腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)老年晚期食管癌患者的臨床應(yīng)用研究

席曉莉，何天嬌，張春艷，秦 花，何依群

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.老年醫(yī)學(xué)科，b.消化內(nèi)科，c.內(nèi)分泌科，d.腫瘤科，四川 成都 610500)

食管癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，其典型的臨床癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，目前早期食管癌的治療是以手術(shù)為主并輔以放化療的綜合治療，但晚期(III～I(xiàn)V期)食管癌患者則以放化療為主要方式。晚期食管癌患者由于長(zhǎng)期進(jìn)食困難及腫瘤本身的消耗，常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[2]，尤其是老年晚期食管癌患者常伴有明顯消瘦及機(jī)體衰弱，不少患者放棄放化療，選擇姑息性的治療，其預(yù)后及生活質(zhì)量均較差。對(duì)于此類患者，如何改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量是臨床治療的重點(diǎn)，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)。本研究就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療及自主進(jìn)食聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方案，對(duì)行姑息治療的老年晚期食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、免疫力及日常生活能力恢復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年12月我院收治的89例老年晚期食管癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為III～I(xiàn)V期食管癌，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)且不愿接受放化療，僅行姑息治療；②年齡大于65歲；③患者均為初次就診，且既往未接受手術(shù)治療、放化療、免疫及靶向治療；④隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道先天畸形；②合并食管氣管瘺、肺部感染、胃腸道功能障礙；③合并肝腎功能衰竭、糖尿病及嚴(yán)重心腦血管疾病。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)方式不同分為兩組，將49例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者作為觀察組，男30例，女19例，年齡65～78歲[(71.24±4.28)歲]；將40例自主進(jìn)食聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的患者作為對(duì)照組，男23例，女17例，年齡65～79歲[(71.47±4.94)歲]，兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。兩組患者對(duì)本研究均知情同意并簽署同意書(shū)，本研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法觀察組入院后常規(guī)留置鼻腸管，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，并根據(jù)患者具體情況，由營(yíng)養(yǎng)科制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，并使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制營(yíng)養(yǎng)液輸注速度及溫度。對(duì)照組予以自主進(jìn)食，能量不足部分經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及各種微量元素。

1.3 觀察指標(biāo)分析兩組患者治療前及治療1個(gè)月后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)分、免疫指標(biāo)以及兩種營(yíng)養(yǎng)方式的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究分析的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括：血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度及體重指數(shù)。兩種營(yíng)養(yǎng)方式的并發(fā)癥包括：胃腸道并發(fā)癥(如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腹瀉、胃潴留等)、機(jī)械性并發(fā)癥(如導(dǎo)管堵塞及異位、深靜脈導(dǎo)管靜脈炎等)、感染性并發(fā)癥(如胃腸道感染、誤吸所致肺部感染及深靜脈導(dǎo)管所致血液感染等)及代謝性并發(fā)癥(包括電解質(zhì)失衡、肝腎功能損害、葡萄糖不耐受及部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩等)。Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)分是用于評(píng)定老年人基本日常生活能力，其內(nèi)容包括：進(jìn)食、穿衣、洗澡、移動(dòng)、如廁及大小便控制，分值為0～6分，分值越高則說(shuō)明患者的日常生活能力越高。老年晚期食管癌患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，多伴有不同程度的免疫力下降，臨床常使用IgA、IgM評(píng)估患者體液免疫，CD4+T細(xì)胞、CD4+/ CD8+評(píng)估患者細(xì)胞免疫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)治療前及治療后1月的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分析兩組營(yíng)養(yǎng)治療前在血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度及體重指數(shù)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1；營(yíng)養(yǎng)治療1月后兩組上述各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表2 兩組治療1月后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者在胃腸道并發(fā)癥及機(jī)械性并發(fā)癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但在感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及總體并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組治療前及治療1個(gè)月后免疫指標(biāo)比較兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前IgA、IgM、CD4+T細(xì)胞百分比、CD4+/ CD8+的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療1個(gè)月后兩組免疫指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前及治療1月后免疫指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前及治療1個(gè)月后的Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)分比較營(yíng)養(yǎng)支持治療前的Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)分分別為：觀察組(4.22±1.05)分，對(duì)照組(4.03±0.97)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.923，P> 0.05)，但在營(yíng)養(yǎng)支持治療1月后兩組Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)分分別為：觀察組(5.43±0.79)分，對(duì)照組(4.90±0.77)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.160，P< 0.05)。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年食管癌患者越來(lái)越多，多數(shù)此類患者由于進(jìn)行性吞咽困難、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致許多重要器官功能衰竭、組織修復(fù)能力及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備能力下降。很多老年晚期食管癌(III～I(xiàn)V期)患者錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，且由于身體狀況、精神狀況、家庭經(jīng)濟(jì)以及遠(yuǎn)期預(yù)后不佳等因素拒絕行放化療，而選擇姑息治療，此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持治療顯得尤為重要，其能在很大程度上改善此類患者的生活質(zhì)量[3]。因此，如何對(duì)老年晚期食管癌患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持，是治療此類患者的關(guān)鍵。

