舌等離子射頻打孔消融術(shù)聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)治療中重度OSAHS的療效分析

楊紅良 溫湘玲 王成鋼 朱琳玲

[摘要]目的探析舌等離子射頻打孔消融術(shù)（CCT）聯(lián)合懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的療效。方法36例中重度OSAHS患者，均在全身麻醉（全麻）下行CCT聯(lián)合UPPP治療，術(shù)后6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）復(fù)查。觀察治療效果與術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月所有患者進(jìn)行PSG復(fù)查，治愈9例（25.00%）、顯效18例（50.00%）、有效7例（19.44%）、無(wú)效2例（5.56%），治療總有效率為94.44%。術(shù)后6個(gè)月，患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHN）（14.29+8.72）次/h明顯低于術(shù)前的（64.26±17.35）次/h，最低血氧飽和度（L-SaO2）（83.77±12.58）%明顯高于術(shù)前的（67.25+9.10）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論CCT聯(lián)合UPPP治療中重度OSAHS的效果滿意，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞]中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;舌等離子射頻打孔消融術(shù);懸雍垂腭咽成形術(shù);多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.040

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive?sleep?apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）屬于耳鼻咽喉科常見(jiàn)的一種病因不明的睡眠呼吸疾病，可誘發(fā)很多全身性疾病，對(duì)患者的生活、學(xué)習(xí)及工作均造成不良影響，且兒童OSAHS還易影響其身體生長(zhǎng)發(fā)育1。相關(guān)報(bào)道指出[2]，患有OSAHS的司機(jī)發(fā)生交通事故的幾率較健康司機(jī)高出6.8倍，值得高度重視。現(xiàn)階段，臨床對(duì)于OSAHS的治療方法包括兩類(lèi)，即手術(shù)、持續(xù)正壓通氣。其中懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是臨床治療OSAHS的常用術(shù)式，雖有一定療效，但對(duì)未經(jīng)選擇的OSAHS患者遠(yuǎn)期治療成功率僅為40%左右[3]。臨床發(fā)現(xiàn)[4]，OSAHS患者的上氣道有多平面阻塞現(xiàn)象，，通常還會(huì)伴有肥胖、舌根后墜以及舌體肥厚等情況，也就是同時(shí)伴有舌后區(qū)、腭后區(qū)阻塞癥狀。而對(duì)此，舌等離子射頻打孔消融術(shù)（coblation-channelling?of?tongue，CCT）聯(lián)合UPPP術(shù)可理想解除舌后區(qū)、腭后區(qū)阻塞癥狀，對(duì)治療中重度OSAHS患者有著理想的臨床療效。本次研究對(duì)36例中重度OSAHS患者行CCT聯(lián)合UPPP治療，旨在為臨床治療OSAHS提供值得借鑒的參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月～2018年12月本院收治的36例中重度OSAHS患者作為本次研究對(duì)象，所有患者均完全符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證》中關(guān)于OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）>35次/h，同時(shí)排除肢端肥大癥或甲狀腺功能低下等伴有類(lèi)似于OSAHS臨床癥狀的疾病，其他類(lèi)型中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）。其中男32例，女4例;年齡23～57歲，平均年齡（45.62+5.17）歲;病程2～14年，平均病程（7.84+3.15）年。所有患者均伴有打鼾、嗜睡、肥胖、夜間憋醒及記憶力下降等不良癥狀，且通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）檢查發(fā)現(xiàn)：患者AHI為36～95次/h，同時(shí)其睡眠最低血氧飽和度（lowest saturation，L-SaO2）檢查結(jié)果為41%～65%;另外，采用纖維喉鏡Muler檢查法評(píng)估所有患者的阻塞平面型，若狹窄部位處于鼻咽以上，鼻咽或鼻腔為I型;若狹窄部位處于口咽部，即顎與扁桃體的水平部位為II型;若狹窄部位處于下咽部，即舌根或會(huì)厭的水平部位為I型。本研究?jī)?nèi)36例患者均屬于II型+II型。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前除了對(duì)患者進(jìn)行心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查以及胸部正位X線片等常規(guī)檢查外，還需對(duì)患者進(jìn)行24h血壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)以及腎功能檢查等，并合理用藥降壓、降糖，直至降至手術(shù)安全范圍內(nèi)，合理控制心律失常，同時(shí)靜脈給藥改善患者的循環(huán)功能、營(yíng)養(yǎng)心肌等。在夜間對(duì)所有患者使用持續(xù)正壓通氣呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣7d，從而改善患者的夜間血氧飽和度狀態(tài)。

