中心靜脈導(dǎo)管在青年患者單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后快速康復(fù)的臨床應(yīng)用研究

崔宏偉，王艷梅，馬紅梅，魏淑靖，黃 芳，徐 慶，張 康

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000）

胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后傳統(tǒng)的引流方法為放置單根或多根胸腔引流管以排除胸腔積氣和積液，促進(jìn)肺復(fù)張，但傳統(tǒng)胸管對(duì)肋間神經(jīng)的刺激重，對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生一定消極影響。20余年來(lái)隨著胸外科腔鏡技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡先后經(jīng)歷了三孔、單操作孔以及單孔的階段。近年單孔胸腔鏡技術(shù)全球受到追捧，快速康復(fù)外科理念已經(jīng)被外科醫(yī)生廣泛接受和應(yīng)用[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選用2017年3月～2018年6月本醫(yī)療組58例青年單孔胸腔鏡肺大皰切除的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①35周歲以下，經(jīng)臨床診斷為肺大皰且需要進(jìn)行切除術(shù)的患者。②患者為首次發(fā)病。③具有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，且積極配合胸腔鏡手術(shù)。④經(jīng)過(guò)術(shù)前評(píng)估，患者符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，預(yù)估可在胸腔鏡下完成切除或縫合。⑤所有患者手術(shù)結(jié)束時(shí)創(chuàng)面無(wú)明顯滲血，胸腔灌水后加壓脹肺（25 cm水柱）切緣無(wú)明顯漏氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者重要器官衰竭，無(wú)法進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)；②具有其他肺部并發(fā)癥；③感染患者、全麻禁忌者；④術(shù)前評(píng)估不符合要求或者肺大皰切除困難者。⑤術(shù)后創(chuàng)面滲出明顯，漏氣明顯。共納入研究對(duì)象58例，以隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為A組(8F中心靜脈管組)和B組(28F傳統(tǒng)胸腔引流管組)。A組中，男18例、女10例；年齡15～34歲，平均（25.5±6.5）歲。B組中，男18例、女12例；年齡16～34歲，平均（24.5±7.5）歲。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

（1）手術(shù)材料:手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，所有患者均采用單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，所有患者術(shù)后均應(yīng)用單根引流管。A組:選用廣東百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用8F單腔中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)中在操作孔留置單腔中心靜脈導(dǎo)管，不另做切口置管；B組:選用濟(jì)南晨生醫(yī)用硅橡膠制品有限公司的一次性28F胸腔閉式引流管，手術(shù)結(jié)束時(shí)于操作孔處放置胸管。兩組患者術(shù)后均接相同的引流瓶，均不加用負(fù)壓吸引；中心靜脈導(dǎo)管不額外縫合固定線，采用輸液貼膜固定，28F引流管常規(guī)線結(jié)固定。(2)術(shù)后處理:術(shù)后患者均送入胸外科二級(jí)監(jiān)護(hù)室，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)患者根據(jù)自身情況早期下床活動(dòng)，囑患者多咳嗽、吹氣球等主動(dòng)加強(qiáng)肺功能鍛煉，對(duì)于自主咳痰能力差得病人，給予按壓頸段氣管前壁刺激患者咳嗽，個(gè)別病人給予吸痰管吸痰或者纖維支氣管鏡吸痰，每天記錄胸腔引流量、觀察負(fù)壓波動(dòng)及氣體溢出情況，術(shù)后第1天常規(guī)行床旁胸片檢查。根據(jù)術(shù)后胸腔引流量、有無(wú)漏氣情況并結(jié)合床旁胸片顯示的肺復(fù)張情況，判斷拔管時(shí)機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后置管持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分、管周切口感染、再次置管等相關(guān)指標(biāo)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比、計(jì)量資料用±s表示。以兩組數(shù)據(jù)差異P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比

表1顯示A組患者的疼痛評(píng)分在術(shù)后第1天與B組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在第3天和第5天，A組患者的疼痛評(píng)分明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 術(shù)后第1天、3天、5天VRS評(píng)分表比較

表2顯示A組患者在術(shù)后住院時(shí)間、引流量、置管持續(xù)時(shí)間、管周切口感染率上少于B組(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組在術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫、再次置管率等(P＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)與并發(fā)癥比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)與并發(fā)癥比較(±s)

組別 術(shù)后置管時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后引流量（ml） 皮下氣腫（無(wú)/有） 再次置管（無(wú)/有） 管周切口愈合不良（無(wú)/有A組 2.5±1.2 5.1±1.4 151.7±115.7 28/0 28/0 28/0 B組 3.5±1.3 6.8±1.9 360.6±85.7 30/0 30/0 30/2 P值 0.002 0.032 0.001 0.001 0.001 0,164

3 討 論

加速康復(fù)外科（ERAS）是一種優(yōu)化了的臨床路徑，其核心是針對(duì)外科手術(shù)追求無(wú)應(yīng)急、無(wú)痛、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)，采取一系列措施，減少手術(shù)對(duì)患者心理及生理的創(chuàng)傷，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、總引流量、及管周切口感染率均明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于中心靜脈管管徑細(xì)，質(zhì)地柔軟，對(duì)胸膜刺激明顯小，患者術(shù)后疼痛輕微，耐受性好，早期下床活動(dòng)依從性好，對(duì)呼吸功能影響小，咳嗽到位，肺復(fù)張迅速，拔管時(shí)間提前，最重要的是患者就醫(yī)體驗(yàn)改善，滿意度提升。同時(shí)由于管徑細(xì)，對(duì)周圍組織壓迫小，拔管時(shí)間早，因而拔管后管周組織迅速愈合，未出現(xiàn)傳統(tǒng)引流管常見(jiàn)的拔管后引流管愈合不良的現(xiàn)象，更有利快速康復(fù)的實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，在單孔胸腔鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展和快速康復(fù)理念普及的時(shí)代背景下，對(duì)于青年單純肺大皰患者，術(shù)后留置8F中心靜脈管臨床使用效果優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔引流管，而且術(shù)后疼痛矯情，滲出少，有效縮短住院時(shí)間，達(dá)到了臨床快速康復(fù)的目的，值得臨床鑒見(jiàn)。