基層醫(yī)院腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

姜守富，劉 偉

(沂水縣人民醫(yī)院胃腸肝膽外科，山東 臨沂，276400)

近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、下床活動早、康復(fù)快等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等方面均無顯著差異，且具有超低位直腸癌患者保肛的技術(shù)優(yōu)勢[3-4]。目前，不同級別醫(yī)院間手術(shù)同質(zhì)化管理存在一定差異[5]，尤其基層醫(yī)院，腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量控制仍較薄弱。因此，基礎(chǔ)醫(yī)院臨床醫(yī)師也更加關(guān)注各類并發(fā)癥的發(fā)生原因及其影響因素。本研究通過回顧分析2012年9月至2019年9月我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行腸鏡及組織病理檢查確診為直腸癌；(2)術(shù)前直腸MRI分期為T1～3N0～1M0；(3)行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)(Dixon術(shù))；(4)患者或家屬術(shù)前知情并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查及術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前合并腸梗阻；(3)中轉(zhuǎn)開腹；(4)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))，手術(shù)方式包括一期吻合、一期吻合+預(yù)防性末端回腸造口，并由我院外科醫(yī)師完成。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥截石位，頭低腳高。建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，采用常規(guī)5孔法施術(shù)，手術(shù)操作均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則及全直腸系膜切除原則。

1.3 研究方法 本研究分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥，如吻合口漏、切口感染、吻合口出血、肺部感染、尿潴留、下肢深靜脈血栓形成、腹腔感染、術(shù)后腸梗阻、直腸陰道瘺、應(yīng)激性潰瘍、肺栓塞、心腦血管意外等。對比分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生并發(fā)癥患者的一般資料，如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前臨床分期、術(shù)前合并癥、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)者經(jīng)驗(以手術(shù)例數(shù)為指標(biāo)，分為≤40例、41～100例、>100例)。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者的一般資料 2012年9月至2019年9月我院開展腹腔鏡直腸癌根治性手術(shù)108例，排除7例合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、1例高齡合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受腹腔鏡手術(shù)、3例因腫瘤較大或嚴(yán)重腸粘連而中轉(zhuǎn)開腹的患者，最終納入97例患者，術(shù)前合并其他疾病包括陳舊性腦梗死3例、肺部疾病10例、糖尿病11例、冠心病10例、高血壓病9例、貧血5例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 納入的97例患者中術(shù)后19例發(fā)生并發(fā)癥(并發(fā)癥組)，78例未發(fā)生并發(fā)癥(無并發(fā)癥組)，并發(fā)癥發(fā)生率為19.6%(19/97)。其中吻合口漏4例、尿潴留2例、腸梗阻2例、吻合口出血2例、切口感染3例、肺部感染1例、輸尿管損傷1例、心腦血管意外2例、切口疝1例、肺栓塞1例。

2.3 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素 單因素分析結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要與患者性別、BMI、術(shù)前合并癥、腫瘤大小、腫瘤位置、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)(P<0.05)，而與年齡、術(shù)前臨床分期、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、手術(shù)時間等無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

相關(guān)因素發(fā)生并發(fā)癥(n=19)無并發(fā)癥(n=78)t/χ2值P值性別5.0740.024 男1435 女543年齡0.2570.612 <60歲342 ≥60歲1636BMI12.825<0.001 >251630 ≤25348術(shù)前合并癥9.180.002 無654 有1324術(shù)前臨床分期1.7260.422 Ⅰ28 Ⅱ821 Ⅲ949腫瘤大小5.1770.023 >5 cm1127 ≤5 cm851腫瘤位置11.3980.001 腹膜返折上346 腹膜返折下1632手術(shù)方式0.0140.915 一期吻合1558 一期吻合+預(yù)防性造瘺420手術(shù)時間(min)153.8±15.8147.9±14.71.5460.125術(shù)中失血量(mL)52.1±19.349.8±20.40.4450.657術(shù)者經(jīng)驗14.5830.001 ≤40 例1014 41～100 例723 >100 例241

2.4 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險因素的多因素分析結(jié)果 對單因素分析結(jié)果中與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)的危險因素進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、術(shù)前合并癥、腫瘤位置、術(shù)者經(jīng)驗是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生多因素分析

指標(biāo)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald值P值OR值相對危險度性別2.9711.3894.5720.03219.5051.281～296.940BMI-1.9541.3142.2130.1370.1420.011～1.860術(shù)前合并癥-2.6861.3334.0590.0440.0680.005～0.929腫瘤位置-3.3101.1138.8530.0030.0370.004～0.323腫瘤大小0.2740.9880.0770.7811.3160.190～9.124術(shù)者經(jīng)驗-1.4200.7203.8890.0490.2420.059～0.991

2.5 術(shù)后患者恢復(fù)情況 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組術(shù)后首次進(jìn)食時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但并發(fā)癥組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及住院費用均高于無并發(fā)癥組(P>0.05)，見表3。

