八段錦治療神經(jīng)根型頸椎病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析*

戴文康，謝 瑞，常曉娟，于 杰，朱立國(guó)

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是一種由于神經(jīng)根受壓引起一系列表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。60%～70%的頸椎病患者為CSR[2]，全球患病率為4．9%[3]。CSR嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。疼痛造成的生產(chǎn)力損失從299億美元到3 350億美元不等[4]。

手術(shù)治療CSR并發(fā)癥的缺陷（退釘、鋼板螺釘斷裂、吞咽困難），日益引起大家的關(guān)注[5]。非手術(shù)治療可緩解或痊愈90%～95%的頸椎病患者[6]。非手術(shù)治療（手法、藥物、針灸等）可改善75%～90%的CSR患者癥狀，但一般會(huì)有23%～66%的癥狀殘留率[7-8]。頸椎功能鍛煉能有效促進(jìn)頸椎功能的恢復(fù)[9]。功能鍛煉在CSR的治療中有著重要的作用。

八段錦以對(duì)稱的身體姿勢(shì)和動(dòng)作、呼吸控制、精神集中和冥想狀態(tài)為特征[10]。在中國(guó)，八段錦應(yīng)用于治療下腰痛、頸痛、慢性疲勞綜合征等[11]。八段錦中舒筋展背的相關(guān)動(dòng)作，增強(qiáng)頸背部肌肉力量以保持頸椎的穩(wěn)定性，可以緩解肌肉痙攣，改善骨性結(jié)構(gòu)，減輕疼痛，防止肌肉萎縮，恢復(fù)及增進(jìn)頸椎的活動(dòng)功能，防止頸椎關(guān)節(jié)僵硬，改善頸部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的消退[12]。有些文獻(xiàn)研究表明八段錦可以有效改善CSR患者的臨床癥狀[13-16]，但有文獻(xiàn)研究顯示八段錦不能改善CSR患者的臨床癥狀[17]。指南沒(méi)有給出八段錦治療CSR的推薦意見(jiàn)[18]。所以本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)八段錦治療CSR的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），不受發(fā)表語(yǔ)言限制。

1.1.2 研究對(duì)象 診斷為CSR患者，年齡、性別、種族不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組：八段錦，或?qū)φ战M干預(yù)措施+八段錦。對(duì)照組：常規(guī)治療（藥物治療、頸椎牽引、電針、手法治療、火罐等），且對(duì)照組不包括八段錦。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率。次要結(jié)局指標(biāo)：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)重復(fù)的研究。2）綜述、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非臨床研究文獻(xiàn)。3）研究數(shù)據(jù)嚴(yán)重錯(cuò)誤。4）未設(shè)對(duì)照組的自身對(duì)照研究或單純描述性研究。5）未提供受試者基本信息或干預(yù)措施相關(guān)信息的研究報(bào)告。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）。英文數(shù)據(jù)庫(kù)：Web of science、Clinical Trials、通過(guò)PubMed檢索Medline、通過(guò)Ovid檢索EMBASE、CENTRAL、Cochrane Library中的臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)。

1.2.2 檢索年限 數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年7月1日。

1.2.3 檢索詞 檢索中文關(guān)鍵詞：“神經(jīng)根型頸椎病”“頸椎病 ”“ 項(xiàng)痹 ”“項(xiàng) 強(qiáng) ”“ 頸項(xiàng)痛 ”“ 八 段錦”“健身氣功八段錦”。檢索英文關(guān)鍵詞：nerve root cervical spondylotic，cervical spondylosis，cervical spondylotic radiculopathy，cervicalspondylopathy，cervical syndrome，neck pain，mechanical neck disorders AND baduanjin，baduan jin，ba duan jin，eight section brocades，brocades，eight trigrams boxing，eight-treasured exercises，eight pieces of brocade，qigong。

