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    神經(jīng)導(dǎo)航在顱內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

    2020-04-22 12:32:46陳岷輝楊呈浩
    實用醫(yī)院臨床雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:頭架神經(jīng)外科準(zhǔn)確性

    陳岷輝,楊呈浩

    (四川省自貢市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 自貢 643000)

    如何精準(zhǔn)找到顱內(nèi)病變并完整切除,但不造成神經(jīng)功能損傷是神經(jīng)外科醫(yī)師的最終目標(biāo),醫(yī)生以往根據(jù)患者病變的MRI等影像資料進(jìn)行體表定位,從而制定手術(shù)的切口,可能術(shù)中會延長切口或需要較大的骨瓣來尋找腫瘤,這樣勢必會導(dǎo)致更大范圍腦組織的損傷。而神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)不僅能確定病灶的邊界,還可設(shè)計出最佳的手術(shù)路徑,避免損傷腫瘤附近功能區(qū)的重要腦組織血管,切除病變后還可了解病灶切除的程度,提高病灶的全切率。本文回顧總結(jié)我科室進(jìn)行的35例神經(jīng)導(dǎo)航下顱內(nèi)腫瘤切除術(shù),現(xiàn)總結(jié)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2015年7月至2017年2月我科手術(shù)治療的35例顱內(nèi)腫瘤患者,男21例,女14例,平均年齡41.6歲。按照腫瘤部位進(jìn)行劃分:腫瘤位于鞍區(qū)8例,胼胝體6例,基底節(jié)5例,第三腦室內(nèi)2例,側(cè)腦室內(nèi)5例,顳骨巖部3例,小腦幕裂孔3例,小腦橋腦角3例,腫瘤直徑為3~7 cm。臨床表現(xiàn):頭痛伴視力下降8例,頭痛伴偏癱18例,頭痛伴聽力下降3例,單純頭痛6例。術(shù)后病理結(jié)果:7例腦膜瘤,12例神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤,3例顱咽管瘤,5例垂體腺瘤,2例室管膜瘤,3例脈絡(luò)叢乳頭狀瘤,3例神經(jīng)鞘瘤。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1術(shù)前導(dǎo)航定位及準(zhǔn)確性的檢測 患者于術(shù)前1天剃頭,并在頭皮上粘貼6~8個MARKER,行頭顱64排螺旋CT增強(qiáng)掃描:層厚0.624 mm,在手術(shù)當(dāng)天,影像資料通過光盤輸入復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療生產(chǎn)的Excelim-04神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng),重建三維圖像,對患者行全身麻醉后,根據(jù)腫瘤位置擺好其體位,以頭架固定,安置參考頭架,術(shù)前注冊:頭皮上的MARKER點與術(shù)前CT上顯示的頭皮坐標(biāo)建立聯(lián)系,平均注冊誤差(mean fiducialerror,MFE)系統(tǒng)自動計算出;使用探針在頭皮上描繪出腫瘤的體表位置,并以此設(shè)計頭皮的切口。準(zhǔn)確性檢測(sustained accuracy,SA):術(shù)前準(zhǔn)備2個同樣型號的參考頭架,分別標(biāo)記為A、B,其中A頭架用于頭皮手術(shù)消毒前的注冊,B頭架為消毒頭架,在術(shù)區(qū)消毒鋪巾后安置,在手術(shù)過程中使用。分別在形成骨瓣后、病變切除后再檢測注冊準(zhǔn)確性。為防止手術(shù)可能發(fā)生的頭部與頭架之間的輕微移動,尤其是在開顱過程中難免不用力動作,因此在銑骨瓣前在骨窗周圍再建立3個注冊點,打開骨瓣及切除病變后分別再次核實,保證手術(shù)過程中持續(xù)準(zhǔn)確的定位。

