目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)高原世居人群失血性休克術(shù)中液體復(fù)蘇的影響

厲葉林，雍記智，楊 宇，劉丹妮，蘇文杰

(1.四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院麻醉科，四川 馬爾康 624000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

我國西部存在大面積高原地區(qū)，當(dāng)?shù)貧夂驐l件低溫，低氧，干燥，紫外線強(qiáng)，世代居住人群會(huì)出現(xiàn)一系列生理及病理改變，患者在治療過程中，低海拔地區(qū)使用的很多治療策略，都需要做針對(duì)性的調(diào)整。在高原缺氧和低氣壓影響下，人體內(nèi)缺氧誘導(dǎo)因子(HIF) 濃度升高，刺激紅細(xì)胞生成素(EPO) 的合成釋放，會(huì)表現(xiàn)為紅細(xì)胞和血紅蛋白的代償性升高[1]，由于對(duì)攜氧的高要求，高原世居人群對(duì)于失血耐受差，容易發(fā)生休克，且對(duì)液體復(fù)蘇耐受低，大量快速輸液易導(dǎo)致腦、肺組織水腫，右心衰竭等情況發(fā)生[2]。由于高原地區(qū)醫(yī)療條件的限制，既往失血性休克的容量復(fù)蘇，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，血壓，中心靜脈壓等各種方式處理，個(gè)體化差異的存在也導(dǎo)致了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前醫(yī)療條件的提升及目標(biāo)導(dǎo)向液體治療理念的更新讓我們有更好的條件進(jìn)行容量復(fù)蘇，但目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在高原患者容量復(fù)蘇中是否存在優(yōu)勢，文獻(xiàn)還無相關(guān)報(bào)道。本研究擬通過不同復(fù)蘇目標(biāo)的對(duì)比，探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在高原人群失血性休克術(shù)中液體復(fù)蘇中是否有顯著的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年5月至2019年2月，阿壩州人民醫(yī)院術(shù)前診斷失血性休克(肝/脾破裂)行急診手術(shù)治療患者共48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：世居本地(平均海拔3500米)，術(shù)前診斷失血性休克(肝/脾破裂)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心臟病史(瓣膜病、心梗、心律失常)，呼吸道慢性病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各24例；兩組患者一般情況、術(shù)前休克指數(shù)、手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，表1。本研究經(jīng)阿壩州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前告知相關(guān)權(quán)利義務(wù)并簽署同意書。

表1 兩組患者一般情況

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)后均送入ICU?；颊呷胧液?，監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈輸液通道。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，B組患者監(jiān)測每搏量變異度((SVV)和心臟指數(shù)(CI)。研究中兩組患者均在氣管插管全麻下完成手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)采用：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg和舒芬太尼0.3 μg/kg；術(shù)中機(jī)控呼吸，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，維持PETC0230～35 mmHg。全麻后置入中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。術(shù)中維持：丙泊酚2～3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)，七氟醚1～2%，按需間斷給順阿0.05 mg/kg維持肌松。兩組患者從建立靜脈通道開始行液體復(fù)蘇，A組患者輸液目標(biāo)維持CVP 8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg：B組患者維持VV<12%，心指數(shù)(CI)>2.5 ml/(min·m2)。綜合手術(shù)進(jìn)程，血?dú)饨Y(jié)果等使用液體及血制品，并按需給予多巴胺3～10 μg/(kg·min)，維持血壓及CI。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄術(shù)中液體用量，多巴胺用量，術(shù)中尿量，手術(shù)前(T1，)手術(shù)2 h(T2)，術(shù)畢(T3)，術(shù)后12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)的血乳酸濃度，記錄T1、T4、T5、T6患者血肌酐水平；ICU停留時(shí)間以及術(shù)后一周患者死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者乳酸、肌酐的比較兩組患者T2、T3時(shí)乳酸較T1時(shí)顯著升高(P< 0.05)，在T4～T6開始出現(xiàn)下降，B組患者T2～T4時(shí)乳酸值明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。B組患者在T4～T6時(shí)血肌酐水平低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者乳酸、肌酐的比較

α與T1時(shí)比較，P< 0.05；β與A組比較，P< 0.05

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較B組患者術(shù)中液體入量少于A組、術(shù)中多巴胺量多于A組，ICU停留時(shí)間低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組患者術(shù)中失血量、尿量及術(shù)前術(shù)后血色素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后一周內(nèi)，兩組各有1例患者死亡(A組：術(shù)后3天，多器官功能衰竭；B組：術(shù)后2天，家屬放棄治療)。見表3。