1.2.4 檢索式 中文以CNKI為例，英文以PubMed為例。1）CNKI：1#：主題詞=“八段錦”O(jiān)R“健身氣功八段錦”；2#：主題詞=“頸椎病”O(jiān)R“神經(jīng)根型頸椎病”O(jiān)R“項(xiàng)痹”O(jiān)R“項(xiàng)強(qiáng)”O(jiān)R“頸項(xiàng)痛”；3#：1#and 2#。2）PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)：1#：baduanjin OR baduan jin OR ba duan jin OR eight section brocades OR brocades OR eight trigrams boxing OR eight-treasured exercises OR eight pieces of brocade OR qigong；2#：nerve root cervical spondylotic OR cervicalspondylosisOR cervical spondylotic radiculopathy OR cervical spondylopathy OR cervical syndrome OR neck pain OR mechanical neck disorders；3#：clinical trial OR randomized trial OR randomized controlled trial；4#：1#AND 2#AND 3#。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 本研究由2位研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，對(duì)于篩選結(jié)果不一致的、難以確定是否納入的文獻(xiàn)，請(qǐng)第三方進(jìn)行評(píng)價(jià)。篩選過(guò)程：用EndNote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)查重，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步下載并閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，以確定是否納入。

1.3.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)管理及提取 使用EndNote軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理，以下信息是由兩位研究者獨(dú)立使用預(yù)先確定的表單提取的。分歧通過(guò)協(xié)商一致意見(jiàn)或與第3位審查者協(xié)商解決。1）研究細(xì)節(jié)：第一作者、出版年份。2）研究人群：年齡、性別、樣本量。3）干預(yù)特點(diǎn)：類(lèi)型、頻率、持續(xù)時(shí)間。4）結(jié)果測(cè)量：總有效率、VAS、田中靖久評(píng)分及不良反應(yīng)。

當(dāng)研究具有1個(gè)或多個(gè)共同的干預(yù)組時(shí)，選擇Cochrane手冊(cè)推薦方法，分組合并，將多臂試驗(yàn)轉(zhuǎn)成雙臂試驗(yàn)。

1.3.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 符合標(biāo)準(zhǔn)的納入文獻(xiàn)的質(zhì)量按照Cochrane Reviewers Handbook 5．1“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，這個(gè)推薦的工具包括7個(gè)重要的項(xiàng)目：序列生成、分配隱藏、參與者和人員的盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性的結(jié)果報(bào)告和其他偏倚。對(duì)每一項(xiàng)研究的文獻(xiàn)做出“Low risk”“High risk”“Unclear risk”的判斷。最后，生成1個(gè)“偏差風(fēng)險(xiǎn)”總結(jié)和圖片表來(lái)展示結(jié)果。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)分析 本研究應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5．3軟件進(jìn)行Meta分析。分類(lèi)變量采用比值比（OR）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）作療效分析統(tǒng)計(jì)量，兩者均以效應(yīng)量及其95%可信區(qū)間（CI）表示。若P＞0．1或 I2≤50%，說(shuō)明統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若 P＜0．1 或 I2＞50%，說(shuō)明統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若某結(jié)局指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)≥10篇，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)208篇。其中英文文獻(xiàn)106篇，中文文獻(xiàn)102篇。將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote軟件中，排除重復(fù)文獻(xiàn)50篇，通過(guò)剔除重復(fù)后獲得文獻(xiàn)158篇，通過(guò)閱讀文題和摘要初篩納入12篇，下載并閱讀剩下的12篇文獻(xiàn)全文，最終納入文獻(xiàn)10篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Literature screening process and results

2.2 納入研究的基本特征 納入的10個(gè)RCT研究地點(diǎn)均在中國(guó)，共843例患者。研究者提取了各納入研究的基本資料，包括：作者、發(fā)表年限、納入病例數(shù)（試驗(yàn)組、對(duì)照組、總例數(shù)）、具體干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)[19]（治愈：原有病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作。好轉(zhuǎn)：原有病癥減輕，肌力改善，頸、肩、背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善）。研究均提及試驗(yàn)組與對(duì)照組基線相似，具有可比性，療程2周至6個(gè)月不等。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估 本研究納入的10篇文獻(xiàn)[13-16，20-25]均提及了隨機(jī)分組，其中 3 篇[20-21，25]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[14]采用奇偶數(shù)法，1篇[16]采用抽簽法，其余文獻(xiàn)未詳細(xì)描述隨機(jī)方法；10篇納入文獻(xiàn)均未提及盲法實(shí)施與否和分配隱藏；所有納入文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)道結(jié)果，尚不清楚是否存在其他偏倚；納入文獻(xiàn)的一般情況，如年齡、性別、病情等分布較均衡，基線情況具有較好的可比性；使用風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具（Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供）對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果見(jiàn)圖2。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic information included in the study