    1.2.2手術(shù)切除 使用探針勾繪出腫瘤體表投影,并根據(jù)病變位置設(shè)計切口,形成皮瓣后再次在骨窗周圍建立3個再注冊點,檢驗導(dǎo)航的準(zhǔn)確性后常規(guī)開顱,暴露硬膜后在顯微鏡下行病變切除,手術(shù)過程中使用無菌探針制定腦皮質(zhì)切口,再次確定腫瘤的位置,根據(jù)探針在顱內(nèi)的位置初步制定腫瘤的切除范圍,以及病變周圍的解剖關(guān)系,若神經(jīng)功能術(shù)后不造成嚴(yán)重的損害,對腫瘤進(jìn)行全切。切除腫瘤后以探針再次檢查腫瘤邊緣有無殘留腫瘤。

    2 結(jié)果

    2.1 病例患者的準(zhǔn)確性Excelim-04的注冊準(zhǔn)確性為(1.92±0.54)mm,持續(xù)準(zhǔn)確性為(0.54±0.32)mm。本組腫瘤神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)前定位病灶的準(zhǔn)確率達(dá)100%,術(shù)者可明確腫瘤部位、周圍結(jié)構(gòu)及瘤體大小等重要信息。術(shù)中實時導(dǎo)航發(fā)現(xiàn)有5例患者病變部位與術(shù)前定位稍有偏差。

    2.2 術(shù)后效果本組患者腫瘤全切除30例(85.7%)。出院時患者癥狀較術(shù)前明顯改善29例(82.9%)、術(shù)后發(fā)生不同程度的功能障礙6例(17.1%),無死亡病例。6例神經(jīng)功能障礙中2例患者出現(xiàn)偏癱(均康復(fù)治療后好轉(zhuǎn));單肢肢體肌力障礙3例,術(shù)后2~4周康復(fù);運動型失語1例,治療后康復(fù)。典型病例:圖1為1例左側(cè)腦室角區(qū)占位病變,手術(shù)導(dǎo)航切除,術(shù)中可清晰顯示腫瘤的部位及邊界,術(shù)后病理提示腦膜瘤;圖2為左枕病變,術(shù)后復(fù)查CT可見骨窗范圍復(fù)合病變部位,術(shù)后提示膠質(zhì)瘤。圖3為左側(cè)腦室額角一病灶,病灶較小,術(shù)中采用導(dǎo)航定位,術(shù)后復(fù)查可見病灶切除,定位準(zhǔn)確,術(shù)后病理提示膠質(zhì)瘤。3例患者均未留下神經(jīng)功能障礙。見圖1~圖6。

    圖1 左側(cè)腦室三角區(qū)病變術(shù)前影像

    3 討論

    顱內(nèi)深部腫瘤,術(shù)前定位是尤其關(guān)鍵,準(zhǔn)確的定位可以為我們設(shè)計合理的手術(shù)入路,減少患者皮質(zhì)的損傷,傳統(tǒng)顱內(nèi)腫瘤定位有以下缺點:一是術(shù)前病變的體表定位主要依據(jù)經(jīng)驗,極其造成定位錯誤的現(xiàn)象。二是因圖像反饋的數(shù)據(jù)缺乏,不能對手術(shù)進(jìn)行更精準(zhǔn)的指引,非常容易導(dǎo)致附近重要組織受到創(chuàng)傷,影響手術(shù)效果[1]。

