基于數(shù)據(jù)挖掘的針刀治療頸型頸椎病選點(diǎn)規(guī)律分析*

★ 劉洪 張任攀 張良志 劉晶 陳斌 趙紅佳 修忠標(biāo)*（.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州 350004；.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 35008）

頸椎病是一種常見的慢性退變性疾病［1］。臨床上以頸部疼痛，頸部僵硬，有時(shí)伴有頸椎生理曲度變小，頸椎小關(guān)節(jié)紊亂為特征［2］。隨著生活方式的改變，頸椎病的發(fā)病率有明顯增高和年輕化趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國成人頸椎病的患病率為13.76%［3］。頸型頸椎病是頸椎病中早期常見的類型，不僅影響生活質(zhì)量，而且?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。目前針刀廣泛用于頸型頸椎病的治療，大量文獻(xiàn)證實(shí)針刀在緩解頸型頸椎病患者疼痛、改善功能等方面療效顯著，然而關(guān)于針刀治療頸型頸椎病選點(diǎn)的共性和規(guī)律研究還顯不足［5-6］。為此，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對近年來針刀治療頸型頸椎病的處方進(jìn)行收集、歸納和分析，以期為臨床治療和開展實(shí)驗(yàn)研究提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索收錄于中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中2000年1月—2018年10月以針刀為主治療頸型頸椎病的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合的方式進(jìn)行，檢索詞為“針刀、小針刀、頸型頸椎病”等，同時(shí)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)來補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。僅限于中英文。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者的性別、年齡、病程來源不限，符合《第三屆頸椎病專題座談紀(jì)要》界定的頸型頸椎病標(biāo)準(zhǔn)；（2）納入研究必須為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)；（3）治療組以針刀治療為主，可聯(lián)合其它療法，不限對照組的干預(yù)方式；（4）明確給出針刀處方；（5）以針刀選點(diǎn)方式的比較為2個(gè)處方。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、綜述類、重復(fù)發(fā)表的研究文獻(xiàn)；（2）以針刀為輔助治療的文獻(xiàn)；（3）未明確描述選點(diǎn)解剖位置或非常規(guī)選點(diǎn)的文獻(xiàn)。

2 數(shù)據(jù)預(yù)處理、數(shù)據(jù)庫的建立及數(shù)據(jù)挖掘方法

2.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理 根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略，初步得到相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)331篇，經(jīng)過納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩除后，最終納入符合的文獻(xiàn)40篇。

解剖定位名稱的規(guī)范：文獻(xiàn)中所出現(xiàn)的針刀選點(diǎn)的解剖名稱及腧穴參照《系統(tǒng)解剖學(xué)》及參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［7］進(jìn)行規(guī)范，全部數(shù)據(jù)錄入后，由2個(gè)研究員對解剖部位相同，但名稱不同的定點(diǎn)名稱進(jìn)行整理歸納，如天髎穴、肩胛提肌止點(diǎn)歸納為肩胛骨內(nèi)上角，天宗穴歸納為岡下窩中點(diǎn)，“T”型針刀術(shù)式定點(diǎn)［8］：項(xiàng)韌帶止點(diǎn)、斜方肌起點(diǎn)、頭半棘肌止點(diǎn)歸納為枕外隆凸；距枕外隆凸向左右旁開 2.5cm 的上項(xiàng)線上兩個(gè)點(diǎn)、項(xiàng)韌帶部分止點(diǎn)歸納為隆突外2.5；再距枕外隆凸向左右旁開5cm 的上項(xiàng)線上定兩點(diǎn)、頭夾肌止點(diǎn)、胸鎖乳突肌止點(diǎn)歸納為隆突外5，夾脊穴歸納為椎板，小菱形肌起點(diǎn)歸納為肩胛岡內(nèi)側(cè)，棘突頂端、上下緣、外緣處歸納為棘突等。最終納入選點(diǎn)共11個(gè)。分別為：棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肩胛骨內(nèi)上角、枕外隆突、隆突外2.5、隆突外5、橫突前結(jié)節(jié)、橫突后結(jié)節(jié)、椎板、肩胛岡內(nèi)側(cè)、岡下窩中點(diǎn)。使用總頻次達(dá)152次。

