政策視角下新中國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展歷程

于建明

一、研究問題與研究綜述

到2018年底我國60歲以上老年人達(dá)到了2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%，65歲以上的老年人達(dá)到了1.67億，占總?cè)丝诘?1.9%。如何讓絕對(duì)數(shù)量如此之大的老年人有尊嚴(yán)地度過自己的老年時(shí)期成為重要的考驗(yàn)。新中國成立以來我國出臺(tái)了一系列的政策措施推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。對(duì)這一體系建設(shè)過程進(jìn)行梳理可以加深對(duì)我國養(yǎng)老服務(wù)體系的現(xiàn)狀及未來發(fā)展方向的理解。

關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的發(fā)展歷程，已有研究主要采取指出重要節(jié)點(diǎn)、進(jìn)行階段劃分等方式進(jìn)行梳理和概括。民政部原部長李學(xué)舉（2008）將1979年城市老年人社會(huì)福利工作開始開展孤老職工的自費(fèi)收養(yǎng)工作作為重要節(jié)點(diǎn)，指出這使得城市老年人社會(huì)福利對(duì)象第一次沖破了“三無”對(duì)象的局限。同時(shí)將2000年經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部、國家計(jì)委等11部門《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見》以及2005年民政部啟動(dòng)全國養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化示范活動(dòng)作為老年人福利事業(yè)發(fā)展歷程中的重要事件進(jìn)行了概括。民政部原部長黃樹賢（2019）則將改革開放40年來養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展階段劃分為：以城市福利院和農(nóng)村敬老院為主要形式的老年人福利服務(wù)發(fā)展階段（1978—1993）；以生活照顧和護(hù)理服務(wù)為主要形式的狹義的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展階段（1993—2013）；涵蓋老年生活照料、老年產(chǎn)品用品、老年健康服務(wù)等多領(lǐng)域、綜合性、廣義的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展階段（2013年至今）。對(duì)于這一階段劃分，文中沒有明確劃分理由，從政策視角看，將1993年作為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的節(jié)點(diǎn)應(yīng)源于1993年印發(fā)的《民政部國家計(jì)委等部門關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)服務(wù)業(yè)的意見》第一次提出“養(yǎng)老服務(wù)”概念。將2013年作為重要節(jié)點(diǎn)應(yīng)源于2013年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，這一意見對(duì)加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)做出了系統(tǒng)安排，是指導(dǎo)今后一個(gè)時(shí)期我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的綱領(lǐng)性文件（《中國民政》，2019）。

隨著老齡化的深入，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展歷程在學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域也受到關(guān)注。董紅亞（2010）將新中國成立以來的“政府養(yǎng)老服務(wù)”發(fā)展歷程概括為三個(gè)階段，一是建國后至改革開放初期的養(yǎng)老服務(wù)孕育期，二是改革開放后至2000年的探索發(fā)展期，三是2000年以后的體系化建設(shè)期。除了由于文章的發(fā)表時(shí)間過早，不能體現(xiàn)近些年的變化以外，還存在階段劃分過于籠統(tǒng)，對(duì)于一些重要節(jié)點(diǎn)缺乏關(guān)注的問題。梁譽(yù)等（2019）對(duì)新中國成立后70年的城市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展進(jìn)行回顧，將發(fā)展歷程概括為：從服務(wù)分配基礎(chǔ)上體現(xiàn)為從三無救濟(jì)到按需保障，從服務(wù)供給的形態(tài)上體現(xiàn)為從收養(yǎng)安置到多樣服務(wù)，從服務(wù)輸送的策略上體現(xiàn)為從一元供給到多元提供，從服務(wù)籌資的方式上體現(xiàn)為從政府統(tǒng)支到混合財(cái)源，這一概括從內(nèi)容上避免了僅從一個(gè)角度分析的弊端，但存在僅概念化起點(diǎn)與終點(diǎn)，相對(duì)忽視中間發(fā)展歷程的不足。楊根來（2019）將1949年新中國建立之后70年的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展概括為以下四個(gè)階段：1949-1977的孕育發(fā)展階段，主要解決部分困境老年人社會(huì)照護(hù)問題，對(duì)于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的五保、孤寡對(duì)象以及優(yōu)撫對(duì)象等，由政府開辦的福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供生活照護(hù)型粗放式養(yǎng)老服務(wù)；1978-1999年的探索發(fā)展階段，基于市場經(jīng)濟(jì)的背景，在完善政府為主的福利性服務(wù)的同時(shí)，探索解決社會(huì)養(yǎng)老問題；2000-2011的體系化發(fā)展階段，養(yǎng)老服務(wù)從內(nèi)涵、內(nèi)容到政策法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、人員等均有長足發(fā)展；2012年至今的快速發(fā)展新時(shí)代，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系、積極科學(xué)及時(shí)應(yīng)對(duì)人口老齡化、老齡事業(yè)與老年產(chǎn)業(yè)成為關(guān)鍵詞。階段的劃分比起其他學(xué)者更加細(xì)化，但是各階段的特征描述還不夠詳盡。

