疼痛管理對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后早期康復(fù)的影響

李 煒，方 芳，周 婷

(上海市第一人民醫(yī)院，上海，200080 )

術(shù)后早期下床活動是加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)中的一項重要措施，已成為研究者的共識。研究報道，護理人員在術(shù)后活動時間、形式及活動量等方面作出了嘗試，效果較好[1-3]。研究表明，影響術(shù)后早期下床活動的主要因素是切口疼痛，疼痛會引起機體各系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)改變，影響切口愈合及術(shù)后恢復(fù)[4]。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛也是ERAS的核心內(nèi)容之一，與術(shù)后早期下床活動相輔相成、互相影響。同時疼痛管理質(zhì)量作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，越來越受到各醫(yī)療機構(gòu)的重視。我國疼痛醫(yī)學(xué)起步較晚，疼痛治療管理及質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)最早應(yīng)用于癌痛病房[5]。對于術(shù)后疼痛管理的應(yīng)用仍處于摸索階段。美國疼痛協(xié)會(American Pain Society，APS)建立了APS評價體系，并推廣應(yīng)用至術(shù)后疼痛管理中[6-7]。本研究旨在通過加強對腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)后患者的疼痛管理，探討分析術(shù)后疼痛管理對ERAS環(huán)節(jié)中患者術(shù)后早期下床活動的影響，以及能否促進ERAS的進程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年4月至2019年3月上海市第一人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行腸鏡檢查，病理活檢為結(jié)腸惡性腫瘤；(2)患者意識清晰，能正常溝通，有較好的語言表達能力；(3)術(shù)前一般情況好，無嚴(yán)重合并癥，可耐受手術(shù)；(4)術(shù)后可使用經(jīng)靜脈途徑患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)療法及藥物鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有意識障礙或伴有精神障礙、語言溝通障礙；(2)急診手術(shù)或有腹部手術(shù)史，存在腹腔粘連可能；(3)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；(4)有嚴(yán)重的身體殘疾影響正?；顒优c行走。按上述納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件的112例患者，按隨機數(shù)字表法將其分為干預(yù)組(n=58)與對照組(n=54)，干預(yù)組術(shù)后進行疼痛評估，并根據(jù)評估情況進行有效干預(yù)；對照組按腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后常規(guī)進行治療與護理，不予以疼痛干預(yù)，患者主訴疼痛加劇時可予以藥物止痛。

1.2 方法

1.2.1 疼痛管理小組 在兩名胃腸外科主任醫(yī)師及麻醉醫(yī)師督導(dǎo)下由胃腸外科責(zé)任護士進行疼痛評估，需掌握術(shù)后疼痛知識，熟悉常用鎮(zhèn)痛方法、藥物的選擇與使用，以及相關(guān)并發(fā)癥的診斷與處理，善于溝通，能及時了解患者的心理與病情變化，掌握疼痛評估方法；患者發(fā)生術(shù)后疼痛時，予以止痛藥物。

1.2.2 干預(yù)方法 (1)干預(yù)組：①術(shù)前：評估患者一般情況、生命體征、既往疾病史、常規(guī)檢查情況等，并對預(yù)納入的干預(yù)組進行一般資料收集，向患者說明術(shù)后可能發(fā)生的切口疼痛及如何進行疼痛評估、PCA的使用、鎮(zhèn)痛藥物的使用及早期下床活動方法、必要性與重要性。通過分發(fā)資料、觀看視頻、情景模擬、現(xiàn)場演示、患者間交流等方法加深患者與家屬的理解，并獲得直觀感受，同時了解患者與家屬的心理反應(yīng)，針對性地進行心理疏解，避免術(shù)后患者因焦慮或恐懼等情緒影響早期下床活動。②術(shù)后：立即進行疼痛評估，采用Wong-Baker face面部表情評分法，在標(biāo)尺上標(biāo)注從無痛笑臉、微痛、有些痛、很痛、疼痛劇烈到疼痛難忍哭臉的臉譜分別對應(yīng)“0、2、4、6、8、10”，再結(jié)合數(shù)字評分法，即0為無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛[8-10]進行測評，每6 h一次。如疼痛評分≥4分，可按壓鎮(zhèn)痛泵增加小劑量鎮(zhèn)痛藥物輸入或?qū)⑶闆r反饋給麻醉醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)痛泵藥物輸注參數(shù)，未使用鎮(zhèn)痛泵的患者可根據(jù)疼痛評分予以地佐辛5～10 mg肌注，30 min后再次評估。③下床活動：術(shù)后患者即