針刀處方的處理：本研究從40篇“頸型頸椎病”的文獻(xiàn)中整理出42條針刀處方，將處方錄入“處方選點(diǎn)表”中。

2.2 數(shù)據(jù)庫的建立 根據(jù)上述篩選條件，采用 Excel建立針刀治療頸型頸椎病的針刀處方數(shù)據(jù)庫，將選點(diǎn)、頻次等有關(guān)數(shù)據(jù)錄入，然后采用數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.3 數(shù)據(jù)挖掘方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS Statistics19.0進(jìn)行描述性分析及聚類分析，采用Clementine 14.0軟件對選點(diǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

3 針刀治療頸型頸椎病選點(diǎn)規(guī)律挖掘結(jié)果

3.1 描述性分析結(jié)果 對42條處方數(shù)據(jù)進(jìn)行選點(diǎn)頻數(shù)分析處理，共涉及11個(gè)選點(diǎn)，應(yīng)用頻次共計(jì)152次。使用頻次最高為37次，頻次最低僅3次，應(yīng)用頻次較多的穴位依次為：棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肩胛骨內(nèi)上角、隆突外2.5、橫突后結(jié)節(jié)、枕后隆突、隆突外5、橫突前結(jié)節(jié)、岡下窩、肩胛岡內(nèi)側(cè)、椎板，詳見表1。

表1 針刀治療頸型頸椎病選用頻次前11位選點(diǎn)

3.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 選用Clementine 14.0 數(shù)據(jù)分析軟件將11個(gè)選點(diǎn)進(jìn)行Apriori算法，設(shè)置支持度（前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率）≥10%，置信度［9］（前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的幾率）≥80%，共獲取29條關(guān)聯(lián)規(guī)則，前9條關(guān)聯(lián)規(guī)則如表所示（表2）；其關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖如圖（圖1）所示。兩個(gè)選點(diǎn)之間的連線越粗提示相關(guān)性越高。

表2 針刀治療頸型頸椎病的選點(diǎn)關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 針刀治療頸型頸椎病的選點(diǎn)關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

3.3 聚類分析結(jié)果 選用SPSS Statistics19.0統(tǒng)計(jì)軟件對11個(gè)選點(diǎn)進(jìn)行聚類分析，得樹狀圖（圖2）。分析樹狀圖可知，將11個(gè)選點(diǎn)分為2大類，其中一類為“關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)-棘突-肩胛骨內(nèi)上角”，另一類包括3小類，分別為“枕外隆突-隆突外2.5-隆突外5”“橫突前結(jié)節(jié)-橫突后結(jié)節(jié)”“椎板-肩胛岡內(nèi)側(cè)-岡下窩中點(diǎn)”。

圖2 針刀治療頸型頸椎病的選點(diǎn)聚類分析樹狀圖

4 討論

越來越多的研究表明頸椎病與頸周肌群勞損、頸椎力學(xué)失衡密切相關(guān)［10-13］。張強(qiáng)［14］和張?zhí)烀瘢?5］提出的“弓弦網(wǎng)眼”理論認(rèn)為軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)為頸椎病的根本原因。由黏連、瘢痕和攣縮形成立體網(wǎng)絡(luò)狀頸椎病理構(gòu)架，其中弓弦結(jié)合部是損傷最集中的部位。研究表明，針刀可以調(diào)節(jié)頸肌細(xì)胞凋亡［16］，改善頸椎曲度［17］，解除神經(jīng)卡壓，分離瘢痕組織，減少勞損組織纖維化效應(yīng)，促進(jìn)肌肉修復(fù)［18］。