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)異質(zhì)性Fig.2 Percentage of projects included in the study that produced a risk of bias

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 八段錦+常規(guī)治療VS常規(guī)治療：共納入 7 個(gè)研究[13-16，20-21，25]，505 例患者。各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0．81，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，八段錦+常規(guī)治療在臨床總有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療[OR=4．19，95%CI（2．42，7．26），P＜0．000 01]。見(jiàn)圖3A。

八段錦+常規(guī)治療VS常規(guī)治療+頸部“米”字操：共納入2個(gè)研究[22，24]，220例患者。各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0．36，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，八段錦+常規(guī)治療在臨床療效的總有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療+頸部“米”字操[OR=3．41，95%CI（1．56，7．46），P=0．002]。見(jiàn)圖3B。

2.4.2 VAS評(píng)分 八段錦+常規(guī)治療VS常規(guī)治療：共納入 4 個(gè)研究[15-16，20，24]，共 332 例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0．000 01，I2=89%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，八段錦+常規(guī)治療在VAS評(píng)分方面優(yōu)于常規(guī)治療 [MD=-1．60，95%CI（-2．38，-0．82），P＜0．000 1]。見(jiàn)圖 4。當(dāng)去除2 項(xiàng)研究[15，20]時(shí)，結(jié)果 P=0．50，I2=0%，結(jié)果顯示 MD=-1．90，95%CI（-1．97，-1．83），P＜0．000 01，分析導(dǎo)致異質(zhì)性可能與納入這2項(xiàng)研究中的療程有關(guān)。

另外有1個(gè)研究[13]報(bào)道，與針刺和火罐相比，八段錦聯(lián)合針刺和火罐治療CSR患者3周后PRI、VAS評(píng)分和PPI評(píng)分均明顯下降，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。

2.4.3 生存質(zhì)量 1項(xiàng)試驗(yàn)[13]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CRS患者，八段錦（每次3遍，每周練習(xí)3次，3周為1個(gè)療程）聯(lián)合針刺和火罐（隔日治療1次，3周為1個(gè)療程），對(duì)田中靖久評(píng)分的改善效果優(yōu)于針刺和火罐（P＜0．05）。

2.4.4 不良反應(yīng) 只有1項(xiàng)研究[16]比較了八段錦功法鍛煉、頸椎牽引、中藥熏蒸“三聯(lián)”療法和牽引療法配合液體療法治療CSR患者的安全性數(shù)據(jù)。報(bào)道兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.4.5 評(píng)估報(bào)告偏倚 本研究沒(méi)有繪制漏斗圖來(lái)評(píng)估報(bào)告偏差，因?yàn)楦黜?xiàng)結(jié)局指標(biāo)少于10項(xiàng)研究，只進(jìn)行了Meta分析。

圖3 總有效率森林圖Fig.3 Total efficient forest map

3 討論

3.1 八段錦治療CSR的有效性和局限性 西醫(yī)對(duì)CSR的發(fā)病機(jī)制從解剖學(xué)、病理學(xué)上進(jìn)行了闡述[26]，目前普遍認(rèn)為CSR主要是在頸部椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上誘發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和軟組織等相關(guān)組織結(jié)構(gòu)退變，從而使神經(jīng)根受到刺激和壓迫，神經(jīng)根硬膜袖周?chē)h(huán)障礙和局部炎癥反應(yīng)，根袖部肥厚粘連使神經(jīng)根受刺激而產(chǎn)生相應(yīng)的根性癥狀[27]。

CSR屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“項(xiàng)痹”“血痹”等范疇，《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”病機(jī)多為素體肝腎虧虛，氣血不足，精血不能滋潤(rùn)筋骨，風(fēng)寒濕邪凝滯客于經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血不通，不通則痛。

