危急值閉環(huán)管理對(duì)提高血常規(guī)危急值報(bào)告及時(shí)率的作用

冷麗 王寧 馬麗娟 朱星成 丁容

危急值（critical value）概念最早在1972年由美國(guó)教授Lundberg提出［1］。危急值是指高度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)結(jié)果，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，患者的生命才可能得到挽救，否則就有可能失去最佳搶救時(shí)機(jī)，出現(xiàn)嚴(yán)重后果［2］。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）》指出，對(duì)于“患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的檢驗(yàn)結(jié)果但除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因，必須第一時(shí)間報(bào)告給該患者的主管醫(yī)生”［3］。質(zhì)控管理要求，一旦發(fā)現(xiàn)危急值，應(yīng)在30 min內(nèi)報(bào)告給臨床科室［4］，且關(guān)于危急值的質(zhì)控指標(biāo)強(qiáng)調(diào)了危急值報(bào)告的及時(shí)性［5］。提高危急值報(bào)告及時(shí)率在危重患者的搶救中具有重大意義，同時(shí)也是保證醫(yī)療安全十分重要的環(huán)節(jié)［6］。對(duì)于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室來說，建立完整的危急值報(bào)告制度，是確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一［7］。雖然危急值報(bào)告已有多年歷史，但由于方法學(xué)、檢測(cè)系統(tǒng)、患病人群、臨床認(rèn)知的差異，危急值報(bào)告步驟及程序一直未能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化［8］。多個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)對(duì)臨床檢驗(yàn)危急值的管理提出了具體要求［9］，有研究將開放式的危急值報(bào)告流程構(gòu)筑為閉環(huán)式的危急值報(bào)告系統(tǒng)，而“閉環(huán)”概念來源于自動(dòng)控制領(lǐng)域［10］。危急值閉環(huán)管理是通過對(duì)危急值報(bào)告流程的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處理、反饋等環(huán)節(jié)進(jìn)行正確的信息反饋及監(jiān)控，改善危急值報(bào)告質(zhì)量，為醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)時(shí)、高效、準(zhǔn)確的信息發(fā)布渠道，保障患者安全。本研究比較實(shí)施危急值閉環(huán)管理前和實(shí)施閉環(huán)管理后的血常規(guī)檢驗(yàn)危急值報(bào)告及時(shí)率，評(píng)價(jià)其效果，為今后危急值報(bào)告制度的進(jìn)一步完善提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2018年10 —12月（閉環(huán)管理前）、2019年10 —12月（閉環(huán)管理后）本院檢驗(yàn)科信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIS）報(bào)告的血常規(guī)檢驗(yàn)危急值，其中血常規(guī)檢測(cè)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)。

1.2 危急值報(bào)告及時(shí)標(biāo)準(zhǔn) 參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)血常規(guī)檢驗(yàn)危急值應(yīng)答時(shí)限要求≤30 min，不超過30 min為應(yīng)答及時(shí)［11］。本項(xiàng)目起始于2019年9月，改進(jìn)前的數(shù)據(jù)采集于2018年10 —12月，共286例次血常規(guī)檢驗(yàn)危急值報(bào)告；改進(jìn)后數(shù)據(jù)采集于2019年10 —12月，共288例次血常規(guī)檢驗(yàn)危急值報(bào)告。血常規(guī)危急值通報(bào)時(shí)間通過查詢?nèi)詣?dòng)血球分析儀“XT4000 -檢驗(yàn)時(shí)間”和“危急值報(bào)告記錄本報(bào)告時(shí)間”得到；計(jì)算并統(tǒng)計(jì)儀器與電話報(bào)告時(shí)間差值不超過30 min的例數(shù)為及時(shí)報(bào)告例數(shù)。

2 以往報(bào)告危急值時(shí)存在的問題

2.1 檢驗(yàn)科報(bào)告工作量大，每日大量標(biāo)本堆積，危急值數(shù)量多，發(fā)送報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)。

2.2 影響危急值報(bào)告的“及時(shí)”與否主要在于儀器檢出危急值到審核者確認(rèn)這個(gè)環(huán)節(jié)。以往發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果后檢驗(yàn)人員首先對(duì)標(biāo)本進(jìn)行重測(cè)，而不是評(píng)估，從而導(dǎo)致危急值確認(rèn)時(shí)間延長(zhǎng)。

2.3 醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先處理危急值的意識(shí)不強(qiáng)，沒有在第一時(shí)間聯(lián)系臨床科室并告知主管醫(yī)生，造成危急值報(bào)告不及時(shí)，甚至出現(xiàn)危急值報(bào)告時(shí)間不同于記錄時(shí)間等情況的發(fā)生。

2.4 危急值報(bào)告方式不夠靈活，以往對(duì)住院患者采用電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，門診患者采用非值班時(shí)段電話通知門診部，值班時(shí)段電話通知住院總醫(yī)師的方式，由于門診人員流動(dòng)性強(qiáng)，門診部醫(yī)生和住院總醫(yī)師工作繁忙，有時(shí)可能無瑕及時(shí)接聽電話，電話無法接通或者電話接通醫(yī)生已經(jīng)下班，也會(huì)造成門診患者危急值報(bào)告時(shí)間延長(zhǎng)。

