腹腔鏡與開腹進展期胃癌全胃切除術(shù)遠期療效的meta分析

張琬昕，張小橋

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南，250355；2.解放軍第九六〇醫(yī)院普通外科)

目前多項研究顯示對于進展期胃癌，腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)具有相同的近、遠期療效[1-5]。而且有研究表明，與開腹手術(shù)相比，經(jīng)驗豐富的團隊施行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)治療局部進展期胃癌是安全、有效的，且具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢[6]。但這些研究針對的進展期腹腔鏡胃癌根治術(shù)多為遠端胃、近端胃及全胃切除術(shù)的綜合分析，或是針對腹腔鏡遠端胃切除術(shù)治療進展期胃癌與開腹手術(shù)具有相同臨床效果的研究[7-8]。然而國內(nèi)外尚缺乏針對進展期胃癌患者行腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)的研究，其遠期療效尚未得到有效證實。本組采用meta分析系統(tǒng)評價進展期胃癌行腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“Total gastrectomy”、“Advanced gastric cancer”、“Survival rate”為檢索詞，檢索發(fā)布于PubMed、Embase、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫的英文文獻，以“進展期胃癌”、“腹腔鏡”、“開腹”、“生存率”為檢索詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)腹腔鏡全胃切除術(shù)與開腹手術(shù)臨床療效的相關(guān)文獻；檢索時間為2013～2019年；限定語種為中文與英文；未發(fā)表文章不納入。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻中研究對象通過內(nèi)鏡與活檢等檢查確定為進展期胃癌并行D2淋巴結(jié)清掃的全胃切除術(shù)；(2)文獻中為比較腹腔鏡與開腹進展期胃癌全胃切除術(shù)臨床療效的研究；(3)文獻至少要提取以下指標(biāo)之一:1年生存率、2年生存率、3年生存率、5年生存率、復(fù)發(fā)率；(4)公開發(fā)表的中文或英文文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為胃部良性腫瘤、早期胃癌及復(fù)發(fā)性的文獻；(2)綜合比較腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)(遠端、近端、全胃切除術(shù))的文獻，其中不能提取有關(guān)全胃切除術(shù)的有效數(shù)據(jù)；(3)研究對象有遠處轉(zhuǎn)移與侵犯周圍器官而不能行胃癌根治術(shù)；(4)研究對象行姑息性手術(shù)；(5)重復(fù)、未公開發(fā)表或數(shù)據(jù)缺失的研究。

1.3 數(shù)據(jù)的提取與文獻質(zhì)量評價 對有分歧難以確定是否納入研究的文獻需討論決定。資料提取主要包括文獻名稱、作者、文獻發(fā)表年份、樣本量、病例特征、研究方法、隨訪時間、術(shù)后生存時間、復(fù)發(fā)情況等。納入的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)采用牛津評分系統(tǒng)(Jadad評分)進行評估，滿分為5分，評分大于2分認為是高質(zhì)量研究。納入的回顧性非隨機對照研究(retrospective non-randomized trial，RNT)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)進行評估，滿分9分，評分大于6分認為是高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。計數(shù)資料為研究對象的術(shù)后生存及復(fù)發(fā)情況，采用優(yōu)勢比及95%CI進行相關(guān)評價。若I2<50%為同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%不具備統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型分析。根據(jù)漏斗圖判斷發(fā)表的文獻是否存在偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻情況 共納入12篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，包括英文文獻7篇，中文文獻5篇，其中RCT 1項，RNT 11項。累計樣本量2 674例，腹腔鏡組970例，開腹組1 704例。納入文獻的基本資料及質(zhì)量評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評分

作者發(fā)表年研究類型樣本量腔鏡組開腹組切除方式病理分期隨訪時間(月)質(zhì)量評分穆同生等[2]2018RNT4038TGT2～T4aLG:14.5a(8～25),OG:13.3a(6～25)7聶鋒[9]2018RNT4848TGⅢA～Ⅳ246林琳等[10]2018RCT4545TGⅠ～Ⅲ143#李錚宇等[11]2016RNT76152TGⅠb～Ⅲa34.3m6校智祥等[12]2017RNT72124TG Ⅰ～Ⅲ61m7Li等[13]2018RNT308900TGⅠB～ⅢC607Bo等[14] 2013RNT117117TGⅠb～Ⅲb61.2a(6-84)8Lu等[15] 2016RNT 6161TGⅠB～ⅡB38a7Kim等[16]2013RNT 6060TG Ⅰ～ⅢLG:61.5a(14.8～111.3),OG:71.2a(1.4～101.3)6Lee等[17]2014RNT 3450TGⅠ～ⅣLG:36.0a(26.3～48.0),OG:39.0a(28.5～50.3)7Lin等[18]2014RNT 5858TGⅠb～Ⅲb24.0a(2-50)6Lee等[19]2019RNT 5151TG Ⅰ～Ⅲ無5

