基層醫(yī)院原發(fā)性腎小球疾病病理類型分析

劉金祥 李璐瑤

基層醫(yī)院原發(fā)性腎小球疾病病理類型分析

劉金祥 李璐瑤

目的 探討基層醫(yī)院原發(fā)性腎小球疾病的的病理類型構(gòu)成情況。方法 回顧性選取原發(fā)性腎小球疾病患者222例，均行腎穿刺病理診斷。觀察其病理類型及臨床特征，并與安徽及大連兩家省市級(jí)醫(yī)院收治的原發(fā)性腎小球疾病的病理類型進(jìn)行比較。結(jié)果 本組患者的原發(fā)性腎小球疾病病理類型共7種，分別為IgA腎?。↖gA-N）、膜性腎?。∕N）、微小病變腎?。∕CD）、系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）、局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）、新月體性腎炎（CREGN）和毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（ENPGN）。IgA-N、MN、MCD構(gòu)成比居前3位，分別占36.49%、27.03%和20.27%。本基層醫(yī)院與另兩家省市級(jí)醫(yī)院比較，IgA-N、MN、MCD、MsPGN構(gòu)成比在3家醫(yī)院均居前4位；3家醫(yī)院IgA-N、MN及FSGS構(gòu)成比比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），MCD、MsPGN、CREGN及ENPGN構(gòu)成比比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。結(jié)論 基層醫(yī)院原發(fā)性腎小球疾病病理類型的構(gòu)成情況與省市級(jí)醫(yī)院是基本一致的，IgA-N、MN、MCD、MsPGN構(gòu)成比居前4位。

原發(fā)性腎小球疾病 病理類型 構(gòu)成比

原發(fā)性腎臟病臨床表現(xiàn)不一，病理類型多樣。與省市級(jí)醫(yī)院相比，基層醫(yī)院存在特殊性和局限性，病源多為當(dāng)?shù)兀夷I穿刺指征還多有選擇性，如受年齡（青少年和老年會(huì)偏少）、腎功能（腎功能異常者偏少）、病情（偏重或復(fù)雜者偏少）、體型（偏重者少）等因素影響，原發(fā)性腎臟病的構(gòu)成情況可能存在片面性。因此理論上，原發(fā)性腎小球疾病在基層醫(yī)院可能會(huì)與省市級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)疾病譜偏差。筆者將本基層醫(yī)院近些年收治的原發(fā)性腎小球疾病患者的臨床資料作一回顧，并與另兩家省市級(jí)醫(yī)院作比較，旨在分析基層醫(yī)院原發(fā)性腎小球疾病的病理類型構(gòu)成情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性選取2012年1月至2016年11月在本院住院治療的腎臟病患者，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既符合原發(fā)性腎小球疾病的診斷，同時(shí)又有腎穿刺病理診斷的患者222例。其中男 120 例，女 102例，年齡16～66（31.2±14.7）歲。

1.2 腎穿刺方法 本組患者除3例行左腎下極穿刺外，均選擇右側(cè)下極為穿刺點(diǎn)。操作均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，使用日本Fine Core Fc16G穿刺針，日本OLYMPUS BX30顯微鏡低倍鏡觀察下現(xiàn)場對(duì)組織標(biāo)本進(jìn)行分割，確保三鏡均有腎小球且滿足診斷需要，組織標(biāo)本放置在專用固定液（廣州金域提供），委托金域病理中心進(jìn)行診斷。標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行HE、PAS、Masson、PASM染色，及剛果紅染色，常規(guī)熒光包括 IgA、IgG、IgM、C3、C1q，2015年后增加了M型磷脂酶A2受體（PLA2R）和IgG亞型檢查，部分進(jìn)行了κ、λ、HBsAg檢查。最終作出病理診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察本組患者原發(fā)性腎小球疾病的病理類型及臨床特征，并與安徽某省級(jí)醫(yī)院[1]及大連某市級(jí)醫(yī)院[2]收治的原發(fā)性腎小球疾病的病理類型進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者原發(fā)性腎小球疾病病理類型及臨床特征本組患者的原發(fā)性腎小球疾病病理類型共7種，分別為IgA腎?。↖gA-N）、膜性腎?。∕N）、微小病變腎?。∕CD）、系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）、局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）、新月體性腎炎（CREGN）和毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（ENPGN）。IgA-N、MN、MCD構(gòu)成比居前3位，分別占36.49%、27.03%和20.27%。其中IgA-N患者IgA沉積強(qiáng)度為+++的占85.2%，其余為++，同時(shí)伴有C3陽性占96.3%，IgM陽性占74.1%，光鏡下改變偏輕為主；5例腎功能異常者中，3例為增生硬化改變，2例有較明顯的系膜細(xì)胞增生伴有新月體（但不足于診斷新月體腎炎）。MN患者30歲以下占20%，熒光染色均為典型的IgG和C3呈細(xì)顆粒樣沿腎小球基底膜（GBM）沉積，但有21.67%同時(shí)有節(jié)段性系膜區(qū)沉積，經(jīng)臨床及特有標(biāo)志物檢查除外繼發(fā)性，進(jìn)行PLA2R檢查的26例患者中僅1例陰性，其余均為陽性，其沉積與IgG基本相同；2例腎功能異常者，均考慮特發(fā)性，僅有輕度間質(zhì)水腫而無小管壞死；2例因左下肢明顯浮腫經(jīng)血管造影診斷左則髂靜脈血栓形成，而其中1例為首發(fā)癥狀。MCD患者年齡分布比較均勻，中年人也不少見，其中IgM陽性在系膜區(qū)沉積及球囊粘連等，并非少見，小管間質(zhì)病變輕，部分伴有間質(zhì)的水腫，4例血肌酐增高者病理上均有腎小管壞死改變，其中1例考慮藥物引起，3例考慮血容量不足導(dǎo)致。本組患者臨床特征詳見表1。

