人工耳蝸植入術(shù)低齡患兒中落實(shí)《患者安全目標(biāo)》的實(shí)踐與體會(huì)*

尤瑩瑩 孫振 查慧芳 陸玲

先天性耳聾是指因母體妊娠、分娩過程中的異常、遺傳等因素造成的耳聾。目前臨床上最直接有效的康復(fù)手段是人工耳蝸植入術(shù)，且植入時(shí)間越早，對(duì)術(shù)后的言語聽力改善程度越明顯[1，2]。低齡、聽力障礙都給護(hù)理工作的開展帶來一定難度，昂貴的手術(shù)費(fèi)用使得家屬的期望值也隨之增高，這些都需要我們對(duì)患兒住院期間實(shí)施更為精細(xì)、準(zhǔn)確的安全管理，防范一切不良事件的發(fā)生，確?；純耗軌蝽樌鲈骸６壳芭R床上，人工耳蝸植入術(shù)患兒的護(hù)理還是以基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥為主，安全管理還僅限于一些碎片式的措施干預(yù)。本研究依據(jù)《患者安全目標(biāo)手冊(cè)》[3]，結(jié)合人工耳蝸植入術(shù)患兒的特點(diǎn)，對(duì)安全方面問題進(jìn)行綜合全面的分析，對(duì)護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行前瞻性預(yù)防和有針對(duì)性的干預(yù)，有效地降低了不良事件的發(fā)生，提高了患者滿意度。同時(shí)，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理能力也較研究開展前大為提高。因此，依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施為人工耳蝸植入術(shù)患兒的安全管理提供了一套更全面、更科學(xué)的管理方案，值得臨床推廣。

資料與方法

1 臨床資料

選取2018 年6 月～2019 年5 月收治的先天性極重度感音性聾患兒90 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各45 例。實(shí)驗(yàn)組，男30例，女15 例，年齡（1.32±0.39）歲；對(duì)照組，男29 例，女16 例，年齡（1.25±0.26）歲；兩組患者的一般資料，如年齡、體重、性別、家族遺傳史等無明顯差異，數(shù)據(jù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究整體具有可比性。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)2003年在長(zhǎng)沙制定的《人工耳蝸植入工作指南》為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙耳重度或極重度感音性神經(jīng)性聾；年齡為12～36 個(gè)月，性別不限；父母或家屬照顧者中一人是初中以上學(xué)歷；無手術(shù)禁忌證；有聽力語言康復(fù)教育的條件；雙耳聽力學(xué)檢查均為＞80dB，且助聽器效果不佳；行顳骨CT 及耳蝸神經(jīng)MR 檢查示雙側(cè)耳蝸形態(tài)結(jié)構(gòu)、耳蝸神經(jīng)發(fā)育正常；患兒顱腦及智力行為發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)耳嚴(yán)重畸形；聽神經(jīng)缺如；嚴(yán)重智力障礙；無法配合語言訓(xùn)練者；嚴(yán)重精神疾??；中耳乳突有急、慢性炎癥尚未清除者；不能控制的癲癇；父母精神及軀體嚴(yán)重疾病及近期重大家庭事故；二次手術(shù)患者；不愿意參加此次研究。

2 干預(yù)方法

2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施：患兒入院后，向家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)和住院安全知識(shí)宣教；術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察患兒的生命體征與病情變化，遵醫(yī)囑合理用藥。

2.2 實(shí)驗(yàn)組

病區(qū)成立人工耳蝸植入術(shù)患兒預(yù)見性護(hù)理小組，組長(zhǎng)有病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員包括病區(qū)所有N3級(jí)（職稱為主管護(hù)師）及以上護(hù)士，邀請(qǐng)耳科組2 名副主任醫(yī)師參加。分析人工耳蝸植入術(shù)患兒住院期間不安全因素的根源，結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》，采取分組討論和集中匯總的方式制定出人工耳蝸植入術(shù)患兒安全護(hù)理的預(yù)見性干預(yù)措施，包括六個(gè)方面內(nèi)容（見圖1）。具體措施如下。