LG：腹腔鏡組；OG：開腹組；RCT:隨機對照研究；RNT：回顧性非隨機對照研究；TG:全胃切除；#：Jadad評分；a：中位隨訪時間；m：平均隨訪時間

2.2 1年總體生存率的meta分析 1項RCT、2項RNT比較了兩組患者的1年總體生存率，累計樣本量364例。各研究組間無明顯異質(zhì)性(P=0.92，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示，兩組患者1年總體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.22，95%CI:0.62～2.39，P=0.56)，見圖1。

2.3 2年總體生存率的meta分析 2項RNT比較了兩組患者2年總體生存率，累計樣本量212例。各研究組間無明顯異質(zhì)性(P=0.92，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示，兩組患者2年總體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.66，95%CI:0.78～3.53，P=0.19)，見圖2。

2.4 5年總體生存率的meta分析 7項RNT比較了兩組患者5年總體生存率，累計樣本量1 998例。各研究組間不存在異質(zhì)性(P=0.62，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示，兩組患者5年總體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.12，95%CI:0.91～1.36，P=0.29)，見圖3。

2.5 1年無病生存率的meta分析 3項RNT比較了兩組患者1年無病生存率，累計樣本量502例。各研究組間無明顯異質(zhì)性(P=0.81，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示，兩組患者1年無病生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.89，95%CI:0.58～1.37，P=0.59)，見圖4。

2.6 3年無病生存率的meta分析 2項RNT比較了兩組患者3年無病生存率，累計樣本量424例。各研究組間無明顯異質(zhì)性(P=0.71，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示,兩組患者3年無病生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.84，95%CI:0.55～1.30，P=0.44)，見圖5。

2.7 5年無病生存率比較的meta分析 5項RNT比較了兩組患者5年無病生存率，累計樣本量1 856例。各研究組間無明顯異質(zhì)性(P=0.46，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示，兩組患者5年無病生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.14，95%CI:0.91～1.41，P=0.25)，見圖6。

2.8 復(fù)發(fā)率比較的meta分析 1項RCT、2項RNT比較了兩組復(fù)發(fā)率，累計樣本量226例。各研究組間無明顯異質(zhì)性(P=0.42，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示，兩組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.48，95%CI:0.19～1.24，P=0.13)，見圖7。

圖1 腔鏡組與開腹組1年總體生存率的meta分析

圖2 腔鏡組與開腹組2年總體生存率的meta分析

圖3 腔鏡組與開腹組5年總體生存率的meta分析

圖4 腔鏡組與開腹組1年無病生存率的meta分析

圖5 腔鏡組與開腹組3年無病生存率的meta分析

圖6 腔鏡組與開腹組5年無病生存率的meta分析

圖7 腔鏡組與開腹組復(fù)發(fā)率的meta分析

2.9 發(fā)表的偏倚分析 對納入研究的12篇文獻進行發(fā)表偏倚分析，由圖8可以看出所有的散點對稱性良好，均在倒置的漏斗內(nèi)，顯示文獻發(fā)表的偏倚對本篇meta分析結(jié)果影響較小，見圖8。

圖8 納入研究的12篇文獻的發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討 論

薈萃分析顯示，與開腹胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)可達到相似的D2淋巴結(jié)清掃水平，并具有微創(chuàng)、術(shù)后住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等一系列近期療效的優(yōu)勢[20-22]；而在遠期療效方面，腹腔鏡胃癌根治術(shù)也可達到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч鸞23]?，F(xiàn)有的國內(nèi)外研究主要針對進展期胃癌行腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的隨機對照研究，國內(nèi)腹腔鏡胃腸外科研究組(CLASS)等[6]也對局部進展期胃癌行腹腔鏡輔助遠端胃切除術(shù)形成了統(tǒng)一共識，認為與開腹手術(shù)相比，由手術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生行腹腔鏡輔助遠端胃切除術(shù)治療局部進展期胃癌可達到相同的臨床療效，并具有住院時間短、切口疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢。然而對于進展期胃癌，腹腔鏡全胃切除術(shù)與開腹手術(shù)能否達到相同的臨床療效卻仍未有高級別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實，主要是因為現(xiàn)在已報道的臨床研究中行腹腔鏡全胃切除術(shù)的病例普遍較少，而且與遠端胃切除術(shù)相比，腹腔鏡全胃切除術(shù)在進展期胃癌手術(shù)治療中的要求更高，尤其鏡下清掃胃周淋巴結(jié)依舊是手術(shù)難點，日本胃癌治療指南[24]指出，遠端胃根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)為第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)，而全胃淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)為第1～7、8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結(jié)。因此國內(nèi)外尚缺乏腹腔鏡與開腹進展期胃癌全胃切除術(shù)的薈萃研究。

