康柏西普球內(nèi)注射聯(lián)合激光光凝治療黃斑水腫療效觀察

彭建軍，桂玉敏，豐 婷

（武漢市普仁醫(yī)院，湖北 武漢 430081）

1 對象和方法

1.1 對象

2017年03月 ～2017年12月在我科確診的黃斑水腫患者52例63眼,其中單眼患者41例,雙眼患者11例。52例黃斑水腫患者中由于糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）造成的有18例24眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)造成的有17例18眼，中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(CSC)造成的有10例12眼，年齡相關性黃斑變性（AMD）造成的有7例9眼?；颊咦畲竽挲g79歲，最小年齡33歲，平均(59.7±5.8)歲，最長病程36個月，最短病程1個月，平均病程(17.1±7.3)個月，所有患者在年齡、性別、病程等方面比較，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。診療指標如下：(1)直接眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)黃斑水腫,經(jīng)德國蔡司HD3000光學相干斷層掃描（OCT）及德國蔡司FF450plus眼底熒光血管造影(FFA)檢查確診為黃斑水腫患者(2)糖尿病、高血壓等全身其它疾病已確診并應用內(nèi)科藥物控制良好。（3）未曾行激光光凝、玻璃體腔藥物注射治療。

1.2 方法

（1）所有患者術前連續(xù)3 d雙眼應用可樂必妥滴眼液結(jié)膜囊點眼。術前1 d生理鹽水對淚道進行沖洗。手術室內(nèi)眼科常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉后顯微鏡下使用針頭(26 G)在顳下距角膜緣3.5～4 mm處進針，注射康柏西普0.05 ml，迅速拔出針頭，棉簽按壓注射點見無明顯出血后，用紗布擦拭眼周，結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏后包眼。術后繼續(xù)應用可樂必妥眼藥水1 w。

（2）所有患者1 w后應用法國光太黃色激光進行標準的黃斑區(qū)C形格柵狀光凝。自距黃斑中心凹500 μm開始向外光凝，繞中心凹做2～3排C形光凝，避開黃斑視乳頭束。參數(shù)設置為曝光時長為0.15 ms，間隔時間0.3 s，激光能量70～150 mW，光斑直徑為100 μm，產(chǎn)生I級光斑。所有患者的操作均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。所有患者均只做一次激光光凝治療，治療后隨訪6 mo，采集相關觀察指標如視力、黃斑OCT及FFA的變化。

（3）重復治療：激光光凝治療后每10 d用直接檢眼鏡及OCT觀察黃斑水腫情況，1 mo后如黃斑水腫未消退，或黃斑中心視網(wǎng)膜厚度＞400 μm，或黃斑水腫及視力升降反復的，可再行康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射1次。上述黃斑水腫未完全消退的13眼均進行過兩次玻璃體腔注射。

1.3 數(shù)據(jù)收集及療效判定標準

對52例病患開展為期6個月的隨訪，每月至少做一次OCT檢查，至少每3月行一次FFA檢查，運用國際標準視力表完成視力指標療效判定。視力提高＞3～4行，視網(wǎng)膜滲漏消退，水腫，出血基本吸收，黃斑中心厚度達到（260±20）μm的正常值，為顯效；視力表檢查提高1～3行，視網(wǎng)膜出現(xiàn)個別部位滲漏，伴有少量出血，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度下降＞200 μm，但未達正常值，則為有效；視力在0.1以下者,以視力變化0.02為1行計。視力下降或未改善，視網(wǎng)膜滲漏加重，視網(wǎng)膜面出血吸收不明顯，黃斑水腫未消退，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度無顯著變化，或厚度仍》400 μm，則為無效。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力檢查結(jié)果

根據(jù)以上療效判定標準隨訪6w后52例63眼黃斑水腫患者中35眼視力提高＞3行，提高1～3行的14眼，視力無明顯提高或下降的14眼，總有效率為77.78%。詳見表1。

表1 治療6月后視力提高有效率（眼）

2.2 黃斑水腫消退情況

根據(jù)以上療效判定標準隨訪6w后52例63眼中黃斑水腫吸收51眼，占80.95%，水腫未退12眼(19.05%)，治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較，差異具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療6月后黃斑水腫消退有效率（眼）