另外以上研究存在的一個(gè)共性問題在于對(duì)于政策制定的背景缺乏關(guān)注。這主要由于對(duì)政策制定背景的回顧有較大的難度?？紤]到政策制定的背景對(duì)政策體系的形成具有重要意義，本研究嘗試兼顧政策文本與政策制定背景對(duì)新中國成立以來的我國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展歷程進(jìn)行梳理。政策制定背景包含的因素眾多，囿于資料的限制等原因，本研究擬主要聚焦于新中國成立以來全國性重要會(huì)議，包括全國民政會(huì)議及其他養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)全國性專項(xiàng)會(huì)議、機(jī)構(gòu)改革過程中民政部養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的變化以及在全國范圍內(nèi)開展的實(shí)踐探索等幾個(gè)方面進(jìn)行切入。選擇全國民政會(huì)議①?zèng)]有特殊說明的情況下，有關(guān)全國民政會(huì)議的內(nèi)容主要參照民政部檔案館相關(guān)資料進(jìn)行整理。是因?yàn)槊裾恢笔丘B(yǎng)老服務(wù)的主管部門②民政部的前身為內(nèi)務(wù)部，1949年11月7日中央人民政府內(nèi)務(wù)部正式成立，受中央人民政府政務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)，中央人民政府政務(wù)院政治法律委員會(huì)指導(dǎo)；1954年改由國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)，國務(wù)院政法辦公室指導(dǎo)；1960年12月國務(wù)院政法辦公室撤銷，內(nèi)務(wù)部直接受國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)。內(nèi)務(wù)部設(shè)辦公廳和干部司、民政司、社會(huì)司、地政司和優(yōu)撫司五個(gè)司。各大行政區(qū)軍政委員會(huì)設(shè)置民政部，各省市自治區(qū)設(shè)民政廳，大城市設(shè)民政局，專區(qū)和縣設(shè)民政處（科），區(qū)公所設(shè)民政助理員，全國上下形成了一個(gè)民政系統(tǒng)。1969年1月內(nèi)務(wù)部被撤銷，1978年第五屆全國人民代表大會(huì)第一次會(huì)議通過決議，恢復(fù)內(nèi)務(wù)部有關(guān)職能，設(shè)立中華人民共和國民政部。，而全國民政會(huì)議是民政部門最高級(jí)別全國性會(huì)議，是黨和國家定期對(duì)民政工作進(jìn)行梳理總結(jié)，并對(duì)今后一個(gè)時(shí)期民政工作進(jìn)行安排部署的最重要的會(huì)議，對(duì)于了解民政相關(guān)業(yè)務(wù)的職能與定位，梳理相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展歷程具有不可替代的作用；選擇機(jī)構(gòu)改革過程中民政部養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的變化是因?yàn)楣芾頇C(jī)構(gòu)的設(shè)置代表了行政力量的投入，能夠很好反映該項(xiàng)業(yè)務(wù)的受重視程度；選擇全國范圍的實(shí)踐探索因?yàn)檫@是體現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方向的重要標(biāo)志。

具體分析過程中為了便于梳理，筆者也采取了已有研究常用的先劃分階段再加以概括的方式。但是需要說明的是，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是一個(gè)連續(xù)的過程，因此某一階段的主要特點(diǎn)往往在之前的階段中已經(jīng)有所發(fā)展，因此盡管筆者盡量綜合幾方面因素來劃分階段，但是這些階段的劃分仍不是剛性的、不可更改的。

二、1949-1977年，以機(jī)構(gòu)收養(yǎng)為主要手段，在城市以社會(huì)救濟(jì)為主要方式，在農(nóng)村以“五?！崩先藶閷?duì)象的起步時(shí)期

新中國成立后在百廢待興的背景下，除了城市救濟(jì)和農(nóng)村“五保”對(duì)象的剛性需求外，養(yǎng)老服務(wù)還沒有成為政府工作的主要內(nèi)容，也沒有設(shè)立專門的主管部門，沒有專門針對(duì)這一領(lǐng)域的政策出臺(tái)，具體工作的安排部署在這一時(shí)期召開的幾次全國民政會(huì)議中有所涉及，同時(shí)在其他的相關(guān)會(huì)議中有所提及，具體如下：

（一）城市的社會(huì)救濟(jì)

1950年7月15日至8月5日，內(nèi)務(wù)部召開全國民政會(huì)議，這次會(huì)議后來被確定為“第一次全國民政會(huì)議”。會(huì)議將救災(zāi)救濟(jì)確定為內(nèi)務(wù)部的重點(diǎn)工作之一， 由社會(huì)司主管。1953年7月， 內(nèi)務(wù)部增設(shè)救濟(jì)司， 主管農(nóng)村救災(zāi)和社會(huì)救濟(jì)事務(wù)，各級(jí)政府也相應(yīng)設(shè)立了專門的職能機(jī)構(gòu)。這一時(shí)期老年人相關(guān)服務(wù)工作在城市主要被包含在城市社會(huì)救濟(jì)中。

1953年10月21日至11月13日第二次全國民政會(huì)議召開。《第二次全國民政會(huì)議決議》關(guān)于城市救濟(jì)工作的安排指出：對(duì)無依無靠、無法維持生活的殘老孤幼，予以必要的救濟(jì)。繼續(xù)整頓生產(chǎn)教養(yǎng)院，生產(chǎn)教養(yǎng)院應(yīng)收容教養(yǎng)無依無靠、無法維持生活的殘老孤幼，不應(yīng)不分對(duì)象地亂收。這里提及了老年人的收容教養(yǎng)，但是未明確對(duì)什么樣的老年人，如何進(jìn)行收養(yǎng)，從中可以看出對(duì)于老年人的救濟(jì)工作，制度安排在于機(jī)構(gòu)收養(yǎng)。

1954年11月22日至1955年1月3日第三次全國民政會(huì)議召開①這次會(huì)議歷時(shí)43天，實(shí)際開會(huì)37天，是歷次全國民政會(huì)議中時(shí)間最長的。主要原因在于內(nèi)務(wù)部提交的報(bào)告在會(huì)議期間按照中央要求進(jìn)行了修改。。在重新制定的1955年全國民政工作計(jì)劃中，關(guān)于城市救濟(jì)工作的安排指出：城市民政部門要深入調(diào)查，研究提出城市救濟(jì)范圍、對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)的意見。由于老年人包含在城市救濟(jì)對(duì)象范圍內(nèi)，因此城市老年人的救濟(jì)工作在之后逐漸進(jìn)入規(guī)范管理。

1959年，內(nèi)務(wù)部在湖北召開全國殘老兒童教養(yǎng)院、精神病人療養(yǎng)院會(huì)議，確定了“以養(yǎng)為主，通過適當(dāng)勞動(dòng)、思想教育和文化娛樂活動(dòng)，使老人身體健康，心情舒暢，幸福地度過晚年”的方針。之后各地教養(yǎng)院加強(qiáng)了對(duì)老人的生活照顧，增加了護(hù)理、洗衣、炊事等服務(wù)人員，并增添了浴池、衛(wèi)生所、病號(hào)室等福利設(shè)施。

1959年7月1日至11日第五次全國民政會(huì)議召開，明確了要將屬于社會(huì)救濟(jì)事業(yè)的殘老院、農(nóng)村五保戶敬老院歸為社會(huì)福利事業(yè)單位的一部分。并指出要將社會(huì)福利事業(yè)與社會(huì)福利生產(chǎn)加以區(qū)分，不盲目追求生產(chǎn)效果，只在有利于休養(yǎng)、教養(yǎng)、療養(yǎng)和自愿的前提下，適當(dāng)進(jìn)行適合他們身體條件的生產(chǎn)勞動(dòng)。之后經(jīng)過一系列整頓和調(diào)整，殘老院更名為社會(huì)福利院或養(yǎng)老院（李學(xué)舉主編，2008:197）。