胃癌患者的生存率是評價腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)[23]。因此，對于進展期胃癌患者行腹腔鏡全胃切除術(shù)能否達到開腹手術(shù)的遠期療效依舊是目前外科醫(yī)師關(guān)注的話題。本研究中8篇文獻對腹腔鏡全胃切除術(shù)的術(shù)后5年總體生存率、5年無病生存率進行了回顧性研究。Li等[13]對1 208例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=308)與開腹組(n=900)術(shù)后5年總體生存率(P=0.337)、5年無病生存率(P=0.341)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。校智祥等[12]對196例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=72)與開腹組(n=124)術(shù)后5年總體生存率(P=0.49)、5年無病生存率(P=0.68)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Bo等[14]對234例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=117)與開腹組(n=117)術(shù)后5年總體生存率(P=0.756)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Lu等[15]對122例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=61)與開腹組(n=61)術(shù)后5年總體生存率(P=0.444)、5年無病生存率(P=0.561)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Lee等[19]對102例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=51)與開腹組(n=51)術(shù)后5年總體生存率(P=0.294)、5年無病生存率(P=0.145)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Lee等[17]對84例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=34)與開腹組(n=50)術(shù)后5年總體生存率(P=0.082)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kim等[16]對52例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=24)與開腹組(n=28)術(shù)后5年總體生存率(P=0.643)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李錚宇等[11]對228例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=76)與開腹組(n=152)術(shù)后5年無病生存率(P=0.778)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究針對進展期胃癌的腹腔鏡全胃切除術(shù)與開腹手術(shù)進行了生存率的對比，meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開腹組的1年總體生存率、2年總體生存率、5年總體生存率、1年無病生存率、3年無病生存率、5年無病生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明腹腔鏡進展期胃癌全胃切除術(shù)可達到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男g(shù)后生存率及遠期療效，文中多項文獻也證明了這一點。

除了患者的生存率，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移也是評價腫瘤手術(shù)治療的另一個關(guān)鍵因素[25]。國外患者在發(fā)現(xiàn)時多處于進展期胃癌ⅠB期，而在我國多已處于Ⅱ、Ⅲ期，此時胃癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移成為死亡的主要原因。研究表明[6,23,26]，腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)可獲得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h期療效與根治程度。對于腹腔鏡手術(shù)中使用CO2氣腹可能增加癌細胞腹腔及切口種植轉(zhuǎn)移率的爭議，已有研究顯示[27-29]，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)并不會造成腹腔及切口的種植轉(zhuǎn)移，并具有微創(chuàng)優(yōu)勢，利于患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究納入的文獻中，林琳等[10]對90例行全胃切除術(shù)的患者進行隨機對照研究顯示，腹腔鏡組(n=45)與開腹組(n=45)復(fù)發(fā)率約為8.89%與11.11%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。Kim等[16]對52例行全胃切除術(shù)的患者進行回顧性研究顯示，腹腔鏡組(n=24)與開腹組(n=28)復(fù)發(fā)率約為8.3%與10.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Lee等[17]對84例全胃切除術(shù)患者的回顧性研究顯示，腹腔鏡組(n=34)與開腹組(n=50)復(fù)發(fā)率約為2.9%與16%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.077)。本文的meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在治療進展期胃癌方面，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡全胃切除術(shù)不會增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

因此基于以上meta分析研究，我們可以得出的結(jié)論是進展期胃癌行腹腔鏡全胃切除術(shù)可達到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h期療效。但由于本研究納入文獻的樣本量較少，并且不能統(tǒng)一每篇文獻的隨訪時間，雖然納入的文章進行了文獻質(zhì)量評價，但由于文獻質(zhì)量評價分?jǐn)?shù)存在參差不齊的情況，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此上述結(jié)論仍需大樣本容量、多中心的隨機對照實驗進一步證實。