表1 222例原發(fā)性腎小球疾病患者臨床特征

2.2本組患者與另兩家省市級(jí)醫(yī)院的原發(fā)性腎小球疾 病病理類型構(gòu)成情況比較 見表2。

表2 222例患者與另兩家省市級(jí)醫(yī)院的原發(fā)性腎小球疾病病理類型構(gòu)成情況比較[例（%）]

由表 2可見，IgA-N、MN、MCD、MsPGN 構(gòu)成比在 3家醫(yī)院均居前4位；3家醫(yī)院IgA-N、MN及FSGS構(gòu)成比比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），MCD、MsPGN、CREGN及ENPGN構(gòu)成比比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

3 討論

原發(fā)性腎臟病病理診斷的構(gòu)成情況在不同的地域會(huì)存在一定的差異，隨著時(shí)間的推移也會(huì)出現(xiàn)一些比例變化，國人目前有MN增加，而FSGS和MsPGN、ENPGN減少的趨勢(shì)[2]。一項(xiàng)多中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)，在矯正了年齡和地域差異的基礎(chǔ)上，IgA-N在所有腎小球疾病中構(gòu)成比最高，為28.1%；其次是MN，為23.4%，而其他病理類型的腎小球疾病基本保持不變[3]。本研究結(jié)果也支持上述觀點(diǎn)。

本組患者IgA-N構(gòu)成比列在首位，占36.49%，發(fā)病年齡以中青年為主。IgA-N主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的血尿（伴或不伴有蛋白尿）。腎臟病理活檢是診斷IgA-N和確定其分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)。將近有30%～40%的IgA-N患者在20年之內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病，而大約有10%～20%的IgA-N患者臨床上呈自發(fā)緩解[4]。Walsh等[5]對(duì)影響IgA-N進(jìn)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化及新月體形成是預(yù)測IgA-N進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在上述4個(gè)提示預(yù)后的指標(biāo)中，通過國內(nèi)外的大量研究驗(yàn)證，除了腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化與預(yù)后相關(guān)得到一致認(rèn)同外，其他3個(gè)指標(biāo)包括部分納入的新月體的研究，并沒有得到共識(shí)或具有爭議[7]。IgA-N由于臨床表現(xiàn)廣泛，病理改變多樣，沒有一個(gè)完善的分型標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后指標(biāo)，目前的治療還主要是依據(jù)蛋白尿的程度，對(duì)尿蛋白＞1g/24h的患者筆者團(tuán)隊(duì)采用激素或聯(lián)合環(huán)孢素或嗎替麥考酚酯膠囊治療，但療效差異很大，與治療時(shí)有無高血壓和腎功能狀態(tài)有關(guān)[8]。

