脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

姜華偉

[摘要]目的探討脊柱內(nèi)鏡（椎間空鏡）微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效優(yōu)勢。方法100例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為觀察組與對照組，各50例。觀察組患者進行經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)，對照組選擇自愿接受傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎間盤髓核摘除術(shù)。比較兩組手術(shù)后的住院時間、手術(shù)時間、創(chuàng)口長度以及手術(shù)中的出血量。結(jié)果觀察組的住院時間（5.6±1.3）d、手術(shù)時間（58.7±11.6）min、創(chuàng)口長度（0.8±0.2）cm均短于對照組的（10.8±2.4）d、（81.4±15.7）min、創(chuàng)口長度（8.3±1.2）cm，術(shù)中出血量（4.0±2.7）ml少于對照組的（88.6±25.8）ml，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果顯著，在很大程度上縮短了患者的康復(fù)時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，是一項值得推廣的治療方法。

[關(guān)鍵詞]脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù);腰椎間盤突出癥;經(jīng)后路腰椎間盤髓核摘除術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.033

腰椎間盤突出癥是日常生活中常見的一種骨科疾病，以一下腰痛和下肢放射性疼痛為主要癥狀。導(dǎo)致腰椎間盤突出癥產(chǎn)生的原因是由于椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征[1]。該疾病具.有病程周期長、病情反復(fù)、難以自愈等特點，有少數(shù)患者病史>3個月，保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且較重;腰腿疼痛劇烈，特別是腿痛明顯，嚴重影響正常生活及工作，有部分患者甚至出現(xiàn)大小便障礙及肛周會陰感覺異常等表現(xiàn)，嚴重者會出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、肌力下降，需要及時手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)式是經(jīng)腰椎后路髓核摘除，經(jīng)后路腰背部切口切除部分椎板和關(guān)節(jié)突，或經(jīng)椎板

間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)切除椎間盤。合并腰椎不穩(wěn)者，需要同時行脊柱融合術(shù)[3]。近年來，經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)逐漸在各級醫(yī)院廣泛開展起來，這種先進的手術(shù)方法具備損傷小、康復(fù)快、療效確切等特點。本文探討脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2016年10月～2018年1月收治的100例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各50例。對照組平均年齡（52.7+1.9）歲;男27例，女23例;觀察組平均年齡（52.3+2.4）歲;男26例，女24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組患者進行脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。采用后外側(cè)入路“由外向內(nèi)”技術(shù)，患者側(cè)臥于手術(shù)臺，胸部及髂腰部墊高，在C形臂X光機正側(cè)位透視下，定出手術(shù)節(jié)段的穿刺角度與經(jīng)皮穿刺點，做體表標(biāo)記。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾，行穿刺點局部麻醉，麻醉成功后，尖刀片切口穿刺點皮膚0.6～1.0cm，C臂透視輔助下，選用18G穿刺針沿標(biāo)定路線穿刺至靶點位置，置入導(dǎo)絲，利用不同直徑的導(dǎo)桿、擴張管與環(huán)鋸在C臂透視下逐級擴張，擴大穿刺通道，將工作通道置入椎管，鏡下雙極電凝止血，轉(zhuǎn)動工作通道，使通道缺口壁將神經(jīng)根及硬膜囊擋在后內(nèi)側(cè)，可見突出間盤，完整鉗取髓核，用射頻頭做破裂的纖維環(huán)成形，手術(shù)視野止血，直視下退出脊柱內(nèi)鏡及工作通道，縫合皮膚切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2對照組患者選擇自愿接受傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎間盤髓核摘除術(shù)。根據(jù)病情的嚴重程度，按照切除的范圍應(yīng)用后路開窗法31例、半椎板切除8例，全椎板切除11例，均未行椎間融合及內(nèi)固定。

1.3觀察指標(biāo)對兩組患者進行手術(shù)治療后，詳細記錄患者的住院時間、手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)口長度以及手術(shù)中的出血量，并進行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x+s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的住院時間（5.6±1.3）d、手術(shù)時間（58.7±11.6）min、創(chuàng)口長度（0.8±0.2）cm均短于對照組的（10.8±2.4）d、（81.4±15.7）min、（8.3±1.2）cem，術(shù)中出血量（4.0±2.7）ml少于對照組的（88.6±25.8）ml，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3討論

脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療椎間盤病的金標(biāo)準。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)顛覆了傳統(tǒng)的手術(shù)方法，由直視下逐層切開暴露病灶變?yōu)樵谟跋褚龑?dǎo)下經(jīng)皮穿刺到病灶基底部（靶點），再從1mm的圓點同軸擴張到直徑75mm工作區(qū)[4]。脊柱內(nèi)鏡在治療腰椎間盤突出癥時，能夠同時兼顧機械壓迫與化學(xué)刺激、解剖形態(tài)與內(nèi)在環(huán)境、中心矛盾與周邊問題等。通過特殊設(shè)計的內(nèi)鏡和相應(yīng)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外可視下摘除突出的髓核、纖維環(huán)、軟骨終板等組織，將神經(jīng)根直接擠壓至神經(jīng)根管后壁;解除神經(jīng)根受突出髓核、纖維環(huán)、軟骨終板等組織頂起，Hoffmann韌帶的牽制產(chǎn)生牽張力造成的損傷;消除髓核蛋白聚糖對神經(jīng)根的強烈化學(xué)刺激;大量液體沖洗稀釋了炎癥因子;射頻能夠?qū)w維環(huán)外層、后縱韌帶上的竇椎神經(jīng)滅活，緩解疼痛;可視下直接離斷脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疾病5。由于椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)作用于纖維環(huán)之外，因而可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術(shù)中對患者創(chuàng)傷最小、療效最為確切。

