右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在顱腦手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

陳米煉，彭雙春，歐冊(cè)華

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.麻醉科，b.疼痛科，四川 瀘州 646000)

顱腦手術(shù)強(qiáng)烈的手術(shù)刺激可引起動(dòng)脈血壓、腦血流和顱內(nèi)壓的顯著變化，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，最終影響腦組織灌注，此現(xiàn)象在腦順應(yīng)性較差的患者更為明顯[1，2]。因此，在顱腦手術(shù)的圍術(shù)期，應(yīng)維持患者循環(huán)穩(wěn)定，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，使腦組織的氧供、氧耗達(dá)到平衡[3，4]。研究表明，右美托咪定可使患者循環(huán)更加穩(wěn)定，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和腦功能保護(hù)作用且不升高顱內(nèi)壓，適用于顱腦手術(shù)的麻醉[5，6]。舒芬太尼起效快，維持時(shí)間長，鎮(zhèn)痛強(qiáng)，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，不增加顱內(nèi)壓[7]。本研究旨在探索圍術(shù)期使用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU途中血流動(dòng)力學(xué)以及麻醉深度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月至2019年5月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行膠質(zhì)瘤摘除術(shù)的患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAI～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，性別不限；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺疾病、糖尿病、肝腎功能異常及長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各25例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法所有患者入室后行心電監(jiān)護(hù)和監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)。開始誘導(dǎo)前，所有受試者均予以羥乙基淀粉5 ml/kg擴(kuò)容，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測血壓。研究組15 min內(nèi)泵入右美托咪啶0.5 μg /kg，維持量為0.2 μg /(kg·h)。對(duì)照組以相同速度泵注同等容量的生理鹽水。所有受試者依次予以長托寧0.01 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，順阿曲庫銨 0.2 mg/kg，異丙酚2.0～3.0 mg/kg行靜脈快速麻醉誘導(dǎo)，5 min后行氣管插管。固定氣管導(dǎo)管后開始控制通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量(VTE)8～10 ml/kg，頻率(R)10～12 次/分，吸呼比(I∶R)1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～35 mmHg。研究組同時(shí)泵注右美托咪啶0.2 μg /(kg·h)和舒芬太尼0.2～0.4 μg /(kg·h)，對(duì)照組泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，術(shù)中調(diào)整七氟烷濃度，維持適當(dāng)麻醉深度。所有對(duì)象均持續(xù)泵注順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)松弛肌肉。所有患者均根據(jù)禁食禁飲時(shí)間及術(shù)中出入量，輸注適量乳酸林格氏液。出血量較大時(shí)，可輸注膠體液、懸浮紅細(xì)胞以及冰凍血漿等。術(shù)畢時(shí)，兩組患者均停止使用所有藥物，以簡易呼吸器行控制呼吸，模擬帶管轉(zhuǎn)運(yùn)過程。對(duì)照組給予舒芬太尼0.1 μg/kg和咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg維持麻醉。如出現(xiàn)以下情況并持續(xù) 5 min時(shí)，給予相應(yīng)處理：平均動(dòng)脈壓(MAP)低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，適當(dāng)加快輸液速度，必要時(shí)予以多巴胺2～4 mg快速靜脈推注，需要時(shí)行持續(xù)泵注；MAP大于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，予以烏拉地爾5～10 mg。心率低于50次/分時(shí)，予以阿托品0.2～0.3 mg；心率高于100次/min時(shí)，予以艾司洛爾20～30 mg。

1.3 觀察指標(biāo)記錄并比較兩組患者在入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管即刻(T3)、1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)、切皮(T7)、顱骨鉆孔(T8)、切開硬腦膜(T9)、取瘤(T10)、術(shù)畢(T11)、術(shù)畢后1 min(T12)、3 min(T13)、5 min(T14)、10 min(T15)共計(jì)16個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR和BIS，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量、輸液量、輸血量和血管活性藥物用量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量、輸液量、輸血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組血管活性藥物用量比較兩組患者艾司洛爾、阿托品、多巴胺、烏拉地爾用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)，見表3。

表3 兩組血管活性藥物用量比較 (mg)

2.3 兩組患者M(jìn)AP、HR和 BIS的變化T0時(shí)兩組患者的MAP、HR和 BIS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P> 0.05)。與T0比較，研究組MAP在T1～T14時(shí)顯著降低(P< 0.05)；對(duì)照組MAP在T2～T10、T13、T14時(shí)顯著降低(P< 0.05)。與對(duì)照組比較，研究組MAP在T2、T6、T9、T10、T13～T15時(shí)顯著高于對(duì)照組(P< 0.05)，T3、T7、T11、T12時(shí)顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)，見圖1。與T0比較，研究組HR在T1～T14時(shí)顯著減慢(P< 0.05)；對(duì)照組HR在T2時(shí)顯著減慢(P< 0.05)，T3、T4、T14、T15時(shí)顯著增快(P< 0.05)。與對(duì)照組比較，研究組HR在T1、T3～T15時(shí)顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)，見圖2。與T0比較，研究組BIS在T1～T15時(shí)顯著降低(P< 0.05)；對(duì)照組BIS在T2～T15時(shí)顯著降低(P< 0.05)。與對(duì)照組比較，研究組BIS在T1～T7、T11、T12時(shí)顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)，見圖3。