1960年3月7日至19日召開的第六次全國民政會(huì)議關(guān)于這一時(shí)期城市社會(huì)救濟(jì)工作取得的成績指出，先后建立了505所殘老兒童福利院，收容了31萬多人。在對(duì)今后民政工作進(jìn)行部署時(shí)，要求民政部門大力支持和幫助城市人民公社辦好集體生活福利事業(yè)。

（二）農(nóng)村的五保供養(yǎng)

從第二次和第三次全國民政會(huì)議對(duì)城市老年人的救濟(jì)工作進(jìn)行的安排中可以看出，城市老年人的救濟(jì)工作要先于農(nóng)村“五保”工作的開展。1956年，黑龍江省拜泉縣興華鄉(xiāng)誕生了全國第一所農(nóng)村敬老院（始稱幸福院）①資料來自“民政檔案：‘民政第一’知多少”，《中國民政 砥礪奮進(jìn)70年?？?，2019.10上。，這可以看作是農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作的起步。

1956年， 一屆全國人大三次會(huì)議通過的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》指出，“農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社對(duì)于缺乏勞動(dòng)力或者完全喪失勞動(dòng)力、生活沒有依靠的老、弱、孤、寡、殘疾的社員， 在生產(chǎn)上和生活上給以適當(dāng)?shù)陌才藕驼疹櫍?保證他們的吃、穿和柴火的供應(yīng)， 保證年幼的受到教育和年老的死后安葬， 使他們生養(yǎng)死葬都有依靠”。②創(chuàng)力文檔：《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》https://max.book118.com/html/2016/1223/76084846.shtm

1958年5月23日至6月18日召開的第四次全國民政會(huì)議肯定了五保戶集中生產(chǎn)養(yǎng)老這一農(nóng)村社會(huì)保障工作的新形式。認(rèn)為這種方法有三便：一便于組織他們從事力所能及的社會(huì)福利生產(chǎn)，改善生活，減輕合作社的負(fù)擔(dān)；二便于合作社對(duì)他們?nèi)粘Ｉ畹恼疹櫤退麄冎g生活上的互助協(xié)作；三便于對(duì)他們進(jìn)行思想政治工作，并使他們由孤獨(dú)苦悶變?yōu)榛钴S愉快?？偨Y(jié)報(bào)告同時(shí)指出，城鎮(zhèn)社會(huì)殘老院應(yīng)進(jìn)行一次整頓，要通過生產(chǎn)勞動(dòng)，使院民精神舒暢、健康長壽、生活改善，使殘老院變成受人尊敬的敬老院。

1958年12月， 中共八屆中央委員會(huì)六次會(huì)議通過的《關(guān)于人民公社若干問題的決議》③原創(chuàng)力文檔：《關(guān)于人民公社若干問題的決議》https://max.book118.com/html/2018/0407/160387939.shtm提出，“要辦好敬老院， 為那些無子女依靠的老年人（‘五保戶’）提供一個(gè)較好的生活場所”。農(nóng)村人民公社體制建立后， 貧困以及喪失勞動(dòng)能力的農(nóng)戶， 其生老病死都由生產(chǎn)隊(duì)負(fù)責(zé)。

1960年4月， 二屆全國人大二次會(huì)議通過的《1956年到1967年全國農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要》④原創(chuàng)力文檔：《1956年到1967年全國農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要》https://max.book118.com/html/2018/0407/1 60388143.shtm， 明確提出實(shí)行“五?！?，要求農(nóng)業(yè)合作社對(duì)于社內(nèi)缺乏勞動(dòng)力、生活沒有依靠的穌寡孤獨(dú)的社員，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一籌劃，指定生產(chǎn)隊(duì)或者生產(chǎn)小組在生產(chǎn)上給以適當(dāng)?shù)陌才?，使他們能夠參加力能勝任的勞?dòng)；在生活上給以適當(dāng)?shù)恼疹?，做到保吃、保穿、保燒（燃料）、保教（兒童和少年）、保葬，使他們的生養(yǎng)死葬都有指靠。劉喜堂（2010）評(píng)價(jià)說農(nóng)村五保供養(yǎng)制度的建立和發(fā)展是這一時(shí)期最突出的制度創(chuàng)新。

關(guān)于這一時(shí)期農(nóng)村五保工作取得的成績，1960年召開的第六次全國民政會(huì)議指出，各級(jí)民政部門在農(nóng)業(yè)合作化以前，對(duì)農(nóng)村困難戶通過政府救濟(jì)和發(fā)動(dòng)群眾互助互濟(jì)的方法保證了他們的生活。合作化以后，協(xié)助合作社對(duì)鰥寡孤獨(dú)社員實(shí)行“五?！敝贫?，公社化以后，又協(xié)助人民公社舉辦敬老院，并對(duì)其他困難戶進(jìn)行了救濟(jì)。

1961年6月14日，在經(jīng)濟(jì)困難的背景下，內(nèi)務(wù)部下發(fā)《關(guān)于請(qǐng)各地民政部門注意研究農(nóng)村人民公社敬老院問題的通知》，指出有條件的要堅(jiān)持辦；管理人員多、經(jīng)費(fèi)開支大的要加以整頓；能自理的老人盡量依靠自己以減少脫產(chǎn)服務(wù)人員；不能自理的孤老盡量集中供養(yǎng)，供養(yǎng)形式和規(guī)模因地制宜，費(fèi)用由老人所在的核算單位分?jǐn)偂?/p>

從以上的梳理可以看出，在新中國成立之初，在城市老年人與其他救濟(jì)對(duì)象一起由社會(huì)救濟(jì)制度進(jìn)行安排，在農(nóng)村則形成了五保供養(yǎng)制度，并且這一制度后來成為專門針對(duì)老年人的獨(dú)立的制度安排。這一時(shí)期無論在城市還是農(nóng)村，養(yǎng)老服務(wù)的主要方式都是機(jī)構(gòu)收養(yǎng)。

