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    1例膿毒血癥患者的抗感染治療分析

    2020-04-22 06:18:54黃正丹李國(guó)春
    關(guān)鍵詞:哌拉頭孢曲松萬古霉素

    黃正丹,屈 芮,李國(guó)春?

    (西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心,四川 瀘州 646000)

    膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。而金黃色葡萄球菌(簡(jiǎn)稱金葡菌)致醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病率逐年上升,已成為燒傷創(chuàng)面感染、急性肝功能衰竭、血源性腎炎、中毒性休克綜合征以及膿毒癥等疾病的重要病原菌。隨著金黃色葡萄球菌的耐藥性增加,導(dǎo)致治療的難度增加,因此及時(shí)的為患者提供合理的抗感染治療方案能夠有效降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    1 病史摘要

    患者,男性,40歲,吸煙10余年,約40~60支/天,現(xiàn)已戒煙2年;偶有飲酒。患者5天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯少量白色粘痰,痰液難以咯出,伴發(fā)熱(未測(cè)體溫,具體體溫不詳)、惡寒、頭痛、咽痛,無心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀,自服“抗病毒顆?!敝委熀蟀Y狀未見明顯緩解,遂于當(dāng)?shù)卦\所就診,予以抗感染(具體藥物不詳)等相關(guān)治療后體溫可降至正常,但不久后再次發(fā)熱(具體體溫不詳)。2天前患者自覺咳嗽、咯痰癥狀較前加重,咯少量白色粘痰,痰液難以咯出,伴發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、咽痛,偶有心悸、胸悶,無呼吸困難、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀,為進(jìn)一步診治,遂至我院就診。入院時(shí),體溫38.3℃,脈搏

    130次/分,呼吸20次/分,血壓117/62 mmHg;呼吸稍促,鼻翼無煽動(dòng)。咽部充血,雙側(cè)扁桃體無腫大。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及少許濕啰音,未聞及哮鳴音。

    輔助檢查:血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H 7.56,二氧化碳分壓28 mmHg,氧分壓73.2 mmHg;血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)9.93×109/L,中性粒細(xì)胞(NEU)8.04×109/L,中性粒細(xì)胞率(NEU%)81%,血小板66×109/L;降鈣素原(PCT)4.44 ng/ml;血培養(yǎng):查見革蘭陽性球菌(雙瓶);C-反應(yīng)蛋白(CRP)127.91 mg/L;腎功:肌酐(Cr)91 umol/L,腎小球?yàn)V過率(GFR)61.26 ml/min;肝功:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)99 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)50 U/L,γ-丙氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)82 U/L,總蛋白(TP)61.6 g/L,白蛋白(ALB)34.9 g/L;電解質(zhì):鈉133 mmol/L,鉀2.69 mmol/L,氯94 mmol/L,鈣2.03 mmol/L,鎂0.68 mmol/L;凝血功能:凝血酶原時(shí)間(PT)14.4 s,部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)46.7 s,纖維蛋白原(FIB)6.6 g/L;心肌三項(xiàng):肌鈣蛋白59.6 ng/ml;肌鈣蛋白I0.152 ng/ml,肌酸激酶同工酶0.8 ng/ml;大便常規(guī):大便隱血試驗(yàn):陽性;小便常規(guī):蛋白質(zhì)+-,隱血+,紅細(xì)胞6個(gè)/ul,維生素C2+;血糖6.7 mmol/L;心臟彩超:左心增大,左室后壁增厚左室收縮、舒張功能正常;腹部彩超:脂肪肝,雙腎結(jié)石;血脂、心電圖均未見明顯異常。胸部CT示:雙肺下葉少許炎變,左肺下葉結(jié)節(jié),炎性可能;心包少量積液;右側(cè)多支肋骨陳舊性骨折;掃描層面顯示:輕度脂肪肝。入院診斷:1.雙肺肺炎;膿毒血癥;2.左肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查;3.心包少量積液;4.脂肪肝。

    2 診治過程

    入院后積極予以吸氧、炎琥寧抗病毒、退熱、補(bǔ)液等處理,同時(shí)予以乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(莫西沙星)聯(lián)合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉進(jìn)行抗感染治療(詳見表1)。治療3天后患者血培養(yǎng)結(jié)果顯示:金黃色葡萄球菌(藥敏報(bào)告詳見表2),患者感染指標(biāo)有所下降,最高體溫下降不是很明顯,抗感染有一定療效,考慮其使用的抗菌藥物對(duì)致病菌是敏感的,因此暫時(shí)不予以調(diào)整抗感染治療方案。第4、5、6天,患者最高體溫逐漸升高,最高達(dá)到40.3℃,持續(xù)高熱,顱腦MRI提示:雙側(cè)額葉、左側(cè)側(cè)腦室后角旁、胼胝體壓部左側(cè)結(jié)節(jié)狀或斑片狀異常信號(hào)灶,考慮感染性病變可能,將抗感染治療方案調(diào)整為萬古霉素+頭孢曲松。第9天,患者體溫已恢復(fù)正常并保持在72小時(shí)以上,咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn),血象、降鈣素原明顯下降,肝功能未見明顯加重、腎功能未見明顯異常,繼續(xù)當(dāng)前治療。治療第10天,患者腦脊液常規(guī):WBC5×106/L,RBC 0,單個(gè)核細(xì)胞比例80%,多個(gè)核細(xì)胞比例20%,蛋白定性+-;腦脊液生化、墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA未見異常。第12天,患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)3天為無細(xì)菌生長(zhǎng),患者病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),患者強(qiáng)烈要求出院,但是其抗感染治療療程不足,因此囑其院外繼續(xù)治療。