圖1 預(yù)見性護(hù)理措施的制定方法和結(jié)果

2.2.1 應(yīng)用智能信息系統(tǒng)識(shí)別身份

患兒入院手續(xù)辦理完畢后，立即為其佩戴好經(jīng)雙人核對(duì)的附有患兒身份信息和二維碼腕帶。向患兒家長(zhǎng)說明佩戴腕帶的重要性，尤其對(duì)于無法進(jìn)行語言交流的聽障患兒，更是其住院期間身份識(shí)別的重要依據(jù)。指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)看護(hù)，可采取夸獎(jiǎng)鼓勵(lì)或分散注意力的方法哄勸患兒戴住腕帶。醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格遵守掃碼核對(duì)信息流程。鼓勵(lì)家屬積極參與診療和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，主動(dòng)配合身份識(shí)別，參與用藥查對(duì)[4，5]。

2.2.2 提供安全的病區(qū)環(huán)境

加強(qiáng)病區(qū)的人性化設(shè)計(jì)，所有設(shè)施考慮患兒安全防護(hù)?；純罕M量集中收治，適當(dāng)增加衛(wèi)生保潔次數(shù)。患兒入院后，責(zé)任護(hù)士向患兒家長(zhǎng)口頭宣教、軟件平臺(tái)推送住院期間安全事項(xiàng)，指導(dǎo)加強(qiáng)對(duì)患兒的監(jiān)管，說明形影不離的重要性，避免接觸危險(xiǎn)物品，如開水、刀具。與聽力障礙患兒溝通中表情是其第一反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員接觸患兒時(shí)態(tài)度應(yīng)和藹可親，面帶微笑，動(dòng)作輕柔，多撫摸，增加患兒的親切感和安全感[6]。另外，患兒自帶的玩具要注意控制音效，避免干擾醫(yī)療儀器警報(bào)。

2.2.3 加強(qiáng)用藥安全管理

病區(qū)建立兒童常用藥物劑量換算表，方便護(hù)士隨時(shí)查看，特殊劑量在輸液袋上用紅筆圈畫提醒?；純哼M(jìn)行檢查時(shí)，常因不能配合需要使用水合氯醛鎮(zhèn)靜，給藥途徑為口服或灌腸，注意劑量準(zhǔn)確，操作規(guī)范。同時(shí)，注意盡量將各項(xiàng)檢查集中進(jìn)行，避免多次給藥[7]。輸液期間，讓患兒在自己的床鋪上休息，不要串房、串床，避免出錯(cuò)。關(guān)注患兒進(jìn)食進(jìn)水量，及時(shí)補(bǔ)足輸液量。

2.2.4 預(yù)防和觀察術(shù)后并發(fā)癥

人工耳蝸植入術(shù)后患兒近期并發(fā)癥有：面癱、顱內(nèi)感染、眩暈?；純阂虻妄g和聽力障礙而不能正確表達(dá)，需要護(hù)士更為細(xì)致和密切的觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)和瞳孔情況?；純盒g(shù)后如出現(xiàn)食欲下降、進(jìn)食后嘔吐、喜臥床閉眼，或者觀察發(fā)現(xiàn)臉部不對(duì)稱、眼瞼閉合不全、口角歪斜等面神經(jīng)損傷情況發(fā)生，要及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.2.5 預(yù)防不良事件

單側(cè)手術(shù)患兒，術(shù)前對(duì)術(shù)側(cè)進(jìn)行規(guī)范標(biāo)識(shí)。術(shù)后注意觀察耳部敷料加壓包扎固定情況，如松脫及時(shí)調(diào)整?；純阂蛴羞^靜脈穿刺的痛苦經(jīng)歷，常對(duì)操作進(jìn)行強(qiáng)烈反抗，護(hù)士要加強(qiáng)安撫，提前備好一些玩具或零食，采用抱抱患兒、輕輕撫摸和一同玩耍的方式來消除患兒敵對(duì)心理[8]，待患兒情緒穩(wěn)定之后再行輸液，防止強(qiáng)行操作患兒哭鬧掙扎過度，導(dǎo)致植入體移位、電極脫落。術(shù)后對(duì)手術(shù)室留置的靜脈套管針進(jìn)行妥善固定并加強(qiáng)維護(hù)，交接班時(shí)床旁重點(diǎn)交接，可避免反復(fù)靜脈穿刺。

