低分子肝素在闌尾炎合并心血管病患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用體會

胡 慧

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)寧，272000)

最新發(fā)布的《中國心血管病報告2018》中顯示我國心血管病發(fā)病率已達(dá)2.9億，死亡率高居榜首，約占總死亡率的40%[1]，遠(yuǎn)超腫瘤及其他疾病。由此造成的直接與間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)3 000億人民幣[2]。隨著人口老齡化的發(fā)展，需要服用抗血小板、抗凝藥物的闌尾炎患者數(shù)量呈上升趨勢，由于此類患者的特殊性，如完全停用抗血小板、抗凝藥物會增加心血管突發(fā)事件的發(fā)生率，造成急性心肌梗死、急性腦卒中、肺栓塞等；應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物又會增加手術(shù)出血的風(fēng)險。這就在臨床工作中提出了較大考驗。《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》表明，針對需應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥物的外科手術(shù)患者，可應(yīng)用低分子肝素(low molecular weight heparins，LMWH)代替抗血小板、口服抗凝藥等[3]，因此本研究主要探討LMWH在闌尾炎合并心血管疾病需抗凝治療患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文為隨機(jī)對照試驗的前瞻性研究，經(jīng)濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并備案。收集2018年4月至2019年10月于我院胃腸外科住院的72例闌尾炎合并心血管病需應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥物的患者作為實驗組，同時選取非心血管病疾患的闌尾炎患者作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)闌尾炎非急性期，擇期藥物治療效果欠佳需行腹腔鏡闌尾切除術(shù)；(2)心血管病系統(tǒng)疾病，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和(或)冠狀動脈支架植入術(shù)后、心房顫動、心房撲動、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后等術(shù)前服用抗血小板和(或)抗凝藥物；(3)研究對象均自愿參加此研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙、對LMWH過敏、應(yīng)用LMWH出現(xiàn)血小板減少病史、活動性出血、急性心肌梗死、金屬裸支架植入術(shù)后6周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后6月內(nèi)的冠心病患者、急性心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能衰竭等。

1.2 研究方法 實驗組于術(shù)前服用阿司匹林、氫氯吡格雷、替格瑞洛、華法林或新型口服抗凝藥物如利伐沙班等，術(shù)前7 d停用抗血小板、口服抗凝藥物，予以LMWH 4 100 U每12 h皮下注射；術(shù)前24 h停用LMWH，行常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后72 h再次予以LMWH治療。對照組按常規(guī)治療方案進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) 均采用全身麻醉，臍上做弧形切口，建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡探查，分離闌尾，結(jié)扎闌尾根部，超聲刀電灼闌尾殘端。觀察術(shù)后兩組出血量、手術(shù)時間、不良事件等，同時實驗組術(shù)前、術(shù)后12 h抽取肘部靜脈血觀察心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)的變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、收縮壓水平、炎癥指標(biāo)(以白細(xì)胞計數(shù)表示)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后第3天下肢深靜脈血栓形成例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無死亡事件發(fā)生。見表2。

2.3 實驗室相關(guān)指標(biāo)的比較 實驗組患者手術(shù)前后cTnI、BNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別出血量(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)后第3天下肢深靜脈血栓形成例數(shù)(n)實驗組36.25±6.1342.14±6.911對照組34.95±8.6243.52±7.012t/χ2值0.891.121.00P值0.320.900.32

時間cTnI(μg/L)BNP(pg/mL)術(shù)前0.71±0.08486.14±25.18術(shù)后0.75±0.09526.38±19.17t值2.821.12P值0.320.90

3 討 論

闌尾炎是最常見的腹痛原因，其發(fā)病率男性為8.6%，女性為6.7%，闌尾切除術(shù)是最常見的腹部外科手術(shù)之一，占7%～10%[4]。Semm于1983年完成首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)[5]，經(jīng)歷了37年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)愈發(fā)成熟，因具有機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短、出血量少等優(yōu)點[6]，受到越來越多的青睞。