    表1 抗感染藥物

    表2 金黃色葡萄球菌藥敏實(shí)驗(yàn)報(bào)告

    3 分析與討論

    3.1 患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的評(píng)價(jià)分析

    患者為40歲中年男性,無其他基礎(chǔ)疾病,入院時(shí)體溫38.3℃,脈搏130次/分,呼吸20次/分,血壓117/62 mmHg。胸部CT示:雙肺下葉少許炎變,左肺下葉結(jié)節(jié),炎性可能;患者血培養(yǎng)提示革蘭氏陽性球菌感染。因此該患者雙肺肺炎和膿毒血癥的診斷成立。患者膿毒血癥考慮為社區(qū)獲得性肺炎所致,常見的病原體為肺炎球菌、MRSA、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌等[2],推薦的首選方案為左氧氟沙星/莫西沙星+哌拉西林-他唑巴坦+萬古霉素[3]。因此該患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案選擇哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星。莫西沙星對(duì)G+、G-、厭氧菌、抗酸菌和非典型病原菌均有廣譜抗菌活性,為濃度依賴抗菌藥物,用法用量為每天一次,每次0.4 g,合理。哌拉西林/舒巴坦半衰期為0.88/1.02 h,兩者半衰期相近,因此其抗感染的療效較好,且其為時(shí)間依賴性抗菌藥物,用法用量為每8小時(shí)一次,每次2.5 g,合理。

    治療3天后患者血象有所下降,最高體溫下降不是很明顯,此時(shí)患者血培養(yǎng)藥敏報(bào)告已出,根據(jù)藥敏報(bào)告(詳見表2)患者是金黃色葡萄球菌,對(duì)青霉素G耐藥。理論上來說患者感染的金黃色葡萄球菌是產(chǎn)青霉素酶導(dǎo)致對(duì)青霉素G耐藥,因此對(duì)不耐酶的青霉素耐藥。所以患者使用的哌拉西林鈉舒巴坦鈉和莫西沙星都是有效的。結(jié)合患者實(shí)際,其入院以來抗感染治療是有一定療效的,因此暫時(shí)不予以調(diào)整抗感染治療方案。第4、5天,患者體溫升高,持續(xù)高熱,且其血象未見明顯降低。其顱腦MRI提示:雙側(cè)額葉、左側(cè)側(cè)腦室后角旁、胼胝體壓部左側(cè)結(jié)節(jié)狀或斑片狀異常信號(hào)灶,考慮感染性病變可能?;颊呖紤]顱內(nèi)感染,并且其抗感染的療效不佳,因此結(jié)合患者的藥敏報(bào)告考慮調(diào)整抗感染治療方案。對(duì)于急性細(xì)菌性腦膜炎患者首選頭孢噻肟或頭孢曲松+地塞米松+萬古霉素,而藥敏報(bào)告對(duì)于萬古霉素和頭孢曲松都是敏感的。因此患者選擇萬古霉素聯(lián)合頭頭孢曲松進(jìn)行抗感染治療?;颊叩陌椎鞍纵^正常值偏低,頭孢曲松為高蛋白結(jié)合率的抗菌藥物[4-5],因此低蛋白血癥會(huì)加速頭孢曲松的清除,加上患者的感染嚴(yán)重,因此臨床藥師建議臨床醫(yī)生將原定的頭孢曲松1 g,q12h調(diào)整為2 g,q12h,臨床醫(yī)生予以采納。萬古霉素在炎癥時(shí)的腦脊液中的濃度較高,能夠達(dá)到有效血藥濃度,用法用量為1 g,q12h,合理。值得注意的是,萬古霉素素導(dǎo)致肝功能異常是常見的不良反應(yīng)[6],患者入院時(shí)肝功能稍有異常,并且有加重的趨勢(shì),因此在使用萬古霉素期間需要注意監(jiān)測(cè)患者的肝功能。

    治療第9天,患者體溫已恢復(fù)正常并保持在72小時(shí)以上,咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn),血象、降鈣素原明顯下降,患者抗感染治療效果明顯。其次患者的肝功能未見明顯的加重,因此繼續(xù)當(dāng)前治療。治療第10天,患者腦脊液常規(guī)、生化、墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA未見明顯異常。第12天,患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)3天為無細(xì)菌生長(zhǎng),患者病情穩(wěn)定,但抗感染治療療程不足,且患者的顱內(nèi)病變尚不明確,建議繼續(xù)住院治療,但患者強(qiáng)烈要求出院,因此囑其院外繼續(xù)治療。

    4 結(jié)語與體會(huì)

    在該例膿毒癥及顱內(nèi)感染患者的診治過程中,臨床藥師積極參與患者的個(gè)體化用藥方案建立,及時(shí)為患者的抗感染治療方案提供有效建議,在患者的治療過程中發(fā)揮了藥師在藥物選擇方面的優(yōu)勢(shì)特長(zhǎng)。因此,作為一名臨床藥師,不僅要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí),還應(yīng)積極為臨床醫(yī)生護(hù)士提供藥學(xué)信息,為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù),保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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