2.2.6 預(yù)防院內(nèi)感染

患兒幼齡，抵抗力差，指導(dǎo)家屬注意根據(jù)氣溫適當(dāng)為其增減衣服，防止受涼感冒。同時(shí)，患兒的體溫調(diào)節(jié)能力相對(duì)較差，也要防止過度保暖影響患兒機(jī)體散熱而造成體溫升高。指導(dǎo)家屬加強(qiáng)患兒個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持傷口敷料清潔干燥，注意看護(hù)，勿抓撓傷口。遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素預(yù)防感染，注意觀察藥物不良反應(yīng)。如有患兒出現(xiàn)發(fā)熱感染現(xiàn)象，注意適當(dāng)隔離，避免和其他患兒在一起玩耍。

3 觀察指標(biāo)

3.1 不良事件發(fā)生率（輸液外滲、敷料脫落）、住院天數(shù)、滿意度

記錄患兒術(shù)后輸液外滲、敷料脫落發(fā)生的次數(shù)，出院時(shí)記錄住院總天數(shù)，通過“317 護(hù)”健康教育軟件平臺(tái)向患者家屬推送病區(qū)自制的患者滿意度調(diào)查表。

3.2 護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)自我評(píng)估能力

采用武嬋媛等制定的“臨床護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力自評(píng)問卷”[9]，該問卷包括個(gè)人信息和自評(píng)問卷兩個(gè)部分，自評(píng)問卷涉及護(hù)士對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)掌握能力、護(hù)士對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)感知能力和護(hù)士對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)分析能力三方面內(nèi)容，共21 個(gè)條目，每個(gè)條目都有很好、好、中等、差、很差5 個(gè)等級(jí)選擇。在本研究開展前、后分別請(qǐng)每位護(hù)士根據(jù)自身情況如實(shí)填寫，并對(duì)相關(guān)信息絕對(duì)保密。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 和Graphpad prism17 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)低于對(duì)照組，患者家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及住院天數(shù)比較（例，%）

2 護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力實(shí)施后明顯高于實(shí)施前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)士識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)能力自評(píng)情況比較（數(shù)，%）

體會(huì)

1 依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定的護(hù)理干預(yù)措施，為人工耳蝸植入術(shù)患兒提供了更為有力的安全保障。

本研究通過對(duì)《患者安全目標(biāo)》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行深度學(xué)習(xí)和解讀，并對(duì)人工耳蝸植入術(shù)患兒住院期間不安全因素及其根源進(jìn)行分析，圍繞低齡、聽力障礙、圍手術(shù)期這三個(gè)焦點(diǎn)問題，制定了預(yù)見性的干預(yù)措施，通過實(shí)施，能夠有效降低不良事件的發(fā)生率，縮短了住院天數(shù)，提升患者滿意度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究顯示[10，11]，將《患者安全目標(biāo)》應(yīng)用于安全管理措施制定中，收到滿意效果。而本研究創(chuàng)新之處在于，《患者安全目標(biāo)》不僅作為分析人工耳蝸植入術(shù)患兒的不安全因素根源的依據(jù)，而且被作為制定干預(yù)性護(hù)理措施的重要根據(jù)，使得干預(yù)方案更具有科學(xué)性和全面性。本研究選取了人工耳蝸植入術(shù)患兒作為研究對(duì)象，主要是因?yàn)槲铱颇壳笆菄液徒K省多個(gè)人工耳蝸救助項(xiàng)目定點(diǎn)手術(shù)單位，年需完成人工耳蝸植入術(shù)近300臺(tái)。手術(shù)順利開展不僅是對(duì)患兒及家屬負(fù)責(zé)，也是對(duì)廣大愛心捐助者的交代。植入體的順利安裝為患兒術(shù)后語言康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)，患兒能夠盡早接受語言訓(xùn)練，逐步進(jìn)入正常學(xué)校學(xué)習(xí)。所以，保障這些孩子的住院安全意義尤為重大。目前，我科針對(duì)人工耳蝸植入術(shù)患兒已全面實(shí)施本方法，并逐步在其他病種患者的安全管理中開展和研究。

