原發(fā)性肝癌患者術(shù)后血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平變化及臨床意義

羅羽鷗，楊曉玲，李 川

(四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科，四川 成都 610041)

胰島素樣生長因子-2(IGF-2)屬細(xì)胞增殖調(diào)控因子，主要由肝臟合成，參與胚胎發(fā)育、組織修復(fù)及腫瘤生長過程[1]。目前已證實IGF-2轉(zhuǎn)錄狀態(tài)與肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化密切相關(guān)[2]。甲胎蛋白(AFP)系原發(fā)性肝癌(PHC)特異性腫瘤標(biāo)志物，肝細(xì)胞癌變時，AFP特異性表達(dá)上調(diào)，且與病情進(jìn)展密切相關(guān)[3]。堿性磷酸酶(ALP)屬磷酸單酯水解酶，多分布于骨骼及肝臟組織內(nèi)，是預(yù)測肝膽病變的關(guān)鍵標(biāo)志物[4]。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)屬肝臟特異性酶類，大部分來源于肝臟，PHC患者受癌細(xì)胞逆向分化影響導(dǎo)致肝細(xì)胞生成大量γ-GT，同時癌細(xì)胞自身可合成γ-GT導(dǎo)致血清γ-GT表達(dá)上調(diào)[5]。但對PHC手術(shù)前后上述因子的變化及意義尚少見報道。本研究對120例PHC患者手術(shù)前后IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平進(jìn)行監(jiān)測，并與正常健康人進(jìn)行對照，旨在明確PHC發(fā)病及手術(shù)前后上述因子的變化，以期為PHC診治提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～6月我院收治的120例PHC患者(PHC組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診為肝細(xì)胞肝癌，經(jīng)影像學(xué)檢查證實，滿足原發(fā)性肝癌診療規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；②通過肝功能及影像學(xué)評定可行手術(shù)切除；③接受根治性肝切除；④切緣證實無癌細(xì)胞殘留；⑤病例資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身感染；②心肝腎肺重要臟器官功能不全；③出現(xiàn)肝衰竭、腹腔出血或腹腔內(nèi)感染等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；④術(shù)前已接受肝動脈化療栓塞、射頻消融或其他抗腫瘤治療者；⑤自身免疫功能障礙；⑥合并血液系統(tǒng)疾??；⑦嚴(yán)重精神疾病不能配合；⑧臨床資料不全。男86例，女34例；年齡32～78歲[(58.5±10.3)歲]；體重42～86 kg[(65.9±13.5)kg]；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期41例，Ⅲ期58例。選擇同期醫(yī)院體檢的30例正常健康人作為對照組，均經(jīng)體格檢查及完善篩查后排除肝臟基礎(chǔ)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，均已成年。其中男20例，女10例；年齡33～76歲[(57.7±11.7)歲]；體重41～87 kg[(66.4±12.9)kg]。

1.2 方法對照組體檢當(dāng)日采集外周空腹靜脈血5 ml，PHC組入院次日清晨及術(shù)后1周、4周均采集空腹外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，分離血清，低溫保存待測，酶聯(lián)免疫吸試驗測定IGF-2水平，試劑盒購自美國R&D公司；化學(xué)發(fā)光法測定AFP水平，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司，儀器為羅氏公司Elecsys 2010型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀；日本Olympus 7060型全自動生化分析儀測定ALP、γ-GT水平，試劑盒由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供。以上指標(biāo)測定均嚴(yán)格按照試劑使用說明進(jìn)行操作。PHC病例均行根治性肝切除，依據(jù)臨床分期、肝功能狀況進(jìn)行手術(shù)，切緣均超過癌旁組織1.5 cm。

1.3 隨訪情況PHC組所有病例均完成術(shù)后1年隨訪調(diào)查，隨訪截止至2019年8月，采用電話隨訪、門診復(fù)查的形式，按PHC是否復(fù)發(fā)進(jìn)行分組，PHC復(fù)發(fā)以影像學(xué)及實驗室檢查評估，影像學(xué)篩查出現(xiàn)肝內(nèi)外結(jié)節(jié)或AFP明顯成倍增加視為PHC復(fù)發(fā)[7]，并比較復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2或Fisher檢驗；計量資料比較采用單因素方差分析及q檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗；相關(guān)分析采用Pearson法；受試者工作曲線(ROC)分析以上指標(biāo)單獨(dú)及其聯(lián)合預(yù)測PHC術(shù)后復(fù)發(fā)的價值。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PHC組、對照組入院時血清各指標(biāo)水平比較PHC組血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平均高于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 PHC組、對照組入院時血清各指標(biāo)水平比較

2.2 不同分期PHC患者入院時血清各指標(biāo)水平對比不同分期PHC患者血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，隨臨床分期的上升，IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平增加：Ⅰ期<Ⅱ期<Ⅲ期(P< 0.05)，見表2。