    圖2 探頭確定腫瘤的邊界

    圖3 左枕一病變術(shù)前MRI

    圖4 術(shù)后CT復(fù)查骨窗位置及大小

    圖5 左側(cè)腦室額角附近病變術(shù)前MRI

    圖6 術(shù)后CT

    神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能準(zhǔn)確的定位深部腦腫瘤,是微侵襲神經(jīng)外科非常重要的組成部分[2],其通過高性能計算機(jī)將立體定向、神經(jīng)影像和顯微手術(shù)進(jìn)行緊密地整合,在它輔助下的神經(jīng)外科導(dǎo)航手術(shù)與傳統(tǒng)的框架立體定向手術(shù)相比較有明顯的優(yōu)勢[3,4]。因此神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)不但能進(jìn)行術(shù)前病變精準(zhǔn)的頭皮定位,而且在術(shù)中可對病變可進(jìn)行實時跟蹤導(dǎo)航,術(shù)中持續(xù)神經(jīng)導(dǎo)航有助于最大程度安全切除腫瘤,術(shù)后并發(fā)癥少[5]。此外,術(shù)中超聲也能使用在神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航中,但是需要超聲科醫(yī)生輔助,或者要求術(shù)者有超聲診斷經(jīng)驗,這樣會增加神經(jīng)外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線,以及腫瘤本身的鈣化成分會影響術(shù)者對腫瘤邊緣或殘留腫瘤的判斷,不能保證腫瘤的全切率。

    在本組手術(shù)中,我們評估了導(dǎo)航手術(shù)的準(zhǔn)確性,我科既往體表定位是根據(jù)影像學(xué)資料及經(jīng)驗進(jìn)行的,往往病變不能準(zhǔn)確定位,皮瓣設(shè)計及骨窗設(shè)計不能很好的暴露病變,因此為了更好的暴露病變而采用更大的骨瓣設(shè)計,從而增加了患者的創(chuàng)傷以及顱內(nèi)感染的概率,我科室目前使用的該神經(jīng)導(dǎo)航定位精確度高達(dá)2 mm,使用神經(jīng)導(dǎo)航后縮小了手術(shù)皮膚切口、骨瓣和皮層切口大小,減少了醫(yī)源性腦損傷和不必要的腦暴露;設(shè)計最佳手術(shù)路徑和曲線軌跡,精準(zhǔn)定位腫瘤位置以,提高腫瘤的全切率,減少功能區(qū)腦組織和血管的損傷。我科手術(shù)過程中的體會是術(shù)前精準(zhǔn)定位顱內(nèi)腫瘤的位置是手術(shù)效果的關(guān)鍵措施之一,為此,我們最大限度的的限定了導(dǎo)航的誤差,在術(shù)中使用了相同型號的兩個參考頭架,其中1個用于消毒前的注冊,另1個在術(shù)中使用,術(shù)前已消毒。神經(jīng)導(dǎo)航定位的結(jié)果存在一定的偏差,其原因可能與腦組織漂移有關(guān)[6],而腦組織漂移的原因考慮與以下相關(guān):術(shù)前腫瘤的部位及性質(zhì)、瘤周水腫的動態(tài)變化、脫水劑的使用及術(shù)中體位的調(diào)動、腦脊液釋放、腦組織、腫瘤切除及顱內(nèi)壓變化等[7]。為解決術(shù)中腫瘤的漂移情況,我們采用以下方法:①骨瓣形成后再次進(jìn)行注冊,可糾正因鉆孔、調(diào)整頭架位置造成的偏移;②盡量不使用脫水劑,緩慢釋放腦脊液,不行穿刺,減少因腦脊液釋放及顱內(nèi)壓改變所導(dǎo)致的移位。盡管我們采取了以上方式來減少術(shù)中漂移問題,但仍有5例發(fā)生了偏差,結(jié)果不準(zhǔn)確的原因可能是:腫瘤本身具有侵襲性生長的生物學(xué)特性,特別是膠質(zhì)瘤多與正常腦組織分界不清,術(shù)者在肉眼下很難區(qū)分病灶與周圍正常的腦組織。所以術(shù)中需要多次的監(jiān)測定位;在切除大部分病灶后留下較大術(shù)腔腦組織漂移明顯[6]。

    綜上,運用神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微切除顱內(nèi)腫瘤可以更好地設(shè)計手術(shù)入路、準(zhǔn)確定位病變的位置以及周圍重要結(jié)構(gòu),在保證周圍重要結(jié)構(gòu)的同時做到腫瘤的全切,減少術(shù)后患者神經(jīng)功能廢損以及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的概率。

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