隨著人口老齡化的發(fā)展，據(jù)預(yù)測，至2050年中國65歲以上的老年人口數(shù)量約達(dá)4.98億[7]，隨著人口老齡化的進(jìn)一步發(fā)展及現(xiàn)代人高鹽高糖飲食、較大的精神心理壓力、不健康生活方式的影響，心血管疾病患者如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病、心房顫動、肺動脈栓塞等發(fā)生率逐年增高，相應(yīng)的抗血小板聚集、抗凝藥物的應(yīng)用也愈發(fā)普及。闌尾炎合并心血管疾病的老年患者越來越多，闌尾炎成為老年患者腹痛的常見原因[8]。此類患者圍手術(shù)期服用的阿司匹林、氫氯吡格雷、替格瑞洛、華法林等抗血小板聚集、抗凝藥物會增加手術(shù)難度，增加了術(shù)中、術(shù)后的出血風(fēng)險；同時研究表明，腹腔鏡在老年患者中的應(yīng)用也存有爭議，如因氣腹建立、腹壓增高造成靜脈回流受阻，加重心臟負(fù)荷[9]，同時還能激活血小板活性，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，促使血栓形成[10]，而且手術(shù)時CO2的吸收也可能引起高碳酸血癥，從而增加心律失常的風(fēng)險[11]，刺激全身炎性因子的釋放，誘發(fā)心血管病事件的發(fā)生。對于擇期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的老年患者，圍手術(shù)期抗凝藥物的選擇與應(yīng)用值得進(jìn)一步的研究與討論。

肝素應(yīng)用于血栓的預(yù)防始于1937年，經(jīng)過了41年的發(fā)展，肝素通過化學(xué)降解或酶解的方法得到了一種分子量為4 000～6 000 D的新型抗凝藥物—LMWH[12]，因其分子量大大減少，LMWH更容易在人體吸收，生物利用度更高，LMWH通過皮下注射經(jīng)血管內(nèi)皮吸收，與體內(nèi)抗凝血酶結(jié)合，加速催化抗凝血酶的抗凝作用，通過進(jìn)一步抑制凝血因子Xa及少量Ⅱa起到抗凝的作用。因具有無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能、出血風(fēng)險較小、使用方便等優(yōu)點[13]，在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。

肌鈣蛋白是廣泛存在于機(jī)體中的收縮調(diào)節(jié)蛋白，主要參與肌肉中肌動蛋白、肌球蛋白反應(yīng)，分為cTnI、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白C 3種亞型，其中cTnI主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，是心肌細(xì)胞損傷較早出現(xiàn)的指標(biāo)，對心肌損傷具有特異性及較高的敏感性。2012年歐洲心臟病協(xié)會發(fā)布的心肌梗死的專家共識中提出將cTnI作為診斷急性心肌梗死的主要標(biāo)準(zhǔn)[14]，2014年我國發(fā)布的《高敏心肌肌鈣蛋白臨床應(yīng)用中國專家共識》中指出將其作為急性胸痛事件中預(yù)測心肌損傷與判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)[15]，因cTnI檢測方法簡單，臨床中廣泛應(yīng)用于評估心肌損傷的程度與預(yù)后[16]。BNP主要在心室肌細(xì)胞中合成，并由左心室分泌，通過心肌靜脈回流系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)。心室壁張力較大、壓力超負(fù)荷、心肌缺血、壞死與損傷可刺激BNP的合成與釋放[17]。BNP是反映心室功能、負(fù)荷的敏感指標(biāo)[18]，在心功能的診斷與風(fēng)險程度評估中具有重要作用[19]。

本研究中，實驗組應(yīng)用LMWH后，在術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后第3天下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率方面與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后cTnI、BNP較術(shù)前并未明顯升高(P>0.05)，可見合并心血管疾病的患者應(yīng)用LMWH替代抗血小板、抗凝藥物并未引起明顯術(shù)中出血及術(shù)后血栓事件的發(fā)生，也未引起明顯的心肌缺血、心功能損傷。

綜上所述，圍手術(shù)期應(yīng)用LMWH替代口服抗血小板聚集、抗凝藥物并未引起明顯的大出血，且短期的替代治療并未引起明顯的心肌缺血、心功能不全等急性心血管病事件的發(fā)生，合并心血管疾病的患者于腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用LMWH可一定程度上預(yù)防圍手術(shù)期血栓的形成。本研究的局限性在于因手術(shù)安全性考慮，實驗組未設(shè)置未應(yīng)用LMWH的患者。以后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間，以提高研究的可靠性。