2.3 并發(fā)癥情況

隨訪期間，所有患者均未發(fā)生白內(nèi)障加重、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等嚴重并發(fā)癥。7例出現(xiàn)輕度球結(jié)膜下出血，4例出現(xiàn)一過性眼壓增高，經(jīng)嚴密觀察，未做特殊處理，未剔除出組，5天后眼壓均恢復正常。

3 討 論

在VEGF抑制劑應用于臨床之前,曲安奈德被廣泛用于治療各種內(nèi)眼性、新生血管性、增殖性或水腫性疾病,療效顯著。曲安奈德是一種長效的糖皮質(zhì)激素衍生物，其可以穩(wěn)固血視網(wǎng)膜屏障，降低內(nèi)皮細胞通透性，從而發(fā)揮治療效果，曲安奈德玻璃體腔注射也可以減輕黃斑水腫，但副作用及術后并發(fā)癥較多，后期存在引起青光眼、白內(nèi)障等眼部并發(fā)癥的風險。

近年來,VEGF抑制劑成為新型抗新生血管生成靶向治療藥物在臨床治療黃斑水腫取得了很好的療效。它主要通過拮抗作用抑制新生血管生成、降低血管通透性、調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障通透性,從而達到促進視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收和改善黃斑水腫的目的。激光治療黃斑水腫的作用機制是通過光凝破壞視網(wǎng)膜的耗氧細胞，并且光凝后視網(wǎng)膜變薄，使脈絡膜血供更易擴散進入視網(wǎng)膜，從而增加視網(wǎng)膜的養(yǎng)分供應。

目前，國內(nèi)用于治療黃斑水腫的抗VEGF藥物主要有進口藥物ranibizumab(Lucentis,雷珠單抗)及國產(chǎn)藥物康柏西普，康柏西普作為我國第一個自主研發(fā)的抗VEGF藥物，已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準直接進行III期臨床試驗，刷新業(yè)界記錄。目前研究證明康柏西普能有效改善患者的視敏度、減輕CNV的滲漏，最大限度保存患者視力?？蛋匚髌战?jīng)玻璃體腔內(nèi)注射,治療濕性年齡相關性黃斑變性（nAMD）及繼發(fā)于病理性近視的脈絡膜新生血管引起的視力損傷（pmCNV）適應癥已獲批，近期視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DME）導致的黃斑病變的適應癥已在我國獲得批準或即將批準,其整體安全性及有效性也已被大量研究所證實。

康柏西普的玻璃體腔內(nèi)注射劑量為0.05 ml，黃斑區(qū)C形格柵狀光凝只進行一次，有部分患者治療后出現(xiàn)復發(fā)或頑固性的黃斑水腫，但經(jīng)過重復注射后仍可控制癥狀保證一定的治療效果。對于注藥頻率及再注藥問題，我們在綜合考慮多次玻璃體腔注射的主要指征是(1)首次注射及激光光凝1mo后視力無改善，F(xiàn)FA顯示黃斑區(qū)CNV滲漏無明顯改善或加重者，OCT觀察黃斑水腫未消退，或黃斑中心視網(wǎng)膜厚度＞400 μm者;(2)視覺質(zhì)量無明顯好轉(zhuǎn)，或視力好轉(zhuǎn)一段時間后再次下降的，復發(fā)黃斑水腫,OCT增厚至少100 um的。但在治療前要與患者充分溝通，向患者交代適應證，及有無其它替代治療方案，各方案與“康柏西普+視網(wǎng)膜激光”治療方案的療效對比，應讓患者對治療過程和療效基本了解，并簽署知情同意書。

我們認為VEGF抑制劑康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療多種黃斑病變可使兩者的優(yōu)點得到互補及加強,全身和局部未出現(xiàn)明顯的不良反應，且具有操作簡單、效果明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但由于種種原因，我們的研究觀察時間較短，部分患者抗VEGF藥物也沒有持續(xù)性注射，導致極少數(shù)復發(fā)或頑固病例治療尚不徹底，也對最后的結(jié)果有一定影響。因此，我們會繼續(xù)關注下去，以便更客觀評價其治療效果。