心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期輸血前后凝血功能指標(biāo)的監(jiān)測及臨床意義

張曉云

（安陽市第二人民醫(yī)院檢驗科，河南 安陽 455000）

心臟手術(shù)由于受低溫手術(shù)環(huán)境及體外循環(huán)等因素的影響，常出現(xiàn)凝血功能紊亂，引起術(shù)中及術(shù)后出血,使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯增加[1]。有報道稱心臟手術(shù)后大出血發(fā)生率為5%~25%，其中約50%患者是由于機體凝血功能紊亂所致[2]。因此，監(jiān)測患者圍手術(shù)期凝血功能指標(biāo)變化，及時發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂狀態(tài),對降低患者手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要[3]。因此,本文采用常規(guī)凝血試驗及血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）對患者圍手術(shù)期凝血指標(biāo)進行監(jiān)測，探討其與術(shù)中輸血情況及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017年2月-2018年3月我院收治的接受心臟手術(shù)的51例患者,其中男 29例，女 22例，年齡 18~75歲，平均（50.21±6.54）歲，體重 44~70kg，平均（56.14±4.63）kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級均為II~III級。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者既往無凝血功能異常；⑵年齡為18~75歲；⑶身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)為 18~24kg/m2；⑷符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并血液系統(tǒng)疾病的患者；⑵合并肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者；⑶輸血前1個月服用抗凝藥物或血管活性藥物；⑷臨床資料不完整。

1.2 方法 ⑴于輸血前、后分別采集患者靜脈血3ml，經(jīng)離心處理后取上清液，-20℃低溫保存，采用全自動凝血儀（德國BE公司生產(chǎn)）測定凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）水平變化；⑵分別于輸血前、后采集患者血液標(biāo)本進行檢測,采用TEG5000血栓彈力圖儀（美國Haemoscope公司生產(chǎn)），輸血前血液標(biāo)本行高嶺土激活后，采用普通杯（CK）進行檢測，輸血后血液標(biāo)本加用肝素酶杯（CKH）進行檢測。記錄凝血時間反應(yīng)時間(clot reaction time，R值)、血液凝固時間 （clot formation time，K 值）、凝固角（α-angle）、最大振幅（maximum amplitude，MA）等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴血常規(guī)：于輸血前、后分別行血常規(guī)檢查，記錄患者血小板（PLT）數(shù)量；⑵常規(guī)凝血試驗檢測的凝血功能指標(biāo)：觀察圍手術(shù)期輸血前、后 PT、TT、APTT、Fg 水平變化；⑶血栓彈力圖檢測的凝血功能指標(biāo)：觀察圍手術(shù)期輸血前、后R值、K值、α角、MA值的變化情況，其中R值＞11min，＜14min說明凝血因子缺乏，＞14min說明凝血因子嚴(yán)重缺乏；K值＞3min說明凝血因子缺乏；α角＜45°則纖維蛋白原缺乏；MA值＜45mm說明血小板數(shù)量減少及功能低下；⑷術(shù)中輸血情況：記錄患者手術(shù)中血液制品輸注情況，包括血漿、冷沉淀、血小板等；⑸并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者術(shù)后是否出現(xiàn)大出血、肺部感染等并發(fā)癥，另將有并發(fā)癥和無并發(fā)癥的患者分為兩組,分別觀察兩組患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件分析本研究涉及數(shù)據(jù)，采用（x±s）表示計量資料，術(shù)前、輸血前、輸血后的凝血指標(biāo)變化三組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；有無并發(fā)癥的凝血功能指標(biāo)比較采用t檢驗;采用Pearson法分析凝血指標(biāo)與輸血情況的相關(guān)性；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板計數(shù)及凝血指標(biāo)變化 術(shù)前患者凝血指標(biāo)及血小板計數(shù)均正常，與術(shù)前相比，輸血前上述指標(biāo)出現(xiàn)異常，其中PLT、Fg、α角、MA值均明顯將低 （P＜0.05），PT、TT、APTT、R 值、K 值均明顯升高（P＜0.05）；與輸血前相比，輸血后上述指標(biāo)均有明顯改善，其中PLT、Fg、α角、MA值均明顯增高（P＜0.05），PT、TT、APTT、R 值、K 值均明顯降低（P＜0.05），見表 1。