三、1978-1999年，以機(jī)構(gòu)建設(shè)為重心，以公建公營為主要方式，并開始探索社會(huì)化的初步發(fā)展時(shí)期。

1978年重建民政部后，包含養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的民政相關(guān)業(yè)務(wù)得到了充實(shí)和完善。養(yǎng)老服務(wù)在這一時(shí)期逐漸開始了規(guī)范化、體系化建設(shè)。這期間圍繞機(jī)構(gòu)建設(shè)出臺(tái)了部分法律、法規(guī)、部門規(guī)章等，除了全國民政會(huì)議外還召開了有關(guān)專項(xiàng)會(huì)議對(duì)養(yǎng)老服務(wù)工作進(jìn)行了具體安排。綜合起來這一時(shí)期的養(yǎng)老服務(wù)工作有三項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容：一是在農(nóng)村圍繞五保戶開展的兜底保障體系建設(shè)；二是養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化探索；三是法制化建設(shè)。

（一）農(nóng)村兜底保障體系建設(shè)

1978年9月16日至27日召開的第七次全國民政會(huì)議①1969年在“文化大革命”中內(nèi)務(wù)部被撤銷。1978年3月5日，第五屆全國人民代表大會(huì)第一次會(huì)議通過決議，設(shè)立中華人民共和國民政部。要求民政部門要幫助社隊(duì)做好五保戶的供給工作，并指出敬老院是妥善供養(yǎng)五保戶的好形式，要堅(jiān)持以養(yǎng)為主和入院自愿的原則。1986年印發(fā)《關(guān)于對(duì)五保戶堅(jiān)持“入院自由、出院自由”的原則的通知》使得這一原則得以保障。

1982年12月9日，民政部發(fā)布《關(guān)于開展農(nóng)村五保戶普查工作的通知》，指出：各級(jí)民政部門要把五保戶普查工作列為當(dāng)前民政工作的重要任務(wù)之一，并提出了確保普查工作取得實(shí)效的要求。

1983年4月9日至19日召開的第八次全國民政會(huì)議指出，農(nóng)村“五?！惫ぷ魇欠仙鐣?huì)主義分配原則的，是農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)社會(huì)義務(wù)。要求各地在普查的基礎(chǔ)上，切實(shí)落實(shí)“五?！闭摺Ｖ赋鲆S著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步有計(jì)劃地在鄉(xiāng)或者區(qū)的范圍內(nèi)建立敬老院。相對(duì)于農(nóng)村圍繞五保戶的敬老院體系建設(shè)，對(duì)于城市的無依無靠的老年人，到這一時(shí)期還沒有明確的、獨(dú)立的制度設(shè)計(jì)。仍然被包含在社會(huì)救濟(jì)中。因此此次會(huì)議提出，對(duì)于喪失勞動(dòng)能力、沒有生產(chǎn)自救條件、無依無靠的人，要給予社會(huì)救濟(jì)或收養(yǎng)安置。對(duì)于收養(yǎng)安置要求采取多種渠道，依靠基層，組織動(dòng)員社會(huì)力量，舉辦小型多樣的福利事業(yè)單位。并鼓勵(lì)有條件的地方根據(jù)群眾要求挖掘收養(yǎng)潛力，適當(dāng)開展自費(fèi)收養(yǎng)工作。會(huì)議的最后，崔乃夫部長在閉幕式講話中指出，“關(guān)于城市民政工作問題，這次會(huì)議研究的不透，但總的傾向意見就是城市的民政工作應(yīng)當(dāng)在社會(huì)保障方面從更廣泛的范圍多做一些探索，使老、幼、鰥、寡、殘廢者各得其所”。

1988年12月7日至21日召開的第九次全國民政會(huì)議指出，今后五年民政工作的戰(zhàn)略目標(biāo)是：初步建立起不同類型、不同層次，具有中國特色的農(nóng)村基層社會(huì)保障制度雛形，使得城鄉(xiāng)救濟(jì)對(duì)象的溫飽基本得到解決，五保戶的生活得到妥善安排，城市福利事業(yè)初步實(shí)現(xiàn)社會(huì)化。關(guān)于今后五年具體的工作任務(wù)，指出農(nóng)村繼續(xù)推廣以鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌為主的多種形式五保供養(yǎng)，積極發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，擴(kuò)大服務(wù)功能和輻射面，向社會(huì)開放，提高效益。

關(guān)于這一時(shí)期農(nóng)村五保工作取得的成績，1994年5月12日至16日召開的第十次全國民政會(huì)議指出：農(nóng)村社會(huì)救濟(jì)和扶貧工作有了新發(fā)展。1994年1月23日國務(wù)院頒布的《農(nóng)村五保工作條例》，使農(nóng)村五保供養(yǎng)工作走上了有法可依的軌道。敬老院由原來的3.7萬所增加到4.1萬所。分散供養(yǎng)的五保戶也得到了相應(yīng)的照顧。對(duì)于今后的任務(wù)，會(huì)議指出：要在農(nóng)村初步建立起與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的層次不同、標(biāo)準(zhǔn)有別的社會(huì)保障制度；在全國奔小康的進(jìn)程中使民政救濟(jì)對(duì)象的生活隨著當(dāng)?shù)厝罕娚钏降奶岣叩玫较鄳?yīng)提高。在城市要逐步建立起立足民政、面向社會(huì)的以社區(qū)服務(wù)為重點(diǎn)的社會(huì)福利和服務(wù)體系；對(duì)城市社會(huì)救濟(jì)對(duì)象逐步實(shí)行按當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救濟(jì)。

以上梳理可以看出，這一時(shí)期以五保戶為主要對(duì)象，以敬老院建設(shè)為主要手段的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)兜底保障工作初步完成了制度化、體系化建設(shè)。

（二）養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化探索

1979年城市老年人社會(huì)福利工作開始開展孤老職工的自費(fèi)收養(yǎng)工作，使城市老年人社會(huì)福利服務(wù)對(duì)象第一次沖破了社會(huì)救濟(jì)對(duì)象的局限。1984年11月，民政部在福建漳州召開全國城市社會(huì)福利事業(yè)單位整頓經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議，首次提出社會(huì)福利社會(huì)辦的指導(dǎo)思想，制定了社會(huì)福利事業(yè)要實(shí)現(xiàn)“由救濟(jì)型向福利型轉(zhuǎn)變”“由單純供養(yǎng)型向供養(yǎng)康復(fù)型轉(zhuǎn)變”“由封閉型向開放型轉(zhuǎn)變”的發(fā)展戰(zhàn)略和改革方向，提倡社會(huì)福利事業(yè)由國家包辦，向國家集體個(gè)人一起辦轉(zhuǎn)變，城市社會(huì)福利院和農(nóng)村敬老院向社會(huì)老年人開放①資料來自“回眸70年民政事業(yè)改革發(fā)展歷程”，《中國民政》，2019.10上。。這次會(huì)議之后養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化不斷推進(jìn)。1993年，民政部在部分省市開展福利院等級(jí)管理試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，制定頒發(fā)了《國家級(jí)福利院評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，在全國普遍開展了達(dá)標(biāo)上等級(jí)活動(dòng)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高為養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化提供了動(dòng)力與保障。

