基于復雜自適應系統(tǒng)理論的家庭醫(yī)生簽約服務模式優(yōu)化研究

向樂怡 范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 姚東明

江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，南昌，330000

國務院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合發(fā)布《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》(2016)以來，各地紛紛探索如何實施家庭醫(yī)生簽約服務制度。在實行過程中，出現(xiàn)了“簽而不約”、家庭醫(yī)生激勵、家庭醫(yī)生人才培養(yǎng)、家庭醫(yī)生考核等一系列問題。因此，眾多學者就各地家庭醫(yī)生簽約服務模式的實施現(xiàn)狀、存在的問題及效果展開了研究。張招椿等從政策角度揭示了家庭醫(yī)生簽約服務相關政策的側(cè)重點與不足點[1]；劉園園等利用彩虹模型，從4個層次、6個維度對家庭醫(yī)生簽約服務的5種典型模式進行了對比分析[2]；尚曉鵬等研究了家庭醫(yī)生團隊簽約服務能力的評估，構建了可供家庭醫(yī)生考核借鑒的家庭醫(yī)生簽約服務能力評估體系[3]。此前部分研究為推動家庭醫(yī)生簽約服務模式的發(fā)展提供了一定的借鑒，但是缺乏動態(tài)、系統(tǒng)地了解家庭醫(yī)生簽約服務模式，對推動家庭醫(yī)生簽約服務模式的優(yōu)化的指導性有限。因此，本研究基于復雜自適應系統(tǒng)理論，充分考慮到家庭醫(yī)生簽約服務模式所處環(huán)境的動態(tài)變化性，以簽約服務供需雙方所處的環(huán)境為立足點，在深入了解家庭醫(yī)生簽約服務模式復雜性的基礎上，構建家庭醫(yī)生簽約服務模式的刺激-反應模型，從動態(tài)性和系統(tǒng)性兩方面探索我國家庭醫(yī)生簽約服務模式優(yōu)化的路徑。

1 家庭醫(yī)生簽約服務模式中的概念界定

1.1 家庭醫(yī)生簽約服務

家庭醫(yī)生簽約服務是指：居民在自愿的原則下，與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議，家庭醫(yī)生成為居民健康的第一道屏障；當居民身體不適時，首先與簽約的家庭醫(yī)生聯(lián)系，由家庭醫(yī)生根據(jù)居民的身體情況確定治療方案；如果家庭醫(yī)生無法處理，則由家庭醫(yī)生聯(lián)系上級醫(yī)療機構或其他?？漆t(yī)院，為病人申請轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)療機構或?qū)？漆t(yī)院診療[4]。

1.2 復雜自適應系統(tǒng)

復雜自適應系統(tǒng)(Complex Adaptive Systems，CAS)，也稱復雜性科學，由約翰·霍蘭教授于1992年提出。復雜系統(tǒng)建立在可用于描述從粒子物理學到社會經(jīng)濟學等不同問題普遍原則的基礎之上，實質(zhì)是以大量具有主動性元素為主體，相互作用的主體組成復雜系統(tǒng)。隨著經(jīng)驗積累，主體遵循不停改變的規(guī)則互相適應，適時調(diào)整自身結(jié)構及行為方式去適應別的主體，主體與環(huán)境之間的交互作用也使系統(tǒng)內(nèi)主體不斷演化，調(diào)整自己以適應環(huán)境[5]。其構建理論與系統(tǒng)的目標是“理解在這些復雜的系統(tǒng)中，什么‘規(guī)則’會管理與影響他們的行為，他們?nèi)绾芜m應變化，并且有效地學習和優(yōu)化自身行為”。

2 家庭醫(yī)生簽約服務模式中刺激-反應模型的構建

2.1 刺激-反應模型

刺激-反應模型主要由一個探測器(主體)、If/Then規(guī)則集合和一個效應器(主體行為)組成，供需雙方所處環(huán)境刺激探測器，探測器接受到刺激信號后將周圍環(huán)境進行分類，并從中抽取信息，信息可經(jīng)由規(guī)則集反復處理，尋找最優(yōu)匹配，也可多個信息同時遵循規(guī)則進行匹配。根據(jù)If/Then規(guī)則集合判斷，傳達到效應器，由效應器做出反應，即主體行為[6]。見圖1。

