經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂骨后入路治療復雜骨盆髖臼骨折的臨床研究

羅 軍，郭偉華，歐陽好，吳任濤，劉小鵬，王 虎，陳淑玲 (廣東醫(yī)科大學附屬東莞市厚街醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523945)

復雜骨盆髖臼骨折在臨床上并不少見，多因外力因素所致，以高能量暴力損傷為主[1]。考慮到骨盆及髖臼解剖結(jié)構(gòu)的復雜性，且骨折部位容易發(fā)生移位，治療起來存在較大的挑戰(zhàn)。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路和髂骨后入路均為復雜骨盆髖臼骨折的手術(shù)入路方式，在臨床上均得到了廣泛應用，但是否可將兩種入路方式結(jié)合起來，卻缺少有相關(guān)文獻報道。本研究針對我院收治的76例復雜骨盆髖臼骨折患者，通過經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂骨后入路實施手術(shù)，對其效果展開探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2013年10月～2018年10月在我院接受治療的復雜骨盆髖臼骨折患者76例進行研究，根據(jù)數(shù)字隨機表分為對照組與觀察組，每組38例。對照組中男21例，女17例；年齡21～68歲，平均年齡(46.87±2.34)歲；AO分型：A型、B型、C型各有15例、12例、9例。觀察組：男23例，女15例；年齡22～69歲，平均年齡(46.91±2.54)歲；AO分型：A型、B型、C型各有16例、13例、7例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

納入標準：①均經(jīng)X線片、CT等方式檢查確診；②均為復雜型骨折；③年齡18～70歲；④依從性良好，自愿參與且簽署知情同意書；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①骨質(zhì)疏松患者；②合并心、肝、腎等器官功能病變；③合并惡性腫瘤者；④精神系統(tǒng)疾病，認知障礙；⑤手術(shù)治療禁忌證。

1.2方法：①對照組采用髂骨后入路：仰臥位，行全身麻醉。切口自髂棘前緣2/3處經(jīng)過髂前上棘、腹股溝韌帶至恥骨聯(lián)合上3 cm處，將皮下軟組織逐層切開，使得腹股溝韌帶充分暴露于視野中。從腹股溝韌帶上方約0.3 cm的位置將腹橫肌切開，分離腹外肌腱以及附著點，暴露骶髂關(guān)節(jié)前方，直達腹股溝管，牽引帶逐層牽開腰肌、股神經(jīng)、股動靜脈等，使得髂骨翼、四方體、恥骨支等暴露，骨折部位進行復位內(nèi)固定處理，用頂棒/復位鉗復位，空心螺釘固定或鋼板固定。②觀察組采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂骨后入路：自雙側(cè)髂骨后上棘沿髂嵴向前行一道切口(弧形，長度約15 cm)，皮膚軟組織切開并顯露髂骨及骶髂關(guān)節(jié)。在距髂骨和骶骨翼耳狀面相對緣1 cm的位置，打入復位螺釘，各打入1枚，螺釘尺寸為4.5 mm，安放Matta鉗(克氏針臨時固定)，直視下予解剖復位，取2塊弧形重建鋼板(規(guī)格：4～6孔3.5 mm)，塑形后貼于髂骨翼外表面，用螺釘固定。安放負壓引流管，縫合切口。翻轉(zhuǎn)平臥位，左側(cè)腹直肌旁行切口，切開皮膚軟組織，自腹膜后組織間隙進入，暴露真骨盆環(huán)并切斷，后結(jié)扎。顯露左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，如果處于分離狀態(tài)，則取1塊橈骨遠端3孔“T”形板，跨左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前方固定。復位處理恥骨及髖臼骨折，處理時采用克氏針固定，將4.5 mm的中空拉力螺釘1枚用于加壓固定髖臼后柱。采用2塊重建鋼板螺釘用于固定恥骨聯(lián)合、恥骨支以及髖臼前柱，放置負壓引流管，縫合切口。