2.5 檢驗(yàn)科上報(bào)檢驗(yàn)危急值未形成閉環(huán)管理，危急值通知到臨床科室后是否得到及時(shí)處理，檢驗(yàn)科并不知情，影響危急值報(bào)告患者的可追溯性，并延誤了醫(yī)療干預(yù)開始時(shí)間。

3 危急值閉環(huán)管理實(shí)施方法

3.1 危急值閉環(huán)流程 出現(xiàn)危急值，系統(tǒng)彈出對(duì)話框并顯示危急值結(jié)果，同時(shí)大屏提醒→檢驗(yàn)者發(fā)現(xiàn)危急值并復(fù)查→審核者確認(rèn)危急值信息并點(diǎn)擊發(fā)送至護(hù)士工作站和開單醫(yī)生→臨床接收消息后確認(rèn)回復(fù)，記錄接收時(shí)間和接收人→審核者點(diǎn)擊確認(rèn)完成報(bào)告審核，醫(yī)生點(diǎn)擊查看并處理→將已處理危急值結(jié)果提交至檢驗(yàn)科，危急值欄目顯示已處理。

3.2 危急值雙路徑報(bào)告模式 危急值報(bào)告流程中設(shè)計(jì)了雙路徑報(bào)告的模式，即危急值信息無人確認(rèn)時(shí)，將不能進(jìn)行下一步操作，此時(shí)檢驗(yàn)科大屏顯示未處理危急值，檢驗(yàn)工作人員電話通知并記錄，報(bào)告流程形成以雙路徑報(bào)告的模式。

表1 本院危急值上報(bào)統(tǒng)計(jì)表舉例

3.3 監(jiān)管制度 對(duì)每一個(gè)流程節(jié)點(diǎn)的處理人、處理時(shí)間、處理措施及病程記錄進(jìn)行監(jiān)管，形成全過程可追溯的閉環(huán)。信息系統(tǒng)還可查詢危急值上報(bào)統(tǒng)計(jì)表（見表1），以便統(tǒng)計(jì)危急值數(shù)據(jù)，使危急值結(jié)果存檔更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于醫(yī)療質(zhì)量控制［12］。

4 結(jié)果

閉環(huán)管理后，血常規(guī)檢驗(yàn)的危急值報(bào)告及時(shí)率〔83.33%（240/288）〕明顯高于閉環(huán)管理前〔69.23%（198/286）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 本院閉環(huán)管理前后危急值應(yīng)答情況比較

5 討論

危急值報(bào)告流程的正確選擇對(duì)患者生命狀態(tài)的提示至關(guān)重要［13］。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)室危急值閉環(huán)管理初期，血常規(guī)檢驗(yàn)的危急值報(bào)告及時(shí)率從69.23%上升至83.33%，表明檢驗(yàn)危急值的閉環(huán)管理可以有效地提高血常規(guī)檢驗(yàn)危急值報(bào)告及時(shí)率，第一時(shí)間把檢驗(yàn)危急值發(fā)送至醫(yī)護(hù)人員,危急值在檢驗(yàn)科與臨床科室之間形成閉合回路，實(shí)現(xiàn)了危急值患者的可追溯性，確保檢驗(yàn)危急值為臨床診療工作提供及時(shí)有效的信息，防止因人為因素造成信息傳遞延遲［14］。危急值雙路徑報(bào)告減少了因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的報(bào)告延遲，規(guī)避了傳統(tǒng)單路徑報(bào)告方式存在的問題［15］。危急值閉環(huán)管理信息系統(tǒng)提高了危急值管理中各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的工作質(zhì)量，建議將該種管理模式擴(kuò)大范圍應(yīng)用到檢驗(yàn)科所有項(xiàng)目中。

雖然目前仍處在實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)危急值閉環(huán)管理初期，危急值及時(shí)率有所上升，但在實(shí)際工作中仍有部分檢驗(yàn)危急值報(bào)告不及時(shí)，這可能與危急值閉環(huán)管理模式剛開始實(shí)施有關(guān)。下一步可采取的措施有：① 可根據(jù)臨床科室自身特點(diǎn)設(shè)置個(gè)性化檢驗(yàn)危急值，減少人為差錯(cuò)，達(dá)到精細(xì)化管理。② 針對(duì)執(zhí)行力欠佳的情況，檢驗(yàn)科聯(lián)合醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)對(duì)危急值報(bào)告制度的監(jiān)管，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值管理的認(rèn)識(shí)。③ 減少重復(fù)檢測(cè)，有研究發(fā)現(xiàn)，檢驗(yàn)危急值在測(cè)量范圍內(nèi)時(shí)，重復(fù)檢測(cè)不會(huì)提高其準(zhǔn)確性，因此是不必要的。美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)進(jìn)行的質(zhì)量探索計(jì)劃（Q-Probes）臨床實(shí)驗(yàn)室調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)危急值樣本進(jìn)行常規(guī)重復(fù)檢測(cè)，檢驗(yàn)報(bào)告的延遲時(shí)間為10～14 min［16］。④ 將危急值實(shí)行分類報(bào)告、分級(jí)管理，提高檢驗(yàn)科工作效率和危急值管理水平。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突