微創(chuàng)是外科領(lǐng)域發(fā)展的趨勢，而脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是目前國際脊柱外科領(lǐng)域公認的治療椎間盤突出最先進、最微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)16。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢：通過側(cè)后方入路到達目標(biāo)區(qū)域，不咬除椎板，不剝離椎旁肌肉和韌帶，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對椎管和神經(jīng)的干擾，對脊柱的穩(wěn)定性幾乎無影響;患者僅需局部麻醉，不需要全麻;腰背部手術(shù)創(chuàng)口僅7mm左右，通過椎間孔途徑進入，內(nèi)鏡下直視操作，各相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)均層次清楚地呈現(xiàn)于屏幕上，安全性高，手術(shù)徹底;脊柱內(nèi)鏡手術(shù)利用雙極射頻電極在術(shù)中進行良好的止血，消融掉粘連神經(jīng)的組織，并創(chuàng)造一個清晰的視野，不觸及健康組織;可以行纖維環(huán)成型，椎間盤源性疼痛的神經(jīng)毀損，在徹底切除突出或脫垂髓核的同時清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄，臨床應(yīng)用廣泛;行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前術(shù)后無需禁食水，手術(shù)時間約30min～1h，患者術(shù)后即可下地活動，術(shù)后3～7d即可出院;并發(fā)癥少，神經(jīng)損傷和血栓形成的風(fēng)險極低;患者滿意度高，舒適度高，術(shù)后可立即緩解疼痛，護理簡單;已經(jīng)發(fā)表的國際文獻報告在術(shù)后1年和2年的隨訪中，獲得的成功率>90%，早期復(fù)發(fā)率<5%[7]。

脊柱內(nèi)鏡的適應(yīng)證廣泛。近年來，隨著器械的改進和手術(shù)技術(shù)的提高，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展，適應(yīng)證從局限于單純腰椎間盤突出癥病例擴大到腰椎管狹窄、腰椎滑脫及脊柱感染等病例，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)幾乎可以完成除腰椎畸形、腫瘤之外的所有需行開放手術(shù)的腰椎退變性疾病的治療

目前，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的類別主要分楊氏椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)（YESS）技術(shù)與椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)（TESSYS）技術(shù)。YESS技術(shù)經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進人椎間盤內(nèi)行間接椎間盤減壓，YESS手術(shù)視野下經(jīng)單通道可完成直視下椎間盤切除和神經(jīng)根減壓，也可以看見硬膜外間隙、纖維環(huán)內(nèi)外側(cè)壁和椎間盤內(nèi)間隙，經(jīng)椎間孔內(nèi)Kambin安全三角區(qū)進人椎間盤，由椎間盤從內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織，手術(shù)操作較安全、簡單，容易掌握，但適應(yīng)證比較狹窄，難以摘除脫出和游離椎間盤，對于椎間盤鈣化和腰椎管狹窄手術(shù)也難以完成。而TESSYS技術(shù)是經(jīng)椎間孔進人椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓，手術(shù)通過逐級磨除上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)，擴大椎間孔，將導(dǎo)管直接置入椎管。在內(nèi)鏡下，經(jīng)硬脊膜前間隙直視下取出腰椎間盤。該技術(shù)能處理各種類型的椎間盤突出，還能直接取出游離椎間盤，并可同時行椎間孔擴大成形。由于事先擴大了椎間孔，套管更易置人，不經(jīng)Kambin三角區(qū)進人椎間盤內(nèi)，可避免和降低穿刺與置管過程中對神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的損傷[9]。

白一冰將TESSYS技術(shù)繼承并發(fā)展形成BEIS技術(shù)，其特點是改變了TESSYS技術(shù)的入路，頭傾角度由20～25°增大到60～70°，同時強調(diào)擴孔必須到達椎管中央，也就是在透視的

正位相上要到達棘突的連線[10]BEIS技術(shù)鏡下更講究手術(shù)的解剖層次感，將手術(shù)分為以下幾個步驟：椎間孔擴大;側(cè)隱窩減壓;椎體后緣骨贅切除;黃韌帶成形;纖維環(huán)成形;后縱韌帶成形;髓核摘除。BEIS技術(shù)鏡下視野更寬，手術(shù)適應(yīng)證更寬，更容易學(xué)習(xí)，更容易為患者和醫(yī)生所接受。由于BEIS技術(shù)可以使得椎管內(nèi)減壓充分，神經(jīng)根松解徹底，在保留中后柱的前提下實現(xiàn)減壓，避免了術(shù)后椎板和棘突的缺如以及由此引起的各種并發(fā)癥。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，其創(chuàng)傷小，康復(fù)快，臨床效果顯著，縮短了患者的住院時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，是一項值得推廣的應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-12-05]