表3 患者術(shù)中術(shù)后情況比較

α與A組比較，P< 0.05

3 討論

高原世居藏族長期處于高原低氧低溫低氣壓環(huán)境中，人體各個(gè)重要系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)代償性改變，其中血常規(guī)表現(xiàn)為高血色素、高紅細(xì)胞壓積；而機(jī)體儲(chǔ)備功能會(huì)降低。為了給機(jī)體提供足夠的氧氣滿足以滿足活動(dòng)需求，體循環(huán)中血量增加，而肝脾等儲(chǔ)血器官的儲(chǔ)備水平會(huì)下降[3]，對(duì)失血的代償能力降低，低于平原地區(qū)的失血量，就可以導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生，對(duì)于平原患者的正常血色素水平，在本研究對(duì)象人群中就可導(dǎo)致明顯休克的發(fā)生。早期積極的容量復(fù)蘇，在救治過程中，有重要意義[2，4]。而長期缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增高和心輸出量增高，對(duì)液體復(fù)蘇的耐受力下降，按平原方法輸液容易導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭[2，5]。面對(duì)這些問題，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，有更顯著的臨床意義。

在容量評(píng)估的參數(shù)中，CVP容易受到胸腔內(nèi)壓力，血管充盈程度和心肌收縮力等的影響，且高原世居人群的心血管系統(tǒng)慢性改變，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，心臟做功增加的狀態(tài)。在此情況下我們采用的CVP指標(biāo)作為容量復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)，可能存在缺陷。導(dǎo)致而近年也有研究認(rèn)為壓力指標(biāo)并不能很好反應(yīng)血容量的狀態(tài)[6]。SVV通過動(dòng)態(tài)的收縮期動(dòng)脈壓力波形差值變化，分析容量情況，結(jié)合CI數(shù)值，目前認(rèn)為是更好地反應(yīng)機(jī)械通氣情況下容量狀況的指標(biāo)[7]。

本研究中，兩組患者的復(fù)蘇方式均達(dá)到了有效維持術(shù)中循環(huán)的效果。在液體復(fù)蘇過程中，兩組患者術(shù)中都出現(xiàn)了血乳酸值上升的過程，考慮原因?yàn)椋喝萘繌?fù)蘇對(duì)微循環(huán)的逐漸改善，積蓄于末梢的無氧代謝產(chǎn)物重新進(jìn)入循環(huán)所致。在本研究結(jié)果中，在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)，B組患者的乳酸、肌酐水平明顯低于A組，說明采用SVV和CI指導(dǎo)的液體復(fù)蘇，對(duì)于維持有效循環(huán)血容量，改善微循環(huán)，提高腎臟灌注有更積極的作用。吳澤偉等[8]研究顯示SVV指導(dǎo)的失血性休克休克容量復(fù)蘇，液體入量明顯減少，與本研究結(jié)果相符，有指針的減少液體入量，結(jié)合血管活性藥物使用，同樣適用于高原世居人群失血性休克時(shí)的容量復(fù)蘇。B組液體復(fù)蘇策略下，患者在ICU停留的時(shí)間明顯縮短，節(jié)約醫(yī)療資源，減少患者花費(fèi)，有積極的社會(huì)意義。

孟改革等[9]的研究結(jié)果認(rèn)為因腎臟自身的血流調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，SVV導(dǎo)向的液體治療對(duì)術(shù)后肌酐水平無顯著影響，結(jié)論與本研究所示不符，可能由于高原低氧環(huán)境腎血流慢性改變有關(guān)，可作為下一步的研究方向。本研究不足之處在于受限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和經(jīng)濟(jì)狀況，未能納入更多的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)觀察；研究未能進(jìn)行中遠(yuǎn)期預(yù)后觀察，因大部分研究對(duì)象來自牧區(qū)草原，隨訪困難。需在將來的研究中加強(qiáng)完善。

綜上所述，SVV和CI導(dǎo)向的液體治療，在高原世居人群失血性休克復(fù)蘇過程中有積極的意義，有利改善術(shù)中循環(huán)，促進(jìn)患者康復(fù)。