圖1 刺激-反應模型

2.2 家庭醫(yī)生簽約模式的刺激-反應模型

本研究以If/Then規(guī)則集合為控制變量，確定家庭醫(yī)生簽約服務模式中的規(guī)則；以簽約服務供需雙方所處的動態(tài)環(huán)境為自變量，探測器和效應器為因變量。通過對動態(tài)變化環(huán)境的探測，經(jīng)過If/Then規(guī)則集合轉(zhuǎn)換信息，作用于主體和主體行為，對其產(chǎn)生影響，模擬簽約服務模式運行機制，構建家庭醫(yī)生簽約服務模式的刺激-反應模型，以優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務模式[7]。見圖2。

圖2 家庭醫(yī)生簽約模式刺激-反應模型

3 家庭醫(yī)生簽約服務模式復雜性分析

家庭醫(yī)生簽約服務模式的復雜性主要表現(xiàn)為家庭醫(yī)生簽約服務扎根環(huán)境的復雜性，即環(huán)境的動態(tài)性與系統(tǒng)性。本研究從復雜自適應系統(tǒng)理論出發(fā)，從供需兩個角度，分析內(nèi)外部環(huán)境的動態(tài)性，并系統(tǒng)地分析環(huán)境的變化與家庭醫(yī)生簽約服務模式的聯(lián)系，從而了解該模式的復雜性。供方主要指簽約服務的實施者(家庭醫(yī)生)，需方指簽約服務的接受者(簽約居民)。

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務供方環(huán)境的復雜性

根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務的刺激-反應模型，家庭醫(yī)生的行為受其周圍環(huán)境的影響，不同的行為產(chǎn)生不同的效果[8]。見圖3。

圖3 供方環(huán)境復雜性

社會環(huán)境中，家庭醫(yī)生的社會地位是家庭醫(yī)生工作積極性的控制變量。當家庭醫(yī)生地位上升時，加入家庭醫(yī)生團體的全科醫(yī)生會隨之增多，在職的家庭醫(yī)生工作積極性也會提高。監(jiān)管環(huán)境中，家庭醫(yī)生的考核機制、激勵機制、質(zhì)量評估機制共同作用于家庭醫(yī)生的工作效率，家庭醫(yī)生工作效率的提高、工作執(zhí)行力度的增強離不開科學合理的考評機制。因此，增加家庭醫(yī)生的薪酬，是提高家庭醫(yī)生服務質(zhì)量的基礎；增強居民對家庭醫(yī)生的信任度、滿意度是提高家庭醫(yī)生服務效率的動力。經(jīng)濟環(huán)境中，家庭醫(yī)生簽約服務模式的籌資渠道和籌資方法將會影響到家庭醫(yī)生簽約服務模式的優(yōu)化和發(fā)展。優(yōu)化籌資渠道和籌資方法，優(yōu)化與完善資金結(jié)構，可以增強家庭醫(yī)生工作的順暢性，改善家庭醫(yī)生工作環(huán)境，從而吸引更多的優(yōu)秀全科專業(yè)大學生或社會上的全科醫(yī)生成為家庭醫(yī)生。技術環(huán)境中，醫(yī)患信息溝通渠道的通暢性、便捷性大大影響家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量與服務的連續(xù)性。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務需方環(huán)境的復雜性