2 依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定的護(hù)理干預(yù)措施，有助于更好的促進(jìn)目標(biāo)落實(shí)。

近年來，隨著醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和患者自主意識(shí)的增強(qiáng)，患者安全問題已越來越被眾多國家醫(yī)療管理部門高度重視。20 世紀(jì)90 年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）就指出全球住院患者中，有10%不同程度的受到過醫(yī)院不安全事件損害[12]。醫(yī)療中的不安全因素和風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，但其中有些卻是可以經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的努力減少或完全避免。為了進(jìn)一步推動(dòng)我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)保障患者安全，提高醫(yī)院管理水平，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)結(jié)合我國當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作的實(shí)際，發(fā)布了《患者安全目標(biāo)》[3]，并逐年進(jìn)行更新。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等大型醫(yī)院檢查中將此列為重要檢查項(xiàng)目，目的是保證患者醫(yī)療安全，確保患者在治療和康復(fù)過程的身心安全。本研究基于《患者安全目標(biāo)》制定的人工耳蝸植入術(shù)患兒住院期間相關(guān)安全的預(yù)見性措施，該干預(yù)措施注重細(xì)節(jié)，針對(duì)性強(qiáng)，通過落實(shí)促進(jìn)了患兒的康復(fù)，縮短了住院周期，減輕醫(yī)院醫(yī)療成本，增加患兒家長(zhǎng)的滿意度。這種從被動(dòng)到主動(dòng)的意識(shí)轉(zhuǎn)變和行為干預(yù)，本身就是對(duì)《患者安全目標(biāo)》最有力的落實(shí)體現(xiàn)。

3 預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施制定和落實(shí)的過程，有助于提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人們對(duì)健康的需求的提升，對(duì)醫(yī)院的要求和期望值也越來越高，醫(yī)務(wù)人員面臨的風(fēng)險(xiǎn)也越來越大，而兒童常是每個(gè)家庭關(guān)注的焦點(diǎn)，所以，問題在兒科尤為突出[5]。目前，醫(yī)院常通過加強(qiáng)護(hù)士專科知識(shí)、操作技術(shù)、應(yīng)急應(yīng)變能力的培訓(xùn)，強(qiáng)化法律意識(shí)來提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。本研究結(jié)果（表2）顯示，護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力在預(yù)見性護(hù)理制定和實(shí)施后明顯高于實(shí)施前，分析原因，依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定和落實(shí)干預(yù)措施，就是對(duì)患者在住院期間可能存在的生理、心理、護(hù)理操作及環(huán)境中的各種危險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的判斷、歸類并分析，不僅是護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范內(nèi)容的深刻學(xué)習(xí)，還是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的強(qiáng)化。識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程的重要步驟，直接影響到評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性，以及風(fēng)險(xiǎn)管理決策的制定[9]。所以，本研究中護(hù)士通過全過程的參與，有效地提高了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和管理能力。然而，對(duì)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理能力的培養(yǎng)，在臨床上常需要一個(gè)較長(zhǎng)的周期，本研究的此項(xiàng)發(fā)現(xiàn)為加快護(hù)士在此方面的培養(yǎng)提供了參考依據(jù)。

小結(jié)

本研究依據(jù)《患者安全目標(biāo)》和人工耳蝸植入術(shù)患兒特點(diǎn)，制定了預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，經(jīng)過實(shí)施證明效果滿意，為人工耳蝸植入術(shù)患兒住院期間的安全管理提供更有力的保障。同時(shí)，依據(jù)《患者安全目標(biāo)》制定護(hù)理措施，有力地促進(jìn)了患者安全目標(biāo)的落實(shí)。護(hù)士通過制定和實(shí)施全過程的參與，風(fēng)險(xiǎn)管理能力也大為提高。從而進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障住院患兒的安全，值得臨床推廣。