1994年5月12日至16日召開的第十次全國民政會(huì)議對(duì)于社會(huì)福利社會(huì)化進(jìn)行了大篇幅的闡述。指出要大力發(fā)展社區(qū)服務(wù)業(yè)，建立和發(fā)展城市社會(huì)福利服務(wù)體系。深化福利事業(yè)單位改革，加快社會(huì)福利社會(huì)化進(jìn)程。在政府的倡導(dǎo)和支持下，廣泛動(dòng)員和依靠社會(huì)力量，吸引外資興辦社會(huì)福利設(shè)施，探索政府資助、社團(tuán)經(jīng)辦、企事業(yè)單位入股合辦、法人承包的發(fā)展福利事業(yè)的路子，使福利事業(yè)單位逐步向民辦公助、法人管理的方向發(fā)展。改革完善福利事業(yè)單位的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，在搞好為民政對(duì)象服務(wù)的前提下，進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)社會(huì)的開放，組織創(chuàng)收，增強(qiáng)活力。要增加對(duì)福利事業(yè)單位的投入，有條件的地方要改造和新建一批水平較高的社會(huì)福利設(shè)施，以滿足人民群眾對(duì)社會(huì)福利的新的需要。這一大篇幅的闡釋進(jìn)一步明確了之后的養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化路徑。這次會(huì)議之后的1994年12月，民政部印發(fā)了《關(guān)于命名首批國家二級(jí)福利事業(yè)單位的決定》。決定命名黑龍江省牡丹江市社會(huì)福利院等15所福利院為首批國家二級(jí)社會(huì)福利事業(yè)單位，以鼓勵(lì)各地加大福利事業(yè)單位的改革力度，完善管理體制和運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)社會(huì)開放。

（三）法制化建設(shè)

這一時(shí)期出臺(tái)的相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章主要包括1986年的《關(guān)于對(duì)五保戶堅(jiān)持“入院自由、出院自由”的原則的通知》、1993年的《國家級(jí)福利院評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、1994年的《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》和《中國老齡工作七年發(fā)展綱要（1994-2000年）》、1996年的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、1997年的《農(nóng)村敬老院管理辦法》以及1999年的《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范（JGJ122-99）》。

我國社會(huì)政策的一個(gè)重要特征是法律效力高的法律相對(duì)較少，法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)劃等是政策體系的主體。因此這一時(shí)期《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》的頒布具有重要意義，這意味著我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)入法制化軌道。到目前為止，經(jīng)歷了兩次修訂后的該法仍是我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的最重要法律依據(jù)。其中有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的具體安排，主要在“第二章家庭贍養(yǎng)與扶養(yǎng)”和“第三章社會(huì)保障”中，前者側(cè)重家庭在養(yǎng)老服務(wù)中的職責(zé)，后者聚焦國家與社會(huì)的職責(zé)。關(guān)于家庭的職責(zé)，“老年人養(yǎng)老主要依靠家庭”進(jìn)行了全面綜合的界定。關(guān)于國家與社會(huì)的職責(zé)，一是兜底保障功能，主要針對(duì)城市“三無”和農(nóng)村“五保”老人；二是發(fā)展機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，國家鼓勵(lì)、扶持社會(huì)組織或者個(gè)人興辦老年福利院、敬老院、老年公寓、老年醫(yī)療康復(fù)中心和老年文化體育活動(dòng)場所等設(shè)施。關(guān)于機(jī)構(gòu)的興辦主體沒有提及企業(yè)，這主要由于老齡化剛剛開始加快，企業(yè)在養(yǎng)老服務(wù)體系中的作用還沒有被充分認(rèn)識(shí)；三是發(fā)展社區(qū)服務(wù)，逐步建立適應(yīng)老年人需要的生活服務(wù)、文化體育活動(dòng)、疾病護(hù)理與康復(fù)等服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)點(diǎn)。從有關(guān)社區(qū)服務(wù)的內(nèi)容看，失能老人的身體照料沒有被提及，說明失能老人的照護(hù)還更多被理解為家庭或者機(jī)構(gòu)的職責(zé)。

除《中國老齡工作七年發(fā)展綱要（1994-2000年）》和《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》以外，這一階段的其他政策均與機(jī)構(gòu)相關(guān)，是推進(jìn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)化的重要舉措。特別是關(guān)于農(nóng)村敬老院，在這一系列政策文件的推動(dòng)下，其建設(shè)與管理初步實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化。

四、2000-2012年，以社會(huì)化為主要特點(diǎn)，將居家和社區(qū)養(yǎng)老納入視野的快速發(fā)展時(shí)期

2000年我國65歲以上老年人口達(dá)到7%，標(biāo)志著我國邁進(jìn)老齡化國家行列。僅僅依靠政府難以滿足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求已成為顯在的問題。因此加快養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的必要性與緊迫性初步顯現(xiàn)，在這一背景下養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)入了快速發(fā)展階段，其特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是政策體系的不斷完善；二是社會(huì)化的快速發(fā)展；三是居家社區(qū)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的視野。

（一）政策體系的不斷完善

在上一個(gè)階段，由于老齡化還沒有成為重要議題，因此有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)，無論從出臺(tái)的政策的數(shù)量上還是內(nèi)容上看都還處于初步發(fā)展階段，2000年以后政策體系建設(shè)速度明顯加快，數(shù)量增多，內(nèi)容涉及養(yǎng)老服務(wù)多個(gè)方面。具體如表1：

表1：2000-2013年期間發(fā)布的政策文件

從表1可以看出，這一時(shí)期出臺(tái)的政策主要聚焦機(jī)構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)與管理以及養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化，同時(shí)涉及到居家和社區(qū)。在一系列有關(guān)機(jī)構(gòu)建設(shè)與管理的相關(guān)文件的要求下，機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量得到了明顯提升；有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化的文件對(duì)于推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)起到了關(guān)鍵的作用；關(guān)于居家和社區(qū)各有一個(gè)文件出臺(tái)，可以看出居家與社區(qū)已經(jīng)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的視野。