圖1 兩組患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓變化 a與本組T0比較，P P

圖2 兩組患者圍術(shù)期心率變化 a與本組T0比較，P P

圖3 兩組患者圍術(shù)期BIS的變化 a與本組T0比較，P P

3 討論

在生理?xiàng)l件下，腦血管具有較強(qiáng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，血流動(dòng)力學(xué)在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腦血流和腦內(nèi)環(huán)境可維持相對(duì)穩(wěn)定，但其功能常在病變區(qū)域附近受損[5]。此外，在手術(shù)期間，腦血管的自主調(diào)節(jié)功能減弱，血壓升高可導(dǎo)致顱內(nèi)出血或腦腫脹，血壓降低可造成腦缺血。因此，在顱腦手術(shù)的圍術(shù)期，抑制傷害性刺激，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對(duì)保持正常的腦內(nèi)環(huán)境極為重要[8]。

右美托咪定屬咪唑類衍生物，起效時(shí)間約15 min，消除半衰期約2 h[9]，主要作用于腦干籃斑核內(nèi)的α2A腎上腺素受體，具有完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，能夠抑制傷害性刺激、增加心血管的穩(wěn)定性[10]；能抑制吸入麻醉藥對(duì)腦血管的擴(kuò)張作用，降低腦血流量和腦代謝率，增加腦組織氧合，抑制炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)細(xì)胞缺血再灌注后的損傷，具有神經(jīng)保護(hù)作用，適用于顱腦手術(shù)的麻醉[11～14]。右美托咪定持續(xù)輸注時(shí)，由于其中樞性抗交感、增加迷走神經(jīng)活性的作用，以及類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用，可導(dǎo)致血壓和心率一定程度的下降。此時(shí)的低血壓和心動(dòng)過緩可通過適量補(bǔ)液及血管活性藥物的使用而改善。本試驗(yàn)中研究組的血管活性藥物用量未明顯增加可能與右美托咪定使用量較小有關(guān)。舒芬太尼是一種長效高度親脂性的阿片類藥物，研究顯示，劑量僅為芬太尼10%的舒芬太尼用于顱腦手術(shù)麻醉即能達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛和麻醉深度，圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更穩(wěn)定[15]。本研究中將右美托咪定及舒芬太尼聯(lián)合用于顱腦手術(shù)的麻醉，發(fā)現(xiàn)其可明顯減弱氣管插管、切皮等強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，增加患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，這可能與患者血液循環(huán)中的腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度降低有關(guān)。

BIS與麻醉深度之間存在良好相關(guān)性，是反映鎮(zhèn)靜深度的良好指標(biāo)[16]，故我們以之來衡量患者的麻醉深度。右美托咪定可增加慢波的波動(dòng)，而減少快波的波動(dòng)，因此可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用并引起B(yǎng)IS的變化。本研究結(jié)果中，研究組在給予負(fù)荷劑量的右美托咪定后患者的BIS明顯降低，證實(shí)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)。經(jīng)歷開顱手術(shù)的患者可能存在蘇醒延遲、拔管困難等，術(shù)后常需帶氣管導(dǎo)管入ICU進(jìn)行后續(xù)治療。本研究中對(duì)照組采用七氟烷及瑞芬太尼行麻醉維持，七氟烷停止吸入后在簡易呼吸器控制呼吸時(shí)迅速經(jīng)肺泡排出；瑞芬太尼維持時(shí)間短暫，停藥后快速代謝，且易導(dǎo)致急性疼痛[17]，故對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈推注適量舒芬太尼和咪達(dá)唑侖以維持轉(zhuǎn)運(yùn)途中的麻醉深度及鎮(zhèn)痛程度。觀察發(fā)現(xiàn)此種給藥方式可維持患者至少十分鐘以上的適當(dāng)麻醉深度，但同時(shí)可導(dǎo)致動(dòng)脈血壓下降、心率增快等血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，這可能與舒芬太尼和咪達(dá)唑侖的相互作用而導(dǎo)致心肌抑制和動(dòng)脈壓降低有關(guān)[18]。舒芬太尼在改善術(shù)后機(jī)械通氣和推遲覺醒方面效果較瑞芬太尼更好[19]。另外，右美托咪定可減輕停用阿片類藥物引起的“交感風(fēng)暴”[20]，其效果與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能是協(xié)同的[21]。本試驗(yàn)研究組術(shù)中靜脈泵注舒芬太尼和右美托咪定，術(shù)畢時(shí)停止給藥。觀察發(fā)現(xiàn)此種給藥方式也可維持患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中至少長達(dá)十分鐘的麻醉深度，且血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更為穩(wěn)定。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于顱腦手術(shù)麻醉時(shí)可增強(qiáng)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，可維持患者術(shù)后在帶管轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU途中適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>