表2 不同分期PHC患者入院時血清各指標(biāo)水平對比

2.3 PHC組根治術(shù)前后血清各指標(biāo)變化比較PHC組根治術(shù)后不同時間血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT均低于基線水平，術(shù)后4周以上各指標(biāo)又低于術(shù)后1周，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 PHC組根治術(shù)前后血清各指標(biāo)變化比較

與基線比較，*P< 0.05；與術(shù)后1周比較，#P< 0.05。

2.4 PHC隨訪1年復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者血清各指標(biāo)水平比較隨訪1年，本組120例PHC患者復(fù)發(fā)36例，復(fù)發(fā)率為30.00%，按是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=36)與未復(fù)發(fā)組(n=84)，復(fù)發(fā)組血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平均高于未復(fù)發(fā)組(P< 0.05)，見表4。

表4 PHC隨訪1年復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者血清各指標(biāo)水平比較

2.5 PHC患者血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平相關(guān)關(guān)系線性相關(guān)分析結(jié)果顯示：IGF-2、AFP、ALP、γ-GT四者互相均呈正性相關(guān)關(guān)系(P< 0.05)，見表5。

表5 PHC患者血清IGF-2、AFP、ALP、γ-GT水平相關(guān)關(guān)系

2.6 IGF-2、AFP、ALP、γ-GT單獨(dú)及其聯(lián)合預(yù)測PHC術(shù)后1年復(fù)發(fā)的價值分析單獨(dú)預(yù)測中，ALP約登指數(shù)最大時預(yù)測PHC術(shù)后1年復(fù)發(fā)的價值最高，曲線下面積(AUC)為0.917，敏感性、特異性分別為88.89%、100.00%；四者聯(lián)合對PHC術(shù)后1年復(fù)發(fā)的預(yù)測價值高于單獨(dú)指標(biāo)，約登指數(shù)最大時AUC為0.919，敏感性、特異性分別為89.56%、100.00%，見表6與圖1。

表6 IGF-2、AFP、ALP、γ-GT單獨(dú)及其聯(lián)合預(yù)測PHC術(shù)后1年復(fù)發(fā)的價值分析

圖1 IGF-2、AFP、ALP、γ-GT單獨(dú)及其聯(lián)合預(yù)測PHC術(shù)后1年復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

3 討論

PHC起病隱匿，缺乏典型癥狀，大多數(shù)就診時已屬中晚期，手術(shù)根除率低，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差[8]。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)表示，全球每年新發(fā)PHC逾74萬，我國約占1/2，死亡率位居惡性腫瘤第二位。故明確PHC發(fā)病及預(yù)后相關(guān)影響因子對其臨床診治有重要的指導(dǎo)價值。

AFP系PHC常見腫瘤標(biāo)志物，可通過誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡或T細(xì)胞損傷等途徑，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制反應(yīng)，同時刺激癌細(xì)胞膜受體，促進(jìn)其異常增殖。張玉揚(yáng)等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在PHC癥狀出現(xiàn)前6～12個月即可檢出AFP異常高表達(dá)，該觀點(diǎn)認(rèn)為AFP在PHC鑒別、診斷及預(yù)后評估中均有重要的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，PHC患者血清AFP水平明顯高于正常健康人，同時隨PHC臨床分期的上升，血清AFP水平增加，這與Hsu等[10]研究結(jié)論一致，表明AFP在PHC發(fā)病及病情進(jìn)展過程中有重要作用。但對PHC根治術(shù)后AFP水平的變化尚未確立統(tǒng)一意見。有觀點(diǎn)認(rèn)為，根治術(shù)后PHC患者AFP顯著降低。也有學(xué)者提出，受手術(shù)應(yīng)激及免疫因素的影響，PHC患者術(shù)后可能呈現(xiàn)一過性AFP上調(diào)表現(xiàn)。本研究分別對PHC術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周AFP水平進(jìn)行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，PHC患者行根治性肝切除術(shù)后1周、4周AFP水平明顯降低，趨向正常，這與Lemoine等[11]研究結(jié)果相同，但與Lu等[12]提出PHC術(shù)后1～3 d AFP水平上升的觀點(diǎn)存在差異，推測該研究術(shù)后早期AFP水平一過性上調(diào)可能與外科手術(shù)應(yīng)激刺激引起肝功能受損有關(guān)，而本研究采集均為術(shù)后1周及4周數(shù)據(jù)，經(jīng)根治性肝切除后患者肝臟腫瘤根除，腫瘤負(fù)荷解除，刺激AFP自分泌及旁分泌因子消失，故血清AFP水平降低。我們還發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)PHC患者血清AFP水平明顯高于未復(fù)發(fā)患者，推測AFP可能在評估PHC預(yù)后方面有一定的價值。

