非典型肺炎的前世今生

李杰

2002年底，一種奇怪的肺炎在廣州悄悄蔓延。到2003年的春天，這個(gè)“致命疾病”迅速爆發(fā)并席卷中國乃至全球，涉及32個(gè)國家和地區(qū)，病死率近10%，人們把它叫做“非典型肺炎”。那么所有的非典型肺炎都會(huì)令人聞風(fēng)喪膽嗎？下面就讓我們解讀它的前世今生。

非典型肺炎（AP）最早是在1938年由Reimann提出，泛指細(xì)菌以外病原體所致的肺炎。由于它起病隱匿、臨床癥狀不典型、肺部體征較少、預(yù)后較好，故有別于典型肺炎。20世紀(jì)60年代，首先發(fā)現(xiàn)肺炎支原體是這組疾病的主要病原體，隨后又發(fā)現(xiàn)了肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、立克次體以及各種病毒、真菌等病原體引起的肺炎。2002年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）將由嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體與肺炎衣原體引起的肺炎統(tǒng)稱為非典型肺炎。所以，非典型肺炎與2003年爆發(fā)的“非典”不盡相同。后者又稱“傳染性非典型肺炎”，是由冠狀病毒引起的，正式名稱叫嚴(yán)重急性呼吸綜合征，簡稱SARS。下面就介紹一下它們的臨床癥狀和治療方法的差異。傳染性非典型肺炎

臨床表現(xiàn)及輔助檢查

傳染性非典型肺炎是由一種冠狀病毒引起具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器和系統(tǒng)的特殊肺炎，以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾方面。

1.流行病學(xué)史：與病者有密切接觸史，或有明確傳染他人的證據(jù);發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎疫情的地區(qū)。

2.癥狀與體征：起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般> 38攝氏度，偶有畏寒;個(gè)別患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可伴有頭痛、關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、乏力、腹瀉;常無上呼吸道卡他癥狀;可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰;可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速、氣促，或明顯呼吸窘迫;肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕噦音，或有肺實(shí)變體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正?；蚪档?常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少;部分病例發(fā)病數(shù)天血小板減少或處正常低限，T淋巴細(xì)胞CD4計(jì)數(shù)減少;在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS冠狀病毒（SARS-CO）VRNA檢測陽性，或血清SARS-COV抗體轉(zhuǎn)陽，或抗體滴度4倍及以上增高，則可做出明確診斷。

4.胸部X線檢查：肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影;常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢;肺部陰影與癥狀、體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1-2日后應(yīng)予復(fù)查。

5.抗菌藥物：一般無明顯療效。

治療方法

傳染性非典型肺炎除注意隔離消毒以防交叉感染外，一般治療和基礎(chǔ)性肺炎基本相似。臥床休息，避免用力和劇烈咳嗽，補(bǔ)充足量的水分和維生素，注意維持水/電解質(zhì)平衡。根據(jù)病情需要，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測末梢指血氧飽和度（ Sp02），定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝/腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）和X線胸片等。

其次，是對癥治療。如發(fā)熱> 38.5攝氏度，或全身酸痛明顯者，可用解熱鎮(zhèn)痛藥;咳嗽、咳痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道的分泌物;有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。病情嚴(yán)重的患者可以酌情使用糖皮質(zhì)激素，目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。具體劑量和療程要根據(jù)病情而定，并密切注意糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。

對于出現(xiàn)低氧血癥的患者可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣，如果效果不佳或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，要及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。注意其他重要臟器功能的支持治療，一旦出現(xiàn)休克或者是多臟器功能衰竭綜合征，要給予相應(yīng)的治療。應(yīng)用抗生素的目的，一是用于對疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷;二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。胸腺肽、干擾素、丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。

非典型肺炎

臨床表現(xiàn)

支原體肺炎支原體肺炎發(fā)病年齡段不受限制，潛伏期一般2-3周。一般病情較輕，可以自愈;但有心、肺基礎(chǔ)疾病或者免疫功能受損者可引起重癥肺炎。臨床發(fā)病急，以持久劇烈干咳、胸痛、發(fā)熱為主，少數(shù)伴有淋巴結(jié)腫大及皮疹。除了累及肺部外更易感染上氣道，造成中耳炎、鼓膜炎和非化膿性扁桃體炎。還會(huì)累及胃腸道，出現(xiàn)腹瀉。

軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎多見于吸煙和免疫系統(tǒng)較弱的患者，一般通過水源傳播，潛伏期2 - 10天。起病急，表現(xiàn)為咳嗽、高熱，有明顯的肺外癥狀。早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、意識(shí)障礙;心血管異常，如相對緩脈;胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、泄瀉;肝功能異常，如早期輕度一過性轉(zhuǎn)氨酶升高;腎臟損害，如鏡下血尿、血肌酐輕度升高;肌肉受累，如肌痛、肌酸磷酸激酶升高甚至橫紋肌溶解;電解質(zhì)異常，如低磷血癥、低鈉血癥和低蛋白血癥。其他非特異性指標(biāo)包括紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。

輔助檢查

1.痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)。痰培養(yǎng)前首先對痰標(biāo)本進(jìn)行篩選，挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢合格標(biāo)本。支原體、軍團(tuán)菌體外培養(yǎng)非常困難，目前可以取呼吸道分泌物接種到特殊的病毒體系中培養(yǎng)。

2.血清學(xué)檢測。非典型病原體分離培養(yǎng)非常困難，所以臨床表現(xiàn)加上特異性抗體檢測成為非典型肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。起病2周后，約2/3支原體肺炎冷凝集實(shí)驗(yàn)陽性，如血清支原體抗體IgM抗體滴度≥1：64，或恢復(fù)期抗體濃度有4倍升高，可以明確診斷;軍團(tuán)菌感染采用直接熒光抗體（ DFA）法，可以快速檢測痰或呼吸道分泌物中的軍團(tuán)菌，針對性治療后能快速下降。如果間接免疫熒光法（IFA），恢復(fù)期比急性期血清標(biāo)本滴定度上升4倍并達(dá)1：128或滴定度在1：128以上，即可診斷軍團(tuán)菌肺炎。

3.抗原檢測。目前推薦檢測尿中軍團(tuán)菌抗原，但僅對I型嗜肺軍團(tuán)菌是特異的，特異度高，假陽性率低。

4.影像學(xué)改變。非典型肺炎在胸部X線片上無典型特征性改變。支原體肺炎早期可呈間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，肺部顯示紋理增加及網(wǎng)狀陰影，后發(fā)展為斑點(diǎn)片狀或均勻的模糊陰影，近肺門較深，下葉較多;軍團(tuán)菌肺炎多為單側(cè)下葉斑片狀陰影，逐漸發(fā)展為肺葉實(shí)變，偶有肺內(nèi)空洞，可有胸腔積液征象。

5.分子生物學(xué)檢測。用PCR檢測痰、氣道分泌物、尿、血清中不典型病原體DNA，敏感度和特異度均很高。但需要注意質(zhì)量控制，否則易出現(xiàn)假陽性。

治療方法

由于非典型病原體主要為細(xì)胞內(nèi)繁殖，所以能夠滲入細(xì)胞內(nèi)，讓內(nèi)部抗生素濃度達(dá)到治療效果，是藥物治療成功的關(guān)鍵。大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物對肺炎支原體和嗜肺軍團(tuán)菌有獨(dú)特而高效的抗菌活性，在臨床上廣泛應(yīng)用。國內(nèi)氟喹諾酮類常用藥物包括左氧氟沙星和莫西沙星，兩種藥物均有靜脈和口服制，而且口服吸收利用率高，可以實(shí)現(xiàn)靜脈到口服、住院到門診的序貫治療。

綜上所述，非典型肺炎具有許多相同特點(diǎn)：病原體不是普通細(xì)菌;通過呼吸道傳播，并可引起局部流行;臨床癥狀、體征無特異性，X線胸片主要表現(xiàn)為間質(zhì)性浸潤;對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類抗生素敏感。這些病原體對B內(nèi)酰胺類抗生素治療無效。大多數(shù)非典型肺炎的預(yù)后較好，但少數(shù)由于患者體質(zhì)或基礎(chǔ)病復(fù)雜的緣故，病情嚴(yán)重甚至可造成死亡。