血氧飽和度，并給患者高流量吸氧（或吸純氧）2 min。同時(shí)遵醫(yī)囑予以丙泊酚20ml緩慢靜脈推注，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，由技術(shù)嫻熟的醫(yī)生經(jīng)氣管切開(kāi)處插入纖維支氣管鏡，術(shù)中正確、及時(shí)配合醫(yī)生吸痰。術(shù)中密切觀察各項(xiàng)生命體征變化，尤其是血氧飽和度、心率、意識(shí)的變化及吸引管內(nèi)吸出物的性質(zhì)和量，提前做好搶救準(zhǔn)備，第一時(shí)間協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。若發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血氧飽和度降低或心率減慢等癥狀，立即匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助其退出纖維支氣管鏡，暫停操作，遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)對(duì)癥處理。

2.3 脫呼吸機(jī)的鍛煉

由于該患者在危重時(shí)期依靠呼吸機(jī)輔助呼吸，待病情穩(wěn)定后，需要逐漸訓(xùn)練脫機(jī)，促進(jìn)自主呼吸功能的恢復(fù)。起初采用間歇脫機(jī)的方法，每次脫機(jī)前，給患者講解病情、目前自身情況以及脫機(jī)的必要性，鼓勵(lì)患者配合治療?；颊呙摍C(jī)時(shí)選擇半臥位，選擇體力充沛的時(shí)間，如上午8:00～10:00，下午2:00～5:00，使血氧飽和度維持在90%以上。在撤機(jī)過(guò)程中，由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的護(hù)士專人監(jiān)護(hù)，若患者出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸表淺,呼吸道分泌物大量潴留、心率增快、出冷汗、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧癥狀，立即給予接呼吸機(jī)輔助呼吸。如此循序漸進(jìn)，根據(jù)患者情況，逐漸增加每次脫機(jī)的時(shí)間，從而達(dá)到最終脫機(jī)的目的。同時(shí)教會(huì)患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，體位引流及拍背等方法。指導(dǎo)患者有效的呼吸，如縮唇呼吸、腹式呼吸，刺激或有意識(shí)的咳嗽以促進(jìn)呼吸道分泌物的排泄。

2.4 胸腔閉式引流的護(hù)理

該患者帶回上、下胸腔閉式引流管各一根，因此要做好其護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中要隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉、引流管有無(wú)脫落。若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)生處理。搬運(yùn)或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100 cm，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流至胸膜腔。定時(shí)擠壓引流管，保持其引流通暢，防止其扭曲、阻塞和受壓。密切觀察長(zhǎng)玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)情況，水柱上下波動(dòng)的范圍大約4～6 cm。觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

2.5 心理護(hù)理

患者病情重，患者及家屬出現(xiàn)了恐懼與焦慮心理，應(yīng)及時(shí)鼓勵(lì)患者和家屬，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士應(yīng)保持從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、耐心細(xì)致的解釋、熟練的技術(shù)取得患者及家屬的信任和積極配合；應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流，了解患者的個(gè)性、家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)。了解患者的需求，做好健康教育及心理疏導(dǎo)，認(rèn)真講解每項(xiàng)檢查的目的和意義，動(dòng)態(tài)告知患者及家屬實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

3 結(jié) 語(yǔ)

在整個(gè)治療過(guò)程中，通過(guò)纖維支氣管鏡下吸痰、脫機(jī)后呼吸功能的鍛煉及術(shù)后引流的護(hù)理，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1]顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:505.

[2]李良影,李法蔭,林尚請(qǐng),等.膈肌膨升癥的診斷與治療[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,1996,3:218-219.

[3]黃云宴,林潔梅,黃惠芬,等.床邊纖維支氣管鏡吸痰的療效觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,3.