IGF-2系由肝臟合成及分泌的胚胎性生長因子，體外研究表明IGF-2可刺激DNA轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成，參與有絲分裂及糖原代謝調(diào)節(jié)過程。正常生理條件下血清IGF-2含量極低，受肝組織細(xì)胞內(nèi)特異性啟動子P1調(diào)節(jié)及驅(qū)動。前期研究證實IGF-2參與肝細(xì)胞癌變過程。動物研究發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)癌過程內(nèi)，隨實驗小鼠隨肝組織及形態(tài)學(xué)的改變，血清IGF-2表達(dá)呈遞增趨勢。陳煒等[13]進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者外周血IGF-2呈明顯高表達(dá)。本研究發(fā)現(xiàn)，PHC患者血清IGF-2水平明顯高于正常健康人，隨PHC病程進(jìn)展，即臨床分期的上升，IGF-2水平上調(diào)，這與以上報道研究結(jié)果基本吻合，表明IGF-2參與PHC發(fā)病及病情進(jìn)展過程，分析原因為：在增生及非典型增生及癌變階段結(jié)節(jié)釋放大量IGF-2，通過自分泌或旁分泌途徑刺激肝細(xì)胞異常分化及增殖，直接作用于細(xì)胞自身或相鄰細(xì)胞表面IGF-2受體，造成胞漿內(nèi)短路循環(huán)，加速或放大細(xì)胞增殖信號，經(jīng)誘癌因素激活后呈惡性轉(zhuǎn)化，增加肝細(xì)胞癌變風(fēng)險，最終導(dǎo)致PHC發(fā)生，且肝細(xì)胞異常增殖及分化直接刺激IGF-2受體表達(dá)，同時繼續(xù)傳遞癌細(xì)胞增殖信號，導(dǎo)致細(xì)胞呈惡性表型轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致PHC病情進(jìn)展。我們還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肝癌根治術(shù)后患者IGF-2水平明顯降低，這與馬彥等[14]研究結(jié)果相同，考慮通過手術(shù)切除癌灶后，惡性腫瘤局部血液供應(yīng)切斷，癌細(xì)胞生長途徑被抑制，其所誘導(dǎo)IGF-2分泌減少，故血清IGF-2明顯下調(diào)。而PHC復(fù)發(fā)患者血清IGF-2水平高于未復(fù)發(fā)病例，分析原因可能為：PHC術(shù)后復(fù)發(fā)病例體內(nèi)腫瘤細(xì)胞處于增殖及活躍狀態(tài)，誘導(dǎo)IGF-2釋放，促進(jìn)腫瘤惡性表型維持，故引起血液IGF-2表達(dá)上調(diào)。γ-GT系作用于肽鏈的酶類型，主要來源于肝臟，可能通過誘導(dǎo)氧化與抗氧化失衡途徑參與PHC發(fā)病過程。PHC發(fā)生時，癌細(xì)胞逆分化誘導(dǎo)肝細(xì)胞釋放大量γ-GT，導(dǎo)致肝癌患者血清γ-GT呈異常高表達(dá)。ALP則為分布于肝臟及骨骼肌類常見磷酸單酯水解酶，與肝膽病變密切相關(guān)。PHC時，腫瘤細(xì)胞或癌腫附近肝細(xì)胞合成大量ALP，釋放進(jìn)入血液導(dǎo)致血ALP含量上升。本研究發(fā)現(xiàn)，PHC患者血清γ-GT、ALP水平明顯高于正常人，隨PHC分期的上升，γ-GT、ALP水平增加，且術(shù)后不同時間PHC患者血清ALP、γ-GT水平皆降低，表明兩者均參與PHC發(fā)病與病情進(jìn)展過程，同時通過手術(shù)解除腫瘤負(fù)荷、切斷癌細(xì)胞血供，可誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，抑制上述因子表達(dá)。我們還發(fā)現(xiàn)，PHC復(fù)發(fā)組ALP、γ-GT水平高于未復(fù)發(fā)組，推測高ALP、γ-GT水平可能為PHC術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)風(fēng)險因子。進(jìn)一步展開ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，四者單獨(dú)對PHC術(shù)后復(fù)發(fā)均有較高的預(yù)測價值，尤其ALP單獨(dú)預(yù)測價值最高，但四者聯(lián)合對術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測綜合價值最高，提示通過密切監(jiān)測以上各因子表達(dá)水平的變化或可作為預(yù)測PHC術(shù)后復(fù)發(fā)依據(jù)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，PHC患者血清IGF-2、ALP、γ-GT、AFP水平互相均呈正相關(guān)關(guān)系，推測四者可能通過相互作用共同參與PHC發(fā)病過程。分析機(jī)制可能為：肝細(xì)胞發(fā)生癌變時，IGF-2呈胚胎性過表達(dá)，進(jìn)一步誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、活化，導(dǎo)致肝臟特異性酶類及AFP釋放增多，共同促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、分化，介導(dǎo)PHC發(fā)病。但對四者參與PHC發(fā)病的協(xié)同機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實。