組別首次進(jìn)食時間(d)肛門排氣時間(d)住院時間(d)住院費用(萬元)并發(fā)癥組2.9±1.33.2±1.415.8±2.67.5±0.6無并發(fā)癥組2.8±1.22.1±0.810.5±1.35.3±0.5t值0.3214.55712.7216.52P值0.749<0.001<0.001<0.001

3 討 論

外科手術(shù)仍是目前直腸癌的首選治療方式，以往主要采用開腹手術(shù)。近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于直腸癌的治療。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)不僅在盆底解剖、微創(chuàng)美觀等方面具有明顯優(yōu)勢，而且在安全性、近遠(yuǎn)期療效等方面與常規(guī)開腹手術(shù)相當(dāng)[2-3]。然而，如何進(jìn)一步降低腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍是目前外科醫(yī)生所關(guān)心的問題，對其危險因素進(jìn)行分析，對預(yù)防及治療并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

3.1 直腸癌術(shù)后并發(fā)癥 與開腹手術(shù)一樣，吻合口漏、出血、腸梗阻、尿潴留、肺部感染仍是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的主要并發(fā)癥。報道顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥為12%～23.5%[5-7]。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為19.6%(19/97)，主要為吻合口漏、尿潴留、腸梗阻、出血、切口感染等，并發(fā)癥發(fā)生率與以往報道相似。其中吻合口漏是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要原因之一。國內(nèi)外多項研究報道[8-10]，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為2.0%～14.0%，本研究中吻合口漏發(fā)生率為4.1%(4/97)。其發(fā)生原因目前多認(rèn)為與腫瘤位置、吻合口張力過高、血供障礙、肥胖、吻合器使用、局部感染等多種因素有關(guān)。

3.2 影響并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素分析 目前，關(guān)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素文獻(xiàn)報道不一。國外學(xué)者報道，性別、高齡、肥胖、術(shù)前營養(yǎng)狀況、外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)時間及術(shù)前合并癥是其主要影響因素[11]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，性別、BMI、術(shù)前合并癥、術(shù)前貧血、腫瘤位置及術(shù)者經(jīng)驗是影響并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[12]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素為性別、BMI、術(shù)前合并癥、腫瘤位置與大小、術(shù)者經(jīng)驗；而性別、術(shù)前合并癥、腫瘤位置及術(shù)者經(jīng)驗是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)合以上危險因素，我們認(rèn)為腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與以下原因有關(guān)：(1)男性骨盆窄、腫瘤位置低、肥胖等因素導(dǎo)致手術(shù)視野差，增加了手術(shù)難度；(2)患者存在合并癥時對手術(shù)的耐受程度有所降低，術(shù)后容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；(3)術(shù)者經(jīng)驗不足，對腹腔鏡技術(shù)熟練程度不夠，局部解剖不清，容易損傷腹腔組織器官。

以往研究認(rèn)為肥胖患者術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，為獨立危險因素。Akiyoshi等發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2時，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及吻合口漏發(fā)生率顯著增加[13]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，BMI、腫瘤大小與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，但多因素logistic回歸分析顯示，BMI、腫瘤大小并不是影響腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，但考慮本研究的樣本量不多，因此BMI、腫瘤大小與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性仍需進(jìn)一步深入探討。

3.3 并發(fā)癥預(yù)防及處理措施 腔鏡手術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線，結(jié)合我院術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況，可以看出術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生與患者性別、BMI、術(shù)前合并癥、腫瘤情況及術(shù)者經(jīng)驗密切相關(guān)。為解決以上問題，首先應(yīng)熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，否則在施行直腸癌全直腸系膜切除時容易走錯層次引起不必要的副損傷，本研究中發(fā)生1例輸尿管損傷，與早期術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)不清密切相關(guān)，如果出現(xiàn)損傷不要急躁，應(yīng)冷靜處理。其次，術(shù)者應(yīng)熟練掌握吻合技術(shù)，本研究發(fā)生吻合口漏4例、吻合口出血2例。分析原因主要與使用切割閉合器、吻合器不當(dāng)有關(guān)，導(dǎo)致吻合口局部血運不好、腸腔內(nèi)壓力大。因此，要求術(shù)者應(yīng)正確使用切割閉合器、吻合器，吻合時做到腸管血運良好、吻合無張力、無扭轉(zhuǎn)等。術(shù)中放置肛管，以降低腸腔內(nèi)壓力或術(shù)后3 d常規(guī)擴(kuò)肛。最后，提高手術(shù)技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組發(fā)生尿潴留2例、腸梗阻2例，可能與盆底神經(jīng)受損有關(guān)，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，最大限度地減少對腸管、神經(jīng)及血管的損傷與刺激。

總之，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，對于基層醫(yī)院，在預(yù)防與處理并發(fā)癥時應(yīng)注意結(jié)合術(shù)者團(tuán)隊、發(fā)生因素、患者情況進(jìn)行方案制定，不斷提高手術(shù)操作技巧，重視關(guān)鍵步驟的解剖及操作程序，提高應(yīng)對意外的能力，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。