1.2.2麻醉與手術(shù)方法在患者處于清醒狀態(tài)下，對(duì)其進(jìn)行鼻咽喉黏膜表面麻醉，并在纖維喉鏡引導(dǎo)下通過(guò)鼻氣管插管進(jìn)行全麻處理，然后施行CCT聯(lián)合UPPP治療。①UPPP手術(shù)方法：在患者懸雍垂兩側(cè)使用Reflex5874號(hào)刀頭將軟腭口咽面黏膜對(duì)稱地切開(kāi)，并將部分軟腭組織切除，直至扁桃體上極部位，然后在扁桃體被膜外將兩側(cè)扁桃體均實(shí)施切除處理，再適當(dāng)修剪腭咽弓、腭舌弓后對(duì)其進(jìn)行無(wú)張力縫合處.理，在縫合過(guò)程中需將雙弓與咽側(cè)璧肌層進(jìn)行縫合固定，盡可能增大咽腔左右徑。其中對(duì)于腭咽弓的處理需特別注意，是否需進(jìn)行切除或切除程度需根據(jù)咽后壁黏膜松弛程度來(lái)決定，確保在雙弓縫合后，其咽側(cè)索、咽后壁黏膜皺襞完全消失且平整;然后在懸雍垂雙側(cè)以倒U形對(duì)軟腭口咽側(cè)黏膜進(jìn)行切除處理，然后對(duì)腭帆間隙中肥厚脂肪進(jìn)行消融處理，在消融過(guò)程中需注意切勿損傷到肌肉與鼻咽側(cè)黏膜，從而有效重建懸雍垂;手術(shù)完成后，可見(jiàn)較為完整的腭咽弓、懸雍垂，形態(tài)朝上并靠前，且保持著懸雍垂基本功能，患者口咽通氣道明顯增加;對(duì)于術(shù)后依然明顯地存在軟腭與懸雍垂肥厚患者使用Reflex4855號(hào)刀頭由軟腭游離緣、懸雍垂根部開(kāi)始向硬腭部位實(shí)施打孔消融，打孔數(shù)量為4個(gè)左右，采用5級(jí)能量，將每孔消融時(shí)間控制在15s左右。②CCT手術(shù)方法：首先使用舌尖縫合線將患者舌部拉至口腔外并固定，選取舌盲孔前后1cm與距離舌尖2.5cm部位;對(duì)舌中央1/3部位與外部1/3部位作為進(jìn)針點(diǎn)，其中中間和外周1/3部位交界處風(fēng)險(xiǎn)最高;然后使用蘸有生理鹽水的Reflex4855號(hào)刀頭放于需治療部位，再使用等離子刀進(jìn)至黏膜，再于黏膜下向其后下方潛行≤15mm，并將進(jìn)針間距控制在>10mm;將作用點(diǎn)間隔控制在≤10mm;使用此刀頭5檔進(jìn)行消融，4檔進(jìn)行止血，將每個(gè)點(diǎn)的消融時(shí)間控制在15s左右;術(shù)中對(duì)每個(gè)點(diǎn)進(jìn)行有效止血;術(shù)后認(rèn)真檢查術(shù)腔，確保無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn);術(shù)畢將帶有氣管導(dǎo)管的患者送入復(fù)蘇室，等待患者清醒，在清醒7h左右將其氣管導(dǎo)管拔除。

1.2.3術(shù)后處理所有患者在術(shù)后當(dāng)天便可進(jìn)食流質(zhì)食物，在術(shù)后2周左右根據(jù)患者情況便可進(jìn)食軟質(zhì)食物;術(shù)后積極使用抗生素進(jìn)行抗感染3d;根據(jù)患者情況靜脈滴注10mg/d地塞米松，連續(xù)靜脈滴注3d，并使用含漱液2次/d，連續(xù)含漱30d;另外，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食、作息及運(yùn)動(dòng)等，盡可能地將體質(zhì)量降至合理范圍內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)觀察臨床療效與術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)相關(guān)指標(biāo)變化情況。①臨床療效：參考<阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證>進(jìn)行評(píng)定，臨床癥狀基本消失，且AHI<5次/h，L-SaO2>90%為治愈;臨床癥狀顯著減輕，且AHI<20次/h或其下降幅度≥50%為顯效;臨床癥狀有所緩解，且AHI下降幅度25%～49%為有效;臨床癥狀變化不明顯，且AHI下降幅度<25%為無(wú)效。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②相關(guān)指標(biāo)：觀察術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)AHI、L-SaO2變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效術(shù)后6個(gè)月所有患者進(jìn)行PSG復(fù)查，治愈9例（25.00%）、顯效18例（50.00%）、有效7例（19.44%）、無(wú)效2例（5.56%），治療總有效率為94.44%。