表1 血小板計數(shù)及凝血指標(biāo)變化（x±s）

2.2 術(shù)前凝血功能指標(biāo)與術(shù)中輸血情況的相關(guān)性術(shù)中有40例患者輸注血漿，輸注量為 （424.52±114.12）ml；7 例患者輸注冷沉淀,輸注量為（13.21±4.23）U；4例患者輸注血小板，輸注量為 （10.12±3.43）U。術(shù)中血漿輸注量與R值呈明顯正相關(guān)（r=0.324，P=0.008）；血小板輸注量與 PLT、MA 均呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.699，-0.877，P=0.001，0.000），且與PLT的相關(guān)性明顯低于與MA的相關(guān)性；冷沉淀輸注量與APTT、K值呈顯著正相關(guān) （r=0.324，0.412，P=0.011，0.003），與 PLT、α 角、MA 值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.314，-0.355，-0.385，P=0.012，0.008，0.005），且與K值、α角、MA值的相關(guān)性顯著高于與APTT、Plt的相關(guān)性。見表2。

表2 術(shù)前凝血功能指標(biāo)與術(shù)中輸血情況的相關(guān)性

2.3 術(shù)后有無并發(fā)癥患者凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)后共有15例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，10例肺部感染，2例術(shù)后大出血，1例突發(fā)腦梗死，1例嚴(yán)重低心排量綜合征，1例腎衰竭,總并發(fā)癥發(fā)生率為29.41%；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的凝血功能指標(biāo)PLT、Fg、α角、MA值均顯著低于術(shù)后無并發(fā)癥患者(P＜0.05)，PT、TT、APTT、R值、K值均顯著高于術(shù)后無并發(fā)癥的患者（P＜0.05），見表 3。

3 討論

因體外循環(huán)、血液稀釋等因素致血細(xì)胞破壞，凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)被激活,心臟手術(shù)患者存在凝血功能障礙[4]。圍手術(shù)期輸血治療為重要治療措施,但輸血不當(dāng)將增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[5]。Paone等[6]研究指出輸血為引起患者死亡獨立危險因素。

表3 術(shù)后有無并發(fā)癥患者凝血功能指標(biāo)比較（x±s）

在傳統(tǒng)凝血指標(biāo)中，PT反映外源性凝血系統(tǒng)功能，APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能，TT則反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白所需時間，F(xiàn)g作為凝血過程中效應(yīng)分子具有止血作用[7,8]。但檢測時間長，不能實時監(jiān)測，且僅能檢測血小板數(shù)量[9,10]。此外，TEG可反映血小板聚集至血凝塊溶解整個動態(tài)變化，其中R值代表凝血因子是否缺乏，K值和α角表示纖維蛋白原含量及活性，MA值表示血小板功能及數(shù)量[11-13]。

本結(jié)果顯示,患者術(shù)前各項凝血指標(biāo)均正常,術(shù)中輸血前K值偏高，α角、MA值偏低，術(shù)中給予輸血后，K值、α角、MA值均有所改善，說明術(shù)中給予輸血改善低凝狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險。其中血漿輸注量與R值呈顯著正相關(guān),說明R值可指導(dǎo)血漿輸注；血小板輸注量與PLT、MA均呈顯著負(fù)相關(guān),且與PLT的相關(guān)性顯著低于與MA的相關(guān)性，說明MA值對血小板輸注的指導(dǎo)意義顯著高于PLT；冷沉淀輸注量與APTT、K值呈顯著正相關(guān),與PLT、α角、MA值呈明顯負(fù)相關(guān),且與K值、α角、MA值的相關(guān)性明顯高于與APTT、PLT的相關(guān)性,說明上述指標(biāo)均可指導(dǎo)術(shù)中冷沉淀輸注，但K值、α角、MA值指導(dǎo)意義更佳,且TEG相對傳統(tǒng)凝血試驗可更好指導(dǎo)成分輸血,還可評估患者凝血功能狀態(tài)，及時指導(dǎo)術(shù)中輸血。趙驥等人[14,15]研究發(fā)現(xiàn)凝血功能指標(biāo)變化與術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥具有相關(guān)性，認(rèn)為其可預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥。研究顯示術(shù)后15例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其凝血功能指標(biāo)與術(shù)后無并發(fā)癥患者比較有顯著差異，推測多因血小板功能障礙、血小板數(shù)量下降、凝血因子消耗等所致，監(jiān)測各指標(biāo)可提示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述,監(jiān)測心臟手術(shù)患者凝血功能指標(biāo)變化可有效預(yù)測術(shù)中出血風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,指導(dǎo)心臟手術(shù)患者圍術(shù)期輸血,降低并發(fā)癥發(fā)生率。但樣本數(shù)量有限，觀察時間較短，故應(yīng)擴大樣本量及隨訪時間進行更深入細(xì)致研究。