隨著簽約居民所處環(huán)境的不斷變化，家庭醫(yī)生簽約服務模式也變得極其復雜。見圖4。

圖4 需方環(huán)境復雜性

服務環(huán)境中，服務質(zhì)量與效果是居民是否選擇簽約家庭醫(yī)生的控制變量。較高的服務質(zhì)量能吸引更多的居民簽約家庭醫(yī)生。文化環(huán)境中，部分居民受到我國傳統(tǒng)醫(yī)療觀念與主張的影響，對家庭醫(yī)生存在偏見。如我國居民“看名醫(yī)、找專家”的觀念阻礙著我國家庭醫(yī)生簽約服務模式的優(yōu)化與發(fā)展。支付環(huán)境中，病人醫(yī)保報銷比例在有無簽約家庭醫(yī)生方面的差異大小也會影響到簽約居民的就診行為。當醫(yī)保報銷差距較大時，大部分病人通常會選擇醫(yī)保報銷高的方式就診。政策環(huán)境中，配套政策是否完善、基層首診政策是否落實、執(zhí)行力度是否到位，均會影響簽約居民的數(shù)量。要確保家庭醫(yī)生簽約服務模式的健康發(fā)展，政策作用至關重要。配套政策適時優(yōu)化、完善，基層首診政策普遍落實，相關部門執(zhí)行力提高，簽約居民數(shù)量才會隨之增多。

4 家庭醫(yī)生簽約服務模式的優(yōu)化建議

在深入了解了家庭醫(yī)生簽約服務所扎根環(huán)境的復雜性的基礎上，本研究構建了家庭醫(yī)生簽約服務模式刺激-反應模型，充分考慮家庭醫(yī)生簽約供需雙方與環(huán)境之間的關系，通過調(diào)整環(huán)境(自變量)來改變家庭醫(yī)生簽約服務模式中各參與主體的行為(因變量)，以優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務模式。

4.1 針對家庭醫(yī)生的優(yōu)化建議

4.1.1 社會地位。 在老齡化背景下，老年病、慢性病的患病人數(shù)與日俱增，人們對衛(wèi)生服務的需求在不斷提高，素質(zhì)高、能力強的人才隊伍是推進家庭醫(yī)生簽約服務落地的根本保證[9]。然而，在我國家庭醫(yī)生簽約模式起步較晚和傳統(tǒng)“赤腳醫(yī)生”的大眾認知前提下，我國家庭醫(yī)生社會地位并不高。應進一步擴大全科醫(yī)學本科和研究生招生規(guī)模，針對全科醫(yī)學專業(yè)推出定向培養(yǎng)、學費減免等優(yōu)惠政策來吸引學生報考，提升家庭醫(yī)生獲得感與榮譽感，增強居民對家庭醫(yī)生的認可度，推動家庭醫(yī)生簽約模式健康發(fā)展[10]。

4.1.2 監(jiān)管評價。在監(jiān)管問題中，行政干預具有較強作用，但監(jiān)督管理、質(zhì)量控制和評估職能尚未得到充分利用；家庭醫(yī)生式服務績效評估機制與評估方式落后，服務質(zhì)量缺乏問責監(jiān)督[11]；基本醫(yī)藥制度、醫(yī)療技術準入管理制度和醫(yī)院分級評審等因素制約了基層醫(yī)療機構的發(fā)展。因此，有必要建立科學可行的監(jiān)督評估機制，充分考慮家庭醫(yī)生服務內(nèi)容的多樣性與復雜性，適時科學地調(diào)整評估標準，在考核評估過程中要體現(xiàn)無形工作量。如構建智能化評價體系，公開家庭醫(yī)生工作內(nèi)容，接受全社會監(jiān)督等[12]。同時，需要完善與家庭醫(yī)生簽約服務相適應的法律法規(guī)，加大對“簽而不約”和責任意識淡薄行為的問責力度。

4.1.3 經(jīng)濟支撐。我國家庭醫(yī)生制度的經(jīng)濟支撐主要由政府撥款、醫(yī)保基金及居民個人支付三方構成，但服務外包和貿(mào)易管制未被推廣，導致家庭醫(yī)生服務內(nèi)容和服務方式較為單薄。因此應增加家庭醫(yī)生編制提高補貼，提高家庭醫(yī)生基本工資水平[13]；推廣家庭醫(yī)生年薪制，吸引社會上優(yōu)秀的全科醫(yī)生加入家庭醫(yī)生團隊；制定個性化、滿足居民需求的服務包，吸引部分居民購買適合自己的特色服務包，從而從個人層面拓寬家庭醫(yī)生簽約服務的資金來源。