（二）社會(huì)化的快速發(fā)展

如前所述，早在1979年養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化的探索已開始，1984年開始已經(jīng)成為主導(dǎo)方向。但是由于當(dāng)時(shí)老齡化問題還不突出，因此社會(huì)化的推動(dòng)速度并不快。2000年2月27日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見》，進(jìn)一步明確了社會(huì)化的發(fā)展路徑。指出在供養(yǎng)方式上堅(jiān)持以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的發(fā)展方向。關(guān)于公辦和社會(huì)辦福利機(jī)構(gòu)的定位，在發(fā)展目標(biāo)中進(jìn)行了明確，即以國家興辦的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為示范、其他多種所有制形式的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為骨干、社區(qū)福利服務(wù)為依托、居家供養(yǎng)為基礎(chǔ)。關(guān)于具體路徑，提出要投資主體多元化：包括國家、集體、個(gè)人、企事業(yè)單位；服務(wù)對(duì)象公眾化：除國家兜底特困群體外，還要面向全社會(huì)老年人、殘疾人；服務(wù)方式多樣化：除集中養(yǎng)老、助殘外，應(yīng)為家庭服務(wù)提供支持，建立社區(qū)福利服務(wù)體系；服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)化：制定崗位專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，實(shí)行職業(yè)資格和技術(shù)等級(jí)管理認(rèn)證制度。總之這一意見對(duì)養(yǎng)老服務(wù)如何社會(huì)化進(jìn)行了非常詳細(xì)的規(guī)定， 對(duì)于加快養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化進(jìn)程具有重要意義，也標(biāo)志著我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期。

《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見》出臺(tái)后，為了推動(dòng)其落實(shí)，2000年4月，民政部在廣東召開全國社會(huì)福利社會(huì)化工作會(huì)議，提出“社會(huì)福利要堅(jiān)持走投資主體多元化、服務(wù)對(duì)象公眾化、運(yùn)行機(jī)制市場化、服務(wù)方式多樣化和服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)化與志愿者相結(jié)合的道路”。這次會(huì)議進(jìn)一步明確了社會(huì)福利社會(huì)化的內(nèi)涵，與出臺(tái)的意見相比，增加了“運(yùn)行機(jī)制市場化”的表述，使得社會(huì)化的路徑更加明確。在具體操作上，除了鼓勵(lì)社會(huì)興辦，還包括公辦機(jī)構(gòu)走社會(huì)化的路徑，使得社會(huì)福利的發(fā)展方向更為清晰。2002年5月26日至28日召開的第十一次全國民政會(huì)議在原有方針的基礎(chǔ)上又提出要引導(dǎo)公辦福利機(jī)構(gòu)走向市場，逐步建立政府宏觀管理、社會(huì)力量主辦、福利機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營的社會(huì)福利事業(yè)發(fā)展機(jī)制。為存量的公辦機(jī)構(gòu)如何實(shí)現(xiàn)社會(huì)化指明了方向。2006年11月召開的第十二次全國民政會(huì)議進(jìn)一步提出了更為細(xì)致的要求，要求鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量興辦各類老年福利設(shè)施，完善“民辦公助”“公辦民營”管理方式，在縣城和大中城市城區(qū)，建設(shè)一批以老年服務(wù)為主的福利服務(wù)中心。改善孤老集中供養(yǎng)條件，積極開展全國養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化示范活動(dòng)，實(shí)施“愛心護(hù)理工程”，廣泛開展多層次、多種類、多形式的居家養(yǎng)老和集中養(yǎng)老服務(wù)。加快康復(fù)輔具技術(shù)和產(chǎn)品的研究開發(fā)，開展社區(qū)康復(fù)，提高老年人和殘疾人的康復(fù)水平。逐步形成以家庭為主體、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，面向社會(huì)公眾、多元化投資、多層次發(fā)展、專業(yè)化服務(wù)的社會(huì)福利事業(yè)發(fā)展新格局。2012年3月19日第十三次全國民政會(huì)議召開，要求推進(jìn)民政服務(wù)機(jī)構(gòu)公辦民營、民辦公助，鼓勵(lì)社會(huì)力量通過獨(dú)資、參股、合作、租賃、并購等方式參與社會(huì)服務(wù)，推行公平競爭、擇優(yōu)選用，廣泛集聚社會(huì)資源，形成多元并存、有序競爭、共同發(fā)展的社會(huì)服務(wù)供給格局。這一次會(huì)議對(duì)市場的參與的方式有了更為明確的界定與要求。

除了上述全國性會(huì)議的安排部署，這一時(shí)期還出臺(tái)了針對(duì)社會(huì)福利社會(huì)化的具體問題的相關(guān)文件（具體見表1），以保障社會(huì)福利社會(huì)化的具體實(shí)施。

（三）居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的初步發(fā)展

在以機(jī)構(gòu)建設(shè)為主的前提下，居家和社區(qū)開始進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的視野。首先是在政策層面，2008年印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》、2011年印發(fā)了《社區(qū)老年人日間照料中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。另外2011年9月17日印發(fā)的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》第一次將老齡事業(yè)發(fā)展寫入國家發(fā)展規(guī)劃。確定了重點(diǎn)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)、大力發(fā)展社區(qū)照料服務(wù)、統(tǒng)籌發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、優(yōu)先發(fā)展護(hù)理康復(fù)服務(wù)、切實(shí)加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)監(jiān)管等發(fā)展任務(wù)。這里居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老已經(jīng)占據(jù)了較大的分量。

其次是在實(shí)踐層面，早在2001年5月，民政部印發(fā)《“社區(qū)老年福利服務(wù)星光計(jì)劃”實(shí)施方案》，指出廣大老年人居住在家庭，生活在社區(qū)，要加快發(fā)展社區(qū)老年福事業(yè)，盡早建設(shè)一大批立足社區(qū)、面向老人，小型分散、方便實(shí)用，星羅棋布、形成網(wǎng)絡(luò)的老年福利服務(wù)設(shè)施和活動(dòng)場所，建立健全社區(qū)老年福利服務(wù)體系。從“星光計(jì)劃”的實(shí)施方案看，無論從投入看還是從其影響的范圍看，都是前所未有的。特別是在城市是集中進(jìn)行的以社區(qū)為中心的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。但是由于剛剛進(jìn)入老齡化社會(huì)，經(jīng)驗(yàn)不足，也由于養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人員等無法同步實(shí)現(xiàn)配套，“星光計(jì)劃”資金投入的重點(diǎn)成為了老年人活動(dòng)場所，多數(shù)地方建成了老年人棋牌室、閱覽室、乒乓球室等簡易活動(dòng)場所，而沒有聚焦失能老年人的生活照料、保健康復(fù)等服務(wù)，這也是后來“星光計(jì)劃”沒有進(jìn)一步發(fā)展成為目前老年人最需要的“社區(qū)養(yǎng)老”的重要原因。