MN是中老年常見的原發(fā)性腎小球疾病病理類型，MN的自然病程預(yù)后差異較大，約30%～50%的患者可出現(xiàn)自發(fā)性緩解，然而仍有30%～50%的患者會(huì)進(jìn)展為慢性腎衰竭。隨著腎穿刺技術(shù)和登記系統(tǒng)的普及和發(fā)展，MN流行病學(xué)特點(diǎn)逐漸被認(rèn)知。多項(xiàng)調(diào)查顯示，近年來MN構(gòu)成比有所上升、發(fā)病年齡有所下降[9-10]。本研究提示MN占27.03%，居第2位，發(fā)病年齡在30歲以下占20%。既往有報(bào)道認(rèn)為青年人的MN多為不典型MN，不能完全排除繼發(fā)性可能[11]。在近11年中，MN的構(gòu)成比以每年13%的速度在增長，其原因與長期暴露在高水平PM2.5的環(huán)境中及空氣質(zhì)量指數(shù)可能密切相關(guān)[3]。自2009年P(guān)LA2R及2014年1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A）用于對(duì)原發(fā)性MN的診斷以來[12-13]，國內(nèi)外已經(jīng)有大量的研究報(bào)道，IgG亞型用于MN的診斷，尤其是檢測到PLA2R-IgG4沉積對(duì)原發(fā)性MN的診斷有重要價(jià)值[14]。目前認(rèn)為PLA2R和THSD7A為原發(fā)性MN的最重要的兩個(gè)特異性靶抗原，前者占70%，后者占10%，且兩者互不重疊，互為彌補(bǔ)。Kim等[15]對(duì)血清抗PLA2R在原發(fā)性MN發(fā)病中的作用及其與原發(fā)性MN的預(yù)后關(guān)系進(jìn)行的一項(xiàng)研究中顯示，血清抗PLA2R陽性的原發(fā)性MN患者具有較低的自發(fā)緩解率，且血清抗PLA2R滴度與患者的尿蛋白定量呈正相關(guān)，與血漿白蛋白、腎功能及自發(fā)緩解率呈負(fù)相關(guān)。該研究提示了血清抗PLA2R與原發(fā)性MN的不良預(yù)后具有密切關(guān)系，血清抗PLA2R可以作為診斷和指導(dǎo)原發(fā)性MN的治療的重要標(biāo)志物。自2015年后，所有原發(fā)性腎臟病患者均常規(guī)檢測PLA2R和IgG4亞型，本組中1例16歲女性患者臨床高度懷疑繼發(fā)性，但PLA2R和IgG4均陰性，其余均陽性，與臨床相符；筆者認(rèn)為，因PLA2R和THSD7A兩者占80%～90%，可能還有未被認(rèn)知的靶抗原，因此兩者任一陽性尤其是IgG4陽性應(yīng)診斷原發(fā)性，或雖兩者陰性但I(xiàn)gG4陽性，且無明顯繼發(fā)因素者也應(yīng)考慮原發(fā)性。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)尿蛋白＜4g/24h的MN患者，首先采用血管緊張素受體抑制劑聯(lián)合氫氯吡格雷等非免疫治療，但6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)僅有8例患者尿蛋白有所減少，大部分變化不大，加用激素和環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素后，將治療時(shí)間延長到3個(gè)月，在逐漸減少激素用量后發(fā)現(xiàn)其緩解率有所提高。

本組MCD患者占20.27%，僅次于MN，年齡分布比較均衡，中年人也常見，這與文獻(xiàn)報(bào)道兒童及老年多見不符[16]。這些患者全部表現(xiàn)為典型的腎病綜合征癥狀，尿中紅細(xì)胞少，血白蛋白明顯偏低，膽固醇明顯偏高，尿中蛋白以中分子白蛋白為主，IgG等大分子蛋白比例很低，即“臨床重、病理輕”。73.33%的MCD患者免疫熒光提示IgM陽性，陰性者均在33歲以上。對(duì)于IgM輕度陽性，目前有不同的認(rèn)識(shí)，有研究認(rèn)為，IgM陽性的兒童MCD，其血IgM、24h尿蛋白定量、血尿程度、血白蛋白等均與陰性者有區(qū)別，且其對(duì)激素的耐藥性和復(fù)發(fā)率較高[17]；而本研究發(fā)現(xiàn)雖IgM少量沉積，但與陰性者比較，無論是臨床表現(xiàn)還是對(duì)激素治療反應(yīng)均無明顯差異，與Swartz等[18]報(bào)道一致。

本組患者中 MsPGN、FSGS、RPGN、EPGN 的構(gòu)成比較小，但不一定代表發(fā)病率低，可能與患者就醫(yī)單位的選擇和腎穿刺意愿有關(guān)，因樣本量較小，在此就不再展開討論。

綜上所述，基層醫(yī)院原發(fā)性腎小球疾病病理類型的構(gòu)成情況與省市級(jí)醫(yī)院是基本一致的，IgA-N、MN、MCD、MsPGN構(gòu)成比居前4位。IgA-N構(gòu)成比居首，臨床表現(xiàn)廣泛，病理改變多樣，分型標(biāo)準(zhǔn)多，治療效果和預(yù)后差異大。MN構(gòu)成比在提高，發(fā)病年齡在下降，自發(fā)緩解率下降，PLA2R和THSD7A為原發(fā)性MN的特異性靶抗原，對(duì)診斷原發(fā)性MN價(jià)值重大，延長治療時(shí)間可能會(huì)提高緩解率。MCD發(fā)病年齡均衡，常表現(xiàn)為“臨床重、病理輕”，常伴有IgM少量沉積，但與激素療效和預(yù)后無關(guān)。其他病理類型較少。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-705

312030 紹興市中心醫(yī)院腎內(nèi)科

劉金祥，E-mail：ljx0575@sina.cn

2017-03-31）

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