4.1.4 技術支持。家庭醫(yī)生醫(yī)療信息交互性差，官方信息系統(tǒng)功能單一，不能共享各家庭醫(yī)生所負責病人的健康效果反饋，導致家庭醫(yī)生醫(yī)療信息孤島，影響家庭醫(yī)生簽約模式發(fā)展[14]。因此，信息共享離不開開放化、智能化的網(wǎng)絡信息共享平臺。應建立家庭醫(yī)生醫(yī)療信息交互社區(qū)[15]，鼓勵家庭醫(yī)生在交互社區(qū)分享自己的診療經(jīng)驗、履約過程中遇到的難題，從而在家庭醫(yī)生群體之間形成一種相互學習、共同進步的良好氛圍。

4.2 針對簽約居民的優(yōu)化建議

4.2.1 服務質(zhì)量。我國衛(wèi)生監(jiān)督行政部門對家庭醫(yī)生的考核與評估多是通過下達行政指標，而這些指標往往不符合各地家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展的實際情況，從而導致在簽約服務過程中，家庭醫(yī)生為到達考核指標，盲目追求簽約率，而忽視了服務質(zhì)量和效果，影響居民簽約意愿[16]。因此，對家庭醫(yī)生的考核手段與方法應科學合理，要適應各地家庭醫(yī)生簽約服務模式實施的實際情況，注意無形工作量的納入，高效利用醫(yī)保資金，實現(xiàn)政府政策目標，保障簽約居民利益[17]。根據(jù)“以患者為中心”原則，調(diào)整家庭醫(yī)生服務供給結(jié)構，達到家庭醫(yī)生團體“三高”——學歷高、職稱高、工資高。同時探索科學有效的醫(yī)療服務監(jiān)督管理機制，使簽約居民獲得更好的服務，增強居民對家庭醫(yī)生的認可。

4.2.2 傳統(tǒng)觀念。優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務模式，需破除居民對家庭醫(yī)生的偏見，增強居民對家庭醫(yī)生的認識度和信任度。如：建立政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、新聞媒體協(xié)同參與機制；加強政府宣傳教育力度，轉(zhuǎn)變居民醫(yī)療觀念，提高居民的認同度；成立家庭醫(yī)生簽約服務專家指導小組，推動居民科學合理簽約。

4.2.3 支付方式。同級醫(yī)療機構醫(yī)藥費用報銷比例的差異不足以引導居民自覺前往基層就醫(yī)，導致家庭醫(yī)生制改革進展緩慢；診療付費方式相對單一，當前所施行的按服務項目付費制較為片面，缺乏對綜合支付機制的探索與實踐[18]。因此，有必要推動家庭醫(yī)生服務模式支付方式改革，試以按人頭付費為主，以按項目付費和工資制為輔，積極探索家庭醫(yī)生簽約綜合支付機制，優(yōu)化籌資支付環(huán)境。

4.2.4 配套政策。由于我國家庭醫(yī)生制起步較晚，政府經(jīng)驗不足，配套政策設計與落實相對滯后。盡管近年來政府陸續(xù)發(fā)布了若干家庭醫(yī)生簽約服務相關政策，但對于建立完善、合理、可持續(xù)發(fā)展的家庭醫(yī)生簽約模式來說仍然不夠。相關部門應杜絕形式主義，提高家庭醫(yī)生簽約服務政策執(zhí)行力，確保政策推廣與落實。除此之外，要想確保較高的居民基層首診率，僅靠拉開醫(yī)保報銷比例和加強宣傳等措施成效不高?？奢o以強制性政策，如在非緊急或非重大疾病情況下，必須由基層醫(yī)生，如家庭醫(yī)生提供合理的轉(zhuǎn)診信，居民才能到上級醫(yī)院就診，以改變居民盲目就醫(yī)或只看名醫(yī)的就診習慣。