五、2013-2018年，由重機(jī)構(gòu)建設(shè)向重服務(wù)轉(zhuǎn)變，由重機(jī)構(gòu)向重居家與社區(qū)轉(zhuǎn)變，著力結(jié)構(gòu)調(diào)整的新的轉(zhuǎn)型時(shí)期

經(jīng)過前面幾個(gè)階段的建設(shè)，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了長足的進(jìn)展，但同時(shí)也出現(xiàn)了一些問題。其中最主要的是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率居高不下，同時(shí)絕大多數(shù)居家養(yǎng)老的老年人，尤其是失能失智老年人卻沒有得到有效的政策支持。這是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)重心由重機(jī)構(gòu)建設(shè)向重服務(wù)轉(zhuǎn)變，由重機(jī)構(gòu)向重社區(qū)與居家轉(zhuǎn)變，同時(shí)注重醫(yī)療、康復(fù)等需求的最根本原因。總之進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)調(diào)整成為這一時(shí)期的主要任務(wù)。如何在調(diào)整結(jié)構(gòu)的同時(shí)兼顧發(fā)展、在注重發(fā)展速度的同時(shí)兼顧質(zhì)量成為這一時(shí)期養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的主要挑戰(zhàn)。

（一）各類政策密集出臺(tái)，全面推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)

2013-2018年這一時(shí)期出臺(tái)的養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的政策文件（詳見表2），從數(shù)量上來說可以概括為密集出臺(tái)，從內(nèi)容來說，涉及規(guī)范機(jī)構(gòu)建設(shè)與管理、提高服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)化產(chǎn)業(yè)化發(fā)展、居家和社區(qū)養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、智慧養(yǎng)老等多個(gè)方面。這是這一時(shí)期全面推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的最重要的標(biāo)志。

表2：2013-2018年出臺(tái)的政策

（接上表）

在這一系列的文件中最重要的是2013年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，通過在投融資、土地、補(bǔ)貼、人才培養(yǎng)和慈善等5個(gè)方面做加法，在稅費(fèi)方面做減法的一系列重要舉措以促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，這是我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)入新的轉(zhuǎn)型階段的重要標(biāo)志。之后為了促進(jìn)該政策的落實(shí)，又出臺(tái)了一系列配套政策。

（二）推出多項(xiàng)改革試點(diǎn)措施和專項(xiàng)行動(dòng)，推動(dòng)政策落實(shí)、促進(jìn)改革創(chuàng)新

這期間開展的改革試點(diǎn)和專項(xiàng)行動(dòng)包括：2013年開展的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)；2014年開展的面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)、老年人住房反向抵押養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)、計(jì)劃生育家庭養(yǎng)老照護(hù)試點(diǎn)以及養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)服務(wù)信息惠民工程試點(diǎn)；2016年開展的中央財(cái)政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，2017年開展的養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)以及工業(yè)和信息化部、民政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委三部門共同開展的智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點(diǎn)。

在以上的試點(diǎn)和專項(xiàng)行動(dòng)中居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在調(diào)整結(jié)構(gòu)和促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展上具有重要意義。居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)是由民政部和財(cái)政部聯(lián)合開展，每年投入1億元。這一試點(diǎn)的開展主要源于經(jīng)過多年的發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)體系出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性的不平衡，一方面養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率達(dá)到40%以上（于建明，2019），另一方面老年人期望能夠居家或者就近養(yǎng)老的需求難以得到滿足。居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)一直沒能得到很好發(fā)展的根本原因是沒有找到好的盈利模式，其背后在于財(cái)政資金的支持主要集中在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營補(bǔ)貼。因此通過財(cái)政資金的投入引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)的重要嘗試。經(jīng)過連續(xù)幾年的試點(diǎn)，在居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的探索上取得了一定的進(jìn)展。

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)是2016年由人力資源社會(huì)保障部主導(dǎo)，在全國15個(gè)城市開展的試點(diǎn)①15個(gè)試點(diǎn)城市分別是：河北省承德市、吉林省長春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市、江蘇省南通市、蘇州市、浙江省寧波市、安徽省安慶市、江西省上饒市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)石河子市。，這是制度性解決我國失能老年人長期護(hù)理的重要探索。這一試點(diǎn)的開展主要源于三方面的原因，一是養(yǎng)老服務(wù)的供給和老年人的需求之間存在著結(jié)構(gòu)上的錯(cuò)位，專業(yè)化的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是老年人的主要需求，但由于我國財(cái)政對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的支持一直聚焦在機(jī)構(gòu)建設(shè)上，使得養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)在居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給上缺乏動(dòng)力；二是老年人的消費(fèi)能力不足制約著老年人的養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)，也制約著養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展；三是理應(yīng)成為兜底保障對(duì)象的失能老年人的照護(hù)沒有成為養(yǎng)老服務(wù)的主要對(duì)象。在以上背景下，以補(bǔ)貼需求方的老年人為主要方式，以老年人的失能等級(jí)為主要考量的長期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于調(diào)整一系列的結(jié)構(gòu)錯(cuò)位具有重要意義。當(dāng)然從目前各地的試點(diǎn)方案看，還存在著籌資渠道不夠合理，個(gè)人繳費(fèi)難以實(shí)施，部分試點(diǎn)地區(qū)保險(xiǎn)給付仍具有機(jī)構(gòu)導(dǎo)向等問題。這些問題是否能夠得到很好的解決將成為未來長期護(hù)理保險(xiǎn)能否在全國范圍內(nèi)推開的決定性因素。