2.2相關(guān)指標(biāo)術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者AHI明顯低于術(shù)前，L-SaO2明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

OSAHS是指患者在睡眠過(guò)程中，上氣道塌陷阻塞而引起的一種呼吸暫停與通氣量不足癥狀，同時(shí)還會(huì)伴有打鼾、嗜睡、血氧飽和度下降及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等多種不良癥狀。以往，單純采用UPPP術(shù)治療舌根、喉咽平面阻塞的中重度OSAHS的效果不太理想，而上頜骨、下頜骨前移等方法因術(shù)式復(fù)雜且術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，在臨床上的應(yīng)用受到很大限制[5]。

CCT是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外新興的一種以電化學(xué)為治療基礎(chǔ)的新型技術(shù)，本次研究采用CCT治療中重度OSAHS，獲得了滿意效果，主要原因包括以下幾點(diǎn)：①可行性：等離子射頻能量讓刀頭與舌體組織間電解質(zhì)液形成一種等離子體薄層，而電場(chǎng)對(duì)薄層中離子有加速效果，快速地將能力向組織傳遞，

于低溫下被打開(kāi)靶組織內(nèi)細(xì)胞分子鍵，從而目標(biāo)組織內(nèi)分子被逐層融解，進(jìn)而分解成一些結(jié)構(gòu)較為簡(jiǎn)單的氧化物、碳水化合物等，最終起到切割、消融的效果[6];②有效性：此術(shù)式可讓舌體黏膜下組織凝固并壞死，而壞死組織在脫落后經(jīng)纖維組織修復(fù)從而致使瘢痕收縮，從而獲得組織體積減容效果，有效擴(kuò)大舌后氣道，手術(shù)有效性較高;③安全性：因CCT采用雙極技術(shù)，其電場(chǎng)不會(huì)進(jìn)入患者體內(nèi)，且等離子系.統(tǒng)是在<70C的低溫場(chǎng)內(nèi)發(fā)揮作用，常不會(huì)損傷患者血管與神經(jīng)，手術(shù)安全性較高;④可控性：刀頭以打孔形式進(jìn)至舌體內(nèi)，在消融過(guò)程中不會(huì)損傷舌體黏膜，手術(shù)可控性較強(qiáng)[7]。其在治療中重度OSAHS展現(xiàn)了很大了優(yōu)勢(shì)：①治療溫度較，低，且作用范圍較為局限，不易損傷周?chē)M織;②組織減容效果顯著，對(duì)舌體表層黏膜有良好的保護(hù)作用;③射頻技術(shù)不僅可使膠原收縮，從而縮小組織體積，還可發(fā)揮止血的作用，在一定程度上減少出血、局部血腫等并發(fā)癥;④可進(jìn)行重復(fù)治療，通常在3～4周后便可再次治療，但需避免于同一點(diǎn)進(jìn)行治療。CCT聯(lián)合UPPP治療中重度OSAHS的優(yōu)勢(shì)在于其痛苦輕、出血量少及安全性高等，尤其是舌體消融方面的優(yōu)勢(shì)更加突出[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月所有患者進(jìn)行PSG復(fù)查，治愈9例（25.00%）、顯效18例（50.00%）、有效7例（19.44%）、無(wú)效2例（5.56%），治療總有效率為94.44%。術(shù)后6個(gè)月，患者AH（14.29±8.72）次/h明顯低于術(shù)前的（64.26±17.35）次/h，L-SaO2（83.77±12.58）%明顯高于術(shù)前的（67.25±9.10）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，CCT聯(lián)合UPPP治療中重度OSAHS的效果滿意，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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[收稿日期：2019-09-25]