本研究通過對針刀治療頸型頸椎病的臨床研究文獻(xiàn)中的選點(diǎn)運(yùn)用規(guī)律進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用頻次最高的選點(diǎn)是棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肩胛骨內(nèi)上角。棘突為頸部眾多肌肉韌帶的附著點(diǎn)（弓弦結(jié)合部），其與棘上韌帶、棘間韌帶和頸后伸肌共同組成韌帶復(fù)合體在頸椎穩(wěn)定方面有重要作用［19-20］。棘突是應(yīng)力集中部位，承受過大的牽拉力，可引起局部組織充血、水腫、滲出，繼而發(fā)生黏連、瘢痕和攣縮，形成持續(xù)性牽拉，相鄰結(jié)構(gòu)正常對位關(guān)系及各個(gè)位點(diǎn)的力平衡狀態(tài)會被打破，最終引起頸椎動(dòng)靜態(tài)平衡失調(diào)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變是頸肩部疼痛的一個(gè)重要原因，其與頭半棘肌組成的頸脊神經(jīng)骨纖維管是頸神經(jīng)后支卡壓的好發(fā)部位［21］。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)富含神經(jīng)末梢和多種感受器，損傷后引起神經(jīng)元激活、神經(jīng)肽釋放以及炎癥介質(zhì)反應(yīng)，誘發(fā)相應(yīng)區(qū)域的疼痛［22］。頭夾肌、頸夾肌和斜方肌腹肌覆于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面，是治療頸型頸椎病的重要部位［23］。肩胛骨內(nèi)上角為肩胛提肌的附著點(diǎn)，該肌肉勞損痙攣，在止點(diǎn)處容易產(chǎn)生無菌性炎癥，同時(shí)在起點(diǎn)橫突后結(jié)節(jié)處產(chǎn)生弓弦樣牽拉力，使支撐面的椎體及橫突向患側(cè)擠壓，造成側(cè)方壓增大，成為椎體不穩(wěn)因素［24］。針刀通過對結(jié)合部松解，釋放結(jié)點(diǎn)中的異常應(yīng)力，破壞本病的病理網(wǎng)絡(luò)狀構(gòu)架，恢復(fù)動(dòng)態(tài)力平衡使疾病得以治愈。

應(yīng)用關(guān)聯(lián)分析和聚類分析來探析選點(diǎn)之間的規(guī)律性。應(yīng)用關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示：棘突-肩胛骨內(nèi)上角-關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，枕外隆突-隆突外2.5-隆突外5等關(guān)聯(lián)度達(dá)到百分百。棘突-肩胛骨內(nèi)上角-關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與頸型頸椎病筋結(jié)壓痛點(diǎn)好發(fā)部位相重合［25］，也是重要的弓弦結(jié)合部［15］，項(xiàng)韌帶、半棘肌、夾肌、回旋肌、多裂肌和斜方肌等眾多弦在此附著。枕外隆突-隆突外2.5-隆突外5所在項(xiàng)平面，這些區(qū)域可松解的肌肉群為枕后三角深層的頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌，以及胸鎖乳突肌和夾肌，這幾塊肌肉損傷很容易導(dǎo)致上部頸椎的生物力學(xué)系統(tǒng)的平衡失調(diào)［26］。

進(jìn)行聚類分析分析得樹狀圖。分析樹狀圖可知，選點(diǎn)被分為2大類。第一類為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、肩胛骨內(nèi)上角，是治療頸型頸椎病的重要選點(diǎn)。另一類可歸為3小組，各有側(cè)重，可根據(jù)癥狀選點(diǎn)，如枕部癥狀，選點(diǎn)可選取“枕外隆突-隆突外2.5-隆突外5”類；頸部側(cè)面癥狀，選點(diǎn)可選取“橫突前結(jié)節(jié)-橫突后結(jié)節(jié)”類；肩部癥狀，選點(diǎn)可選取“椎板-肩胛岡內(nèi)側(cè)-岡下窩中點(diǎn)”類。

綜上所述，通過運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，從不同維度對文獻(xiàn)進(jìn)行處理探析，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、肩胛骨內(nèi)上角可以作為頸型頸椎病的基礎(chǔ)針刀處方，可根據(jù)癥狀配伍相應(yīng)選點(diǎn)。但本研究仍存在局限性。首先，選點(diǎn)的位置是靜態(tài)體位下的相對位置，而針刀松解時(shí)的深度與方向與病變組織的層次和結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。其次，對部分處方的名稱進(jìn)行歸納整理，可能與原處方描述有所偏差。