腹腔鏡調(diào)節(jié)固定裝置的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用

陳榮軍，唐世龍，盧 強(qiáng)，張萬宇，陳展輝，齊崧旭

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普通外科，廣東 東莞，523110)

膽囊結(jié)石是普通外科常見病，常并發(fā)膽囊炎，其治療方法以手術(shù)切除為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)得到廣泛應(yīng)用[1-3]。而手術(shù)操作需要助手扶持腔鏡，以暴露手術(shù)視野，配合主刀醫(yī)生完成手術(shù)，筆者自制腔鏡調(diào)節(jié)固定裝置，模擬人手扶持腔鏡，應(yīng)用于LC，取得一定效果，在人手缺乏的情況下亦可順利完成手術(shù)，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 腹腔鏡調(diào)節(jié)固定裝置的設(shè)計(jì)及工作原理 本裝置包括導(dǎo)軌，導(dǎo)軌通過螺栓固定于手術(shù)臺一側(cè)，導(dǎo)軌靠近手術(shù)臺一側(cè)設(shè)置有肋板，兩端安裝有限位螺栓，并設(shè)有滑塊，滑塊兩邊有鎖緊手輪，滑塊中間固定有縱向套筒，其內(nèi)有縱向固定桿，可在縱向套筒內(nèi)平移與旋轉(zhuǎn)，用于調(diào)節(jié)腹腔鏡的高度與位置、角度；縱向固定桿頂端固定有橫向套筒，內(nèi)設(shè)橫向固定桿，用于調(diào)節(jié)腹腔鏡的水平位置；另一端設(shè)置有彈性臂套筒，縱向套筒、橫向套筒與彈性臂套筒的一側(cè)均螺接有旋架，用于固定縱向固定桿、橫向固定桿與彈性臂套筒的位置，彈性臂套筒上固定有彈性固定臂，用以調(diào)整腹腔鏡的角度，彈性固定臂另一端固定有夾手，夾手用以夾持腹腔鏡。縱向固定桿與橫向固定桿頂端固定有把手，可方便操作人員操作縱向固定桿與橫向固定桿。固定桿底端均螺接有限位套，彈性固定臂可反復(fù)彎折并固定腹腔鏡。

1.2 本裝置所達(dá)到的有益效果 由于設(shè)置了導(dǎo)軌、縱向固定桿與橫向固定桿，可自由調(diào)節(jié)腹腔鏡的高度與水平位置，旋架固定方便、簡單、效果好，利用彈性固定臂可調(diào)節(jié)腹腔鏡的角度，并對腹腔鏡的位置進(jìn)行微調(diào)，調(diào)節(jié)過程方便、簡單，固定效果穩(wěn)定，達(dá)到人手扶持腔鏡效果，見圖1～圖3。

1.3 臨床應(yīng)用 選取2018年7月至11月我院收治的54例擇期膽囊良性疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合LC的手術(shù)指征，無腹部手術(shù)史；(3)術(shù)前均常規(guī)行B超或CT檢查；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上腹部手術(shù)史、嚴(yán)重肝腎功能障礙、急性感染、免疫性疾病、出血傾向、膽總管結(jié)石、肝硬化、門靜脈高壓癥、心肺功能不佳的患者。同一術(shù)者施術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切開臍周皮膚1.2～1.5 cm，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，用無菌腔鏡套套住自制腔鏡調(diào)節(jié)固定裝置并固定于手術(shù)床，見圖2～圖4，分別于劍突下、右鎖骨中線肋緣下穿刺10 mm、5 mm Trocar，置入腹腔鏡器械，常規(guī)探查腹腔，評估膽囊及Calot三角的病變程度，辨別“三管一壺腹”之間的關(guān)系。解剖膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈，用鈦夾或生物夾夾閉并切斷，切除膽囊，經(jīng)劍突下切口取出。反復(fù)沖洗術(shù)野，檢查無活動性出血、膽漏。根據(jù)情況，必要時放置腹腔引流管。最后再次探查膽囊三角區(qū)，確保無膽管損傷。見圖5～圖7。

圖1 腔鏡調(diào)節(jié)固定裝置示意圖

2 結(jié) 果

54例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，其中男20例，女34例，手術(shù)時間平均(53.4±16.8)min，術(shù)中出血量平均(6.02±2.69)mL，平均住院(6.35±1.54)d，均未出現(xiàn)大出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)與首選術(shù)式[4-6]。而手術(shù)實(shí)施需要主刀、助手，雖然現(xiàn)在機(jī)器人手術(shù)[7]已在國內(nèi)開展，但價格昂貴、普及率低，尤其基層醫(yī)院往往人手缺乏，可考慮使用腔鏡調(diào)節(jié)裝置固定腔鏡。

本研究使用腔鏡調(diào)節(jié)固定裝置模擬人手扶持腔鏡，該裝置主要由三部分組成：(1)縱向固定桿：調(diào)節(jié)高度，可根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)適當(dāng)高度；(2)橫向固定桿：調(diào)節(jié)橫向位置與上下左右角度；(3)彈性固定臂：根據(jù)手術(shù)視野需要調(diào)節(jié)角度，并固定腔鏡位置。此裝置可達(dá)到助手扶鏡的效果，節(jié)約了人力；但對于水腫、粘連嚴(yán)重、解剖不清的患者，需要反復(fù)多次調(diào)整視野，操作連貫性欠佳，此時助手扶鏡效果更好。

應(yīng)用此裝置時應(yīng)注意：(1)根據(jù)患者體型調(diào)整裝置位置，并應(yīng)熟悉結(jié)構(gòu)，以便較快地調(diào)節(jié)固定，節(jié)約時間；(2)主刀對手術(shù)操作應(yīng)熟練，以減少出血，且無需反復(fù)擦鏡頭或調(diào)整鏡頭位置，可較流暢地完成手術(shù)；(3)如果手術(shù)操作較困難、術(shù)野暴露差，建議改為助手扶鏡，甚至操作困難時中轉(zhuǎn)手術(shù)[8-9]，以減少不必要的醫(yī)源性損傷。

圖2 腔鏡裝置實(shí)物圖 圖3 無菌套下腔鏡裝置 圖4 術(shù)中操作

圖5 暴露膽囊三角，分離膽囊管 圖6 夾閉并離斷膽囊管 圖7 剝離膽囊

綜上，LC術(shù)中應(yīng)用腔鏡調(diào)節(jié)固定裝置可模擬人手扶鏡，在人手緊缺的情況下可輔助完成手術(shù)，值得臨床借鑒應(yīng)用。