予以半臥位，無嘔吐、眩暈等麻醉反應(yīng)時協(xié)助患者每2 h床上翻身，并活動四肢關(guān)節(jié)。每4 h評估一次(除去夜間睡眠時間)，當(dāng)達到下床活動標(biāo)準(zhǔn)后囑患者開始下床活動。下床活動標(biāo)準(zhǔn)：患者神志清，能正常交流；無麻醉反應(yīng)；生命體征平穩(wěn)；切口無滲血，引流管內(nèi)無大量血性引流液引出；肌力評估達3級；疼痛評分<4分。術(shù)后早期下床活動方法：先將床揺高≥60度，坐位保持10 min，如無不適可讓患者移至床邊或椅子上，兩腿下垂坐保持5 min，期間觀察患者神志、面色、生命體征等，并再次評估患者疼痛變化，如果患者主訴疼痛加劇≥4分時，責(zé)任護士可增加PCA的按壓頻率，也可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，以達到鎮(zhèn)痛效果。并在30 min內(nèi)再次進行疼痛評估，同時觀察患者心率、呼吸、血壓、神志的變化情況，警惕出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物副作用。再次疼痛評估<4分，患者生命體征平穩(wěn)，可協(xié)助患者床邊站立1～3 min。無不適，可由醫(yī)護協(xié)助床邊行走，以下床活動5 min為標(biāo)準(zhǔn)完成術(shù)后首次下床活動，活動完成后再次進行疼痛評估。(2)對照組：術(shù)前評估患者一般情況、生命體征、既往疾病史、常規(guī)檢查情況等，術(shù)前進行常規(guī)圍手術(shù)期護理與宣教，不予以特別的術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期下床活動的告知與宣教。術(shù)后即刻進行疼痛評估。不予以疼痛干預(yù)，如無主訴疼痛，可于術(shù)后24 h再次評估，如患者主訴疼痛加劇，可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，在以患者意愿為主的基礎(chǔ)上鼓勵早期下床活動。

1.3 評價指標(biāo) 收集兩組患者術(shù)后首次下床活動時間、活動時長、首次下床活動前后疼痛評分、首次排氣時間及住院時間，并讓患者對術(shù)后疼痛控制的滿意度(從“0”分非常不滿意到“10”分非常滿意)進行打分，進行兩組對比。

2 結(jié) 果

兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。干預(yù)組術(shù)后24 h內(nèi)下床活動例數(shù)、下床活動前后疼痛評分、對術(shù)后疼痛控制滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。干預(yù)組術(shù)后首次下床時間、首次排氣時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組首次下床活動時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組住院時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別年齡(歲)性別(n)男女手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)干預(yù)組70.24±10.414117148.00±48.46152.00±52.76對照組69.86±11.283816152.00±47.52143.00±48.28t/χ2值0.1240.3460.6741.027P值0.7420.6840.3780.247

組別首次下床時間(h)首次下床活動時長(min)首次排氣時間(h)住院時間(d)干預(yù)組22.17±4.554.20±3.7271.74±6.7410.64±1.74對照組29.43±6.743.75±1.4682.35±7.7411.77±2.13t/χ2值4.5611.4876.7322.467P值0.0010.7260.0140.012