1.3觀察指標：比較兩組的手術(shù)治療指標、髖臼骨折復位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能恢復情況。手術(shù)治療指標包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量。采用Matta標準對髖臼骨折復位質(zhì)量進行評價，分為解剖復位、滿意復位和不滿意復位，移位≤4 mm表示解剖復位，移位在4～20 mm范圍內(nèi)表示滿意復位，移位>20 mm表示不滿意復位。采用Majeed標準對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復進行評價，分為優(yōu)、良、可、差，評分≥85分表示優(yōu)，70～84分表示良，55～69分表示可，<55分表示差。

2 結(jié)果

2.1兩組各手術(shù)治療指標的比較：在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量方面，對照組和觀察組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血量(ml)對照組38146.30±25.4610.56±2.13489.76±56.41觀察組38148.91±26.0311.08±2.45493.54±58.27t值0.4420.9870.287P值0.6600.3270.775

2.2兩組骨折復位質(zhì)量情況比較：觀察組Matta評分滿意度率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組骨折復位質(zhì)量情況比較[例(%)]

組別例數(shù)解剖復位滿意復位不滿意總滿意對照組3817(44.74)15(39.47)6(15.79)32(84.21)觀察組3820(52.63)17(44.74)1(2.63)37(97.37)χ2值3.934P值0.047

2.3兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復的比較：觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復的比較[例(%)，n=38]

組別差可良優(yōu)總優(yōu)良對照組4(10.53)9(23.68)13(34.21)12(31.58)25(65.79)觀察組1(2.63)4(10.53)15(39.47)18(47.37)33(86.84)χ2值4.659P值0.031

3 討論

臨床手術(shù)治療復雜骨盆髖臼骨折時，常選擇經(jīng)腹直肌外側(cè)入路的方式，而該入路方式也成為較為經(jīng)典的剖腹探查入路[2]。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路的優(yōu)點比較明顯，集中表現(xiàn)在以下幾個方面：①相較于髂腹股溝入路，損傷小，操作簡單，暴露直接，視野清晰；②直視下對四方體區(qū)、骨盆環(huán)及髂骨內(nèi)側(cè)面骨折復位固定；③與改良Stoppa入路相比較，切口存在延長可能性，在治療骨折移位嚴重患者、肥胖患者時，發(fā)生顯露不足的可能性更低[3-4]。但是經(jīng)腹直肌外側(cè)入路的方式也存在一定的局限性。比如，采用該入路方式時，涉及解剖結(jié)構(gòu)包括腹股溝管、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)的，對患者容易造成一定的損傷，且因暴露較多、時間較長，發(fā)生并發(fā)癥的可能性較大[5]。同時，對于復雜骨盆骨折合并髖臼骨折患者手術(shù)治療而言，采用單一切口入路難以滿足各類骨折的固定，往往需要聯(lián)合入路[6]。

本研究針對復雜骨盆髖臼骨折患者，在經(jīng)分析之后，發(fā)現(xiàn)采取經(jīng)腹直肌外側(cè)入路的方式不存在顯露不足的問題，固選擇該入路方式。由于涉及的骨折固定較多，因聯(lián)合髂骨后入路。本研究結(jié)果顯示，在各項手術(shù)治療指標方面，觀察組和對照組差異不大，說明了聯(lián)合入路的方式，并不會對手術(shù)的治療，尤其是進程和創(chuàng)傷造成很大影響，表明了聯(lián)合入路的可行性和可操作性。在骨折復位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能恢復的比較中，同對照組相比較，觀察組均更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明了聯(lián)合入路的有效性，更加有利于促進患者骨折的復位以及術(shù)后功能的恢復。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂骨后入路治療，在進行復位固定處理的過程中，堅持“先近后遠，先骨盆后環(huán)后髖臼再骨盆前環(huán)”的處理原則，能夠提升復位固定的效果，穩(wěn)定性有保證，這對后續(xù)功能的恢復更加有利[7-8]。

綜上所述，復雜骨盆髖臼骨折采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂骨后入路治療，不僅有利于提升手術(shù)治療的效果，還能夠促進患者術(shù)后骨折復位和髖關(guān)節(jié)功能恢復，具有較高的推廣及應用價值。