腹腔鏡時代肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療方式的選擇

胡三元，李 波

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，山東 濟(jì)南，250014)

膽石癥在我國是常見病、多發(fā)病。根據(jù)結(jié)石所在部位，膽石癥可分為三大類：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石又分為膽囊結(jié)石、肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石及上述三個部位的組合。肝內(nèi)膽管結(jié)石根據(jù)結(jié)石位于肝內(nèi)膽管的解剖部位又分為肝葉、肝段結(jié)石。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)問世之前，膽石癥的主要外科治療手段是開腹手術(shù)，部分采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù) (endoscopic sphincterotomy，EST)、經(jīng)皮膽道鏡膽囊取石或碎石術(shù)。1987年首例LC成功施行[1]，開啟了腹腔鏡治療膽石癥的時代。

膽囊結(jié)石患者可行LC治療，但膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療如何享受腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)紅利?有的學(xué)者對于不能耐受手術(shù)或不適合行ERCP的患者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡膽管結(jié)石取出術(shù)(圖1)。大多數(shù)學(xué)者采用LC術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后EST(ERCP)取出膽總管結(jié)石。但是否所有肝外膽管結(jié)石應(yīng)用ERCP均能取出？對于膽管內(nèi)結(jié)石較大、胃大部切除畢Ⅱ式吻合術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室等不能施行ERCP的患者，能否行腹腔鏡手術(shù)治療?隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，1991年P(guān)hillip開展了世界首例腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)[2]。作者于1992年4月開展了LC，在此基礎(chǔ)上，于1992年6月成功施行腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡取石+T管引流術(shù)(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage，LCHTD)[3]。此術(shù)式具有腹腔鏡技術(shù)的一切優(yōu)點(diǎn)，與開腹手術(shù)相比是較好的治療方法。但LCHTD放置的T管給患者帶來了許多不利影響，如：(1)患者帶T管出院，要等待T管周圍形成堅實(shí)竇道后才能拔除T管，患者帶管時間長短不一，一般情況下需要術(shù)后4周，具體拔管時間應(yīng)根據(jù)患者身體情況而定(患者年齡：年齡越大，拔除T管時間越長，術(shù)后6周以上較安全。營養(yǎng)情況：營養(yǎng)不良，竇道形成慢，竇道壁形成不牢固，拔管時間延長。是否合并糖尿?。汉喜⑻悄虿〉幕颊咔锌谟涎舆t，竇道形成亦延遲)。(2)術(shù)后T管周圍皮膚容易出現(xiàn)紅腫疼痛，患者較痛苦。(3)帶管生活亦不方便。(4)膽汁體外丟失亦影響患者食欲與消化功能。膽總管切開取石后放置T管的主要目的是防止膽管愈合不良，引起膽漏，次要目的是術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑正常不擴(kuò)張，直接縫合膽管擔(dān)心膽管狹窄，放置T管是為了在切開處起支撐作用。術(shù)中能否不放置T管而行腹腔鏡膽總管切口一期縫合?1992年Mooney等首先對此術(shù)式進(jìn)行了探索[4]。為減少膽管一期縫合后膽管切口膽漏的發(fā)生，不同學(xué)者采用了不同的預(yù)防方法，如腹腔鏡術(shù)前行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)；術(shù)前ERCP放置暫時性塑料引流管(圖2、圖3)，或腹腔鏡術(shù)中放置膽腸支架引流管等，通過這些辦法減小膽道壓力，保證切開的膽管一期愈合，實(shí)踐證明是安全、可行、有效的[5]。對于膽囊結(jié)石合并膽總管小結(jié)石的患者能否于LC術(shù)中經(jīng)膽囊管取出膽總管結(jié)石？這樣既無需術(shù)前或術(shù)后行ERCP或EST，又無需切開膽總管；既能減少兩次治療的痛苦，又能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。1993年Helms等開展了世界首例LC+經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)[6]。作者于2002年開展此技術(shù)[7]，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)P20膽道鏡(直徑4.9 mm)不容易通過膽囊管進(jìn)入膽總管，需要擴(kuò)張膽囊管。為了提高膽道鏡通過膽囊管的成功率，作者自主研制了腹腔鏡下膽囊管擴(kuò)張器(圖4、圖5)。應(yīng)用輸尿管鏡或3 mm膽道鏡，理論上無需擴(kuò)張膽囊管即可進(jìn)入膽總管。但因鏡身纖細(xì)、柔軟，前端不好控制角度，其檢查成功率并不高。為提高成功率、有效操作軟鏡，作者設(shè)計了輸尿管鏡引導(dǎo)套管(圖6、圖7)，解決了鏡頭前端不易控制的問題。通過以上一系列腹腔鏡治療膽石癥措施的實(shí)施，使肝外膽管結(jié)石的腹腔鏡治療體系逐步得到完善，患者的微創(chuàng)治療受益達(dá)到了最大化。

圖1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡膽管結(jié)石取出術(shù)示意圖 圖2 術(shù)前ERCP放置的各種暫時性塑料引流管

圖3 術(shù)前ERCP放置暫時性塑料引流管 圖4 膽囊管擴(kuò)張器示意圖(1：錐形段；2：凹陷槽；3：彎曲段；4：直線段；5：手柄)

圖5 研制的膽囊管擴(kuò)張器 圖6 輸尿管鏡導(dǎo)引套管示意圖(1：端部套管；2：彈性套管；3：直線段；4：彎曲段)

圖7 研制的輸尿管鏡導(dǎo)引套管

隨著腹腔鏡設(shè)備、器械的不斷完備與完善，以及腹腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1991年Reich首次報道了腹腔鏡肝臟切除術(shù)[8]，1994年我國周偉平教授施行了國內(nèi)首例腹腔鏡肝葉切除術(shù)[9]，作者于1996年開展了左肝外葉肝癌局部切除術(shù)[10]。目前腹腔鏡肝臟良惡性腫瘤的肝葉切除術(shù)逐漸成熟，可行模式化肝葉切除，對于擬切除肝葉的肝蒂(門靜脈、肝動脈及膽管)及出肝的第二肝門的血管均可采用內(nèi)鏡下切割閉合器處理[11]。肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于肝葉、肝段的患者，可行腹腔鏡下肝葉、肝段切除術(shù)，創(chuàng)傷小、治療效果佳，結(jié)石不易復(fù)發(fā)。但合并肝門一、二級膽管結(jié)石的患者，行腹腔鏡肝葉切除時第一肝門肝葉的肝蒂不能采用模式化手術(shù)方式。應(yīng)將擬切除的肝葉膽管單獨(dú)顯露，切開取出結(jié)石后再閉合切斷，否則切割閉合器就可能把結(jié)石壓榨釘合于殘端，造成殘端不愈合、感染、膽漏。

綜上所述，隨著腹腔鏡設(shè)備、器械的不斷改進(jìn)與完善，手術(shù)技術(shù)的不斷熟練，膽石癥的外科治療已進(jìn)入腹腔鏡微創(chuàng)外科時代。當(dāng)然這些腹腔鏡手術(shù)方式各有其適應(yīng)證與相對禁忌證，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者情況、自己醫(yī)院的設(shè)備、器械條件及腹腔鏡技術(shù)水平，選擇相適應(yīng)的手術(shù)方式(流程圖見圖8)?；颊呔唧w采用哪種手術(shù)方式，要量體裁衣、私人訂制，患者安全與利益最大化才是醫(yī)生明智的選擇。

圖8 腔鏡膽石癥手術(shù)方式選擇流程圖