目前臨床研究已證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)治療均能在一定程度上改善癌癥晚期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、維持組織器官結(jié)構(gòu)及功能、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、增強(qiáng)免疫力，改善患者預(yù)后[4]。本研究中，兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療前各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療1個(gè)月后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在改善老年晚期食管癌患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)方面優(yōu)于自主進(jìn)食聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。完全腸外營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)成分比例、熱量等方面可控性強(qiáng)，但其并發(fā)癥較多，可引起腸黏膜萎縮，削弱腸道屏障功能，從而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，誘發(fā)腸源性感染，并可能造成肝功能損害，甚至導(dǎo)致患者多器官功能衰竭[5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可將符合患者機(jī)體需求的混合營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)鼻腸管輸注至十二指腸及空腸，其能有效改善胃儲(chǔ)留，更符合腸道消化的正常生理過(guò)程，能夠有效維持腸黏膜的完整性，避免腸道屏障功能惡化[6，7]。經(jīng)腸道攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含有適當(dāng)比例的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及微量元素，其中一部分能經(jīng)肝門靜脈吸收，并在肝內(nèi)合成、轉(zhuǎn)化、解毒，有利于調(diào)節(jié)肝臟合成蛋白質(zhì)，從而改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良[8]。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸道多種激素的合成和釋放，維持胃腸道內(nèi)、外分泌功能[9，10]，從而改善腸道血供，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，并保護(hù)腸道黏膜屏障功能。本研究中，兩組患者在感染并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及總體并發(fā)癥方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也證實(shí)了自主進(jìn)食聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)組的感染并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及總體并發(fā)癥發(fā)生率均高于腸內(nèi)支持治療的患者。

老年晚期食管癌患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力較差，從而導(dǎo)致惡病質(zhì)及各種并發(fā)癥[11]。人體免疫包括體液免疫和細(xì)胞免疫，其中IgA、IgM是介導(dǎo)體液免疫的重要免疫球蛋白，其能與特異性抗原相結(jié)合，發(fā)揮免疫功能[12]，而CD4+T細(xì)胞是人體細(xì)胞免疫中重要的免疫細(xì)胞，其能激發(fā)機(jī)體對(duì)抗各種病原微生物，CD4+/ CD8+作為機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在惡性腫瘤患者中其比值常呈降低趨勢(shì)[13]。本研究中，兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療前IgA、IgM、CD4+T細(xì)胞百分比、CD4+/ CD8+均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，但在營(yíng)養(yǎng)支持一個(gè)月后上述免疫指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)，這表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在提升機(jī)體免疫力方面優(yōu)于自主進(jìn)食聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的患者。對(duì)于終末期老年食管癌患者來(lái)說(shuō)，減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、提高日常生活能力顯得尤為重要。臨床常使用Katz日常生活功能指數(shù)量表來(lái)評(píng)估老年人基本日常生活能力[14]，本研究中兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療前的評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，但在營(yíng)養(yǎng)支持治療1個(gè)月后兩組患者Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，這表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在改善老年晚期食管癌患者日常生活能力方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能更好的改善老年晚期食管癌患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥，提升患者免疫力，改善患者基本日常生活能力。因此，此類患者如腸道消化及吸收功能正常，應(yīng)首選個(gè)體化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案。