3 討 論

3.1 疼痛管理及早期下床活動在ERAS中的應(yīng)用 ERAS的概念是丹麥Henrik Kehlet教授于1997年提出的，核心內(nèi)容是以多學(xué)科協(xié)調(diào)合作為基礎(chǔ)，以循證為原則，采取一系列改良、優(yōu)化及組合的圍手術(shù)期處理措施，以減少圍手術(shù)期心理、生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)[11-12]。ERAS逐漸應(yīng)用于外科各領(lǐng)域，其獲益體現(xiàn)在：(1)提高治療效果；(2)減少術(shù)后并發(fā)癥；(3)加速患者康復(fù)；(4)縮短住院時間；(5)降低醫(yī)療費用；(6)減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)。2015年我國舉辦了第一屆加速康復(fù)外科學(xué)術(shù)年會，大會上發(fā)布了我國第一個加速康復(fù)外科專家共識，即《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識》(2015版)[13]。共識中提出術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激，利于患者康復(fù)，同時很好地進行術(shù)后止痛也是促進患者早期活動的重要保障[14]。以往對于術(shù)后疼痛認(rèn)識及使用鎮(zhèn)痛不利于康復(fù)的誤解要予以扭轉(zhuǎn)。同時早期下床活動也是ERAS的一項重要內(nèi)容，很好地進行術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進患者早期活動的重要保證，兩者相輔相成，共同促進結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期康復(fù)。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛對早期下床活動的影響 研究表明，術(shù)后疼痛認(rèn)知不足及術(shù)后疼痛管理不規(guī)范成為制約術(shù)后早期下床活動的重要原因[14-15]。因此做好術(shù)后疼痛管理，促進結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期下床活動，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而達到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。

本研究通過對干預(yù)組患者進行術(shù)前疼痛知識健康宣教、疼痛評估指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)護理；術(shù)中、術(shù)后實施有效鎮(zhèn)痛，責(zé)任制護士進行動態(tài)的疼痛評估，了解鎮(zhèn)痛效果，及時進行鎮(zhèn)痛方法及劑量的調(diào)整，觀察不良反應(yīng)，進行對癥處理，并對患者及家屬做好術(shù)后疼痛及早期活動健康宣教，制定個體化的活動方案等一系列的術(shù)后疼痛管理方案的實施，達到術(shù)后早期下床活動的目的，促進患者術(shù)后早期康復(fù)。結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后疼痛評分低于對照組，疼痛控制滿意度高于對照組。干預(yù)組在早期下床活動時間及首次排氣時間方面均取得良好結(jié)果，并明顯縮短了住院時間，可推廣應(yīng)用于臨床。

在下床活動量化統(tǒng)計中，兩組首次下床活動時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于腹部手術(shù)后早期下床活動的研究顯示，術(shù)后疲勞、術(shù)前身體狀態(tài)、直立不耐受、導(dǎo)管限制、心理因素等均會影響術(shù)后活動量[16-17]。臨床上患者實際下床活動時間與2015版加速康復(fù)外科專家共識中提出的目標(biāo)術(shù)后第1天下床活動1～2 h[13]還是有較大差距的。疼痛管理護士在評估患者各項狀態(tài)后制定合理的活動計劃，可每日多次進行，逐漸延長活動時間，并予以適當(dāng)?shù)妮o助與鼓勵，促進患者完成活動目標(biāo)，使ERAS能更有效地推行，加快患者術(shù)后康復(fù)進程。

3.3 ERAS中團隊模式與護士角色的改變 不論術(shù)后鎮(zhèn)痛管理還是早期下床活動都是為了達成患者術(shù)后早期康復(fù)、快速康復(fù)。ERAS是涉及外科、護理、麻醉等多學(xué)科協(xié)作團隊模式制定規(guī)范化ERAS方案、流程及實施細(xì)則，以助其臨床實施、質(zhì)量控制與持續(xù)改進。其中1名接受規(guī)范化培訓(xùn)，具有?？浦R、溝通能力、協(xié)作能力、健康教育能力的專科護士對推進ERAS有效實施、促進團隊間人員溝通、加強病患協(xié)作均具有積極作用，這也是ERAS實施中最堅實的力量[18-19]。

圍手術(shù)期實施疼痛管理能促進患者術(shù)后早期下床活動，從而推進ERAS在臨床中的應(yīng)用。作為ERAS的核心內(nèi)容，術(shù)后鎮(zhèn)痛與早期下床活動效果也是相輔相成的。ERAS作為未來外科的發(fā)展方向，在患者加速術(shù)后康復(fù)的同時，獲得社會與經(jīng)濟效益，因此作為外科護士應(yīng)學(xué)習(xí)掌握并推廣應(yīng)用ERAS理念，以推動ERAS多學(xué)科團隊的建設(shè)與發(fā)展。