本研究主要從臨床療效的總有效率、VAS評(píng)分、生存質(zhì)量、不良反應(yīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)八段錦治療CSR的有效性。八段錦+常規(guī)治療在臨床療效的總有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療，分析八段錦在納入研究中作為輔助作用聯(lián)合常規(guī)治療提高臨床療效的總有效率；八段錦+常規(guī)治療在臨床療效的總有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療+頸部“米”字操，分析八段錦不僅具有輔助作用而且可以整體運(yùn)動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，身心并練提高總有效率；另外有1篇Cochrane綜述[28]報(bào)道沒(méi)有證據(jù)支持單純的運(yùn)動(dòng)療法（包括八段錦）治療急性CSR。納入10篇文獻(xiàn)[13-16，20-25]中CSR的病程在10 d～21年之間，分析八段錦+常規(guī)治療主要適應(yīng)于緩解期患者；有系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29]報(bào)道運(yùn)動(dòng)療法對(duì)頸部疼痛的療效，提示八段錦不僅僅是運(yùn)動(dòng)療法而且是能夠結(jié)合呼吸、冥想的中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，以對(duì)稱的身體姿勢(shì)和動(dòng)作、呼吸控制、冥想狀態(tài)和精神集中為特征。八段錦運(yùn)動(dòng)作為一個(gè)整體，可以通過(guò)呼吸或氣的調(diào)節(jié)促進(jìn)身心的協(xié)調(diào)[30]。八段錦結(jié)合“意念誘導(dǎo)放松功”靜功鍛煉，采用動(dòng)靜結(jié)合，以動(dòng)為主，身心并練，“八段錦”為主的鍛煉方法對(duì)CSR患者有鎮(zhèn)痛作用。練習(xí)健身氣功八段錦功法可以激發(fā)人體氣血，促進(jìn)人體陽(yáng)氣回升[31]，該功法通過(guò)動(dòng)靜結(jié)合的鍛煉方法，促進(jìn)人體氣血循環(huán)[32]。但本研究尚存在一定的局限性，本研究納入的10篇RCT文獻(xiàn)中有5篇寫(xiě)明具體研究方案，未報(bào)告隱蔽分組、盲法和失訪。顯示研究者在進(jìn)行RCT時(shí)，對(duì)隨機(jī)分配方案的實(shí)施較為重視，卻忽視了其他可能會(huì)影響療效的方法學(xué)質(zhì)量。

3.2 八段錦治療CSR的安全性 納入的研究中只有1項(xiàng)[16]比較了八段錦功法鍛煉、頸椎牽引、中藥熏蒸“三聯(lián)”療法和牽引療法配合液體療法治療CSR患者的安全性數(shù)據(jù)。報(bào)道兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療時(shí)間為2周，未長(zhǎng)期隨訪。故本系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚不能確定八段錦治療CSR的安全性，建議采用大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，并在日后試驗(yàn)參照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)[33]和STRICTA聲明[34]。

3.3 臨床意義和展望 綜上所述，目前現(xiàn)有證據(jù)表明八段錦配合常規(guī)治療CSR總有效率、VAS評(píng)分、田中靖久評(píng)分療效顯著。2017年，約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院、梅奧診所研究人員發(fā)表了1篇頸部疼痛的診斷和治療進(jìn)展文章[35]，表明在補(bǔ)充治療和替代治療中，最有力的證據(jù)是鍛煉，討論了按摩、針灸、瑜伽對(duì)頸部疼痛的潛在好處，但沒(méi)有提到八段錦——這一來(lái)自中國(guó)的傳統(tǒng)鍛煉方法。正如西方國(guó)家的傳統(tǒng)鍛煉普拉提、瑜伽、UE拉伸/ROM運(yùn)動(dòng)療法在民眾中廣為流傳，在中國(guó)廣為流傳的八段錦對(duì)于西方國(guó)家將會(huì)是另一種可供選擇的補(bǔ)充治療和替代治療。但基于現(xiàn)有證據(jù)，今后仍需要設(shè)計(jì)合理、大樣本、多中心的高質(zhì)量RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。