（三）調(diào)整機(jī)構(gòu)設(shè)置，助力下一階段發(fā)展

2018年3月17日第十三屆全國人民代表大會(huì)第一次會(huì)議審議并通過了國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案。改革后民政部成立了養(yǎng)老服務(wù)司，其職責(zé)為：承擔(dān)老年人福利工作，擬訂老年人福利補(bǔ)貼制度和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃、政策、標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)推進(jìn)農(nóng)村留守老年人關(guān)愛服務(wù)工作，指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)、老年人福利、特困人員救助供養(yǎng)機(jī)構(gòu)管理工作。這是第一次在民政部設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)主管司局。同時(shí)在新成立的衛(wèi)生與健康委員會(huì)成立了老齡健康司，負(fù)責(zé)組織擬訂并協(xié)調(diào)落實(shí)應(yīng)對(duì)老齡化的政策措施。組織擬訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立和完善老年健康服務(wù)體系。承擔(dān)全國老齡工作委員會(huì)的具體工作。保留全國老齡工作委員會(huì)，日常工作由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)承擔(dān)。民政部代管的中國老齡協(xié)會(huì)改由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)代管。①中華人民共和國民政部主頁，http://www.mca.gov.cn/article/jg/zyzz/②中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)主頁，http://www.nhc.gov.cn/wjw/wld/wld.shtml這次機(jī)構(gòu)改革對(duì)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置的調(diào)整意味著養(yǎng)老服務(wù)工作受到了前所未有的重視。為下一階段的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供了有力的保障。

六、2019開始的針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題的精準(zhǔn)化推進(jìn)時(shí)期

截止到2018年年底，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施床位數(shù)達(dá)到了727.1萬張，其中機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位379.4萬張，社區(qū)養(yǎng)老床位數(shù)347.8萬張。享受高齡補(bǔ)貼老年人2972.3萬人，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼老年人521.7萬人，護(hù)理補(bǔ)貼老年人74.8萬人，綜合補(bǔ)貼老年人3萬人，享受補(bǔ)貼人數(shù)達(dá)到3571.9萬人，2018年度養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付31億元，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本建設(shè)投資113億元（于建明，2019）。③中華人民共和國民政部編制，《2019民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)提要》，2019年7月編制。

但是在上一階段已存在的機(jī)構(gòu)床位空置率高、居家和社區(qū)養(yǎng)老專業(yè)性不足、失能老年人照護(hù)的兜底保障不充分等問題仍然沒有得到徹底解決。而且針對(duì)以上問題相對(duì)容易進(jìn)行的增量改革部分已初步進(jìn)入有序發(fā)展，如新建小區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)用房配套等。接下來需要解決的是相對(duì)難以推進(jìn)的存量改革，如公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如何更好發(fā)揮兜底保障功能、如何解決老年人養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)消費(fèi)能力不足、如何提高居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性等問題。2018年機(jī)構(gòu)改革后民政部成立養(yǎng)老服務(wù)司，衛(wèi)健委成立老齡健康司，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上的這一重大調(diào)整意味著我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)入了新階段。用精準(zhǔn)化的推進(jìn)措施解決已有養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題成為這一階段的主要任務(wù)。與此相適應(yīng)，這一階段新出臺(tái)的政策文件更加聚焦解決問題。

2019年3月29日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，從“深化放管服改革”“拓寬養(yǎng)老服務(wù)投融資渠道”“擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)就業(yè)創(chuàng)業(yè)”“擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)”“促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展”“促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)”六個(gè)方面提出二十八條措施，涉及了養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)、難點(diǎn)和堵點(diǎn)問題上百項(xiàng)。這一文件的特點(diǎn)是針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)于解決土地規(guī)劃、政府資金投入方式、失能老年人居家社區(qū)照護(hù)、消防審驗(yàn)等“老問題”具有突破性。

為了配合《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，2019年9月20日民政部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給 促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的實(shí)施意見》，同年10月23日衛(wèi)生與健康委員印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，11月27日自然資源部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)規(guī)劃和用地保障支持養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》。養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)在新的挑戰(zhàn)下將取得新的發(fā)展。

七、小結(jié)

以上分五個(gè)階段對(duì)新中國成立以來我國養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展歷程進(jìn)行了梳理。從梳理可以看出新中國成立后的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)始于早期的社會(huì)救濟(jì)，在農(nóng)村這一救濟(jì)比較早地以五保的形式制度化了，而在城市針對(duì)老年人的單獨(dú)的制度安排要明顯晚于農(nóng)村。這應(yīng)該是源于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下城市中單位承擔(dān)了主要社會(huì)福利的職責(zé)。另外關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)化，一般被認(rèn)為是2000年開始，但是從梳理可以看出社會(huì)化從來沒有被排斥，到1978民政部成立后就已經(jīng)成為了主導(dǎo)思路，只是由于當(dāng)時(shí)的老齡化程度不高，在實(shí)踐層面推動(dòng)力度還不是太大。2013年養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期以來，密集出臺(tái)政策、推動(dòng)試點(diǎn)成為主要的手段，在一系列措施的推動(dòng)下養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了長足的發(fā)展，但是從政策視角看，也存在著一定的問題。

很多發(fā)達(dá)國家的社會(huì)政策主要體現(xiàn)在具有完善的社會(huì)法體系，主要依靠法律，并根據(jù)情況的變化對(duì)法律進(jìn)行修訂與完善。我們國家的主要方式是靠行政法規(guī)、部門規(guī)章等來推動(dòng)。這一方式存在著效率高的優(yōu)勢，但也存在不足之處：一是政策碎片化嚴(yán)重，主要體現(xiàn)在政出多門、多個(gè)政策間缺乏銜接，前后政策間缺乏承繼與完善；二是政策鏈條不完整，政策制定-政策落實(shí)-政策評(píng)估-政策反饋-政策修訂，這已經(jīng)是一個(gè)比較簡化的政策鏈條，但是我國的社會(huì)政策體系更多強(qiáng)調(diào)政策制定，政策落實(shí)不夠，政策評(píng)估和反饋等更是幾乎被忽略。政策落實(shí)難主要是因?yàn)楣膭?lì)性政策過多，強(qiáng)制性政策相對(duì)較少，對(duì)落實(shí)缺乏約束力。由于政策評(píng)估環(huán)節(jié)的缺失，導(dǎo)致政策的修訂難以實(shí)現(xiàn)。政策實(shí)施過程中遇到的問題即使通過某種渠道被反應(yīng)，但由于政策本身沒有設(shè)定修訂環(huán)節(jié)，彌補(bǔ)的方式只有出臺(tái)新的政策，而這常常又導(dǎo)致政策間互相矛盾、不協(xié)調(diào)。這些問題在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中均有體現(xiàn)。黨的十九屆四中全會(huì)提出要推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，這為進(jìn)入解決重點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題精準(zhǔn)化推進(jìn)階段的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供了最權(quán)威的理論依據(jù)，在這一理論的指導(dǎo)下，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)將得到進(jìn)一步的完善。