利用PDCA 提高多重耐藥菌隔離措施的依從性

徐秀香

沂南縣界湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科，山東臨沂 276300

多重耐藥菌一般是指3 類或者3 類以上抗菌藥耐藥的細(xì)菌，被其污染的手、物品等通過接觸傳播，造成感染會加重患者的痛苦和增長住院日，因而如何落實隔離措施，切斷傳播途徑，具有重要的臨床價值[1-3]。同時預(yù)防和控制多重耐藥菌感染是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的重要舉措[4]。為貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)健委文件及等級醫(yī)院評審要求，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，2011 年我國衛(wèi)健委（原衛(wèi)生部）辦公廳印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，要求醫(yī)療機構(gòu)加強MORO 的醫(yī)院管理[5]，該院以醫(yī)院等級評審為契機，利用PDCA 循環(huán)法對多重耐藥菌醫(yī)院感染管理進行監(jiān)管。2019 年1—6 月共收治患者7 732 例，檢出多重耐藥菌病例數(shù)19例，利用PDCA 循環(huán)法，周而復(fù)始地進行運轉(zhuǎn)，使院感管理質(zhì)量持續(xù)上升。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院制訂了督導(dǎo)反饋表，針對多重耐藥菌患者進行專項督導(dǎo)檢查，院感科現(xiàn)場查看科室對多重耐藥菌患者采取的隔離措施及個人防護措施落實情況，并進行反饋。對2019 年1—6 月份的數(shù)據(jù)進行對比分析。

1.2 方法

根據(jù)PDCA 循環(huán)法制定相關(guān)措施。按PDCA 循環(huán)法，不停地周而復(fù)始地進行運轉(zhuǎn)，從而使管理質(zhì)量呈持續(xù)上升狀態(tài)。

1.2.1 現(xiàn)狀與原因 該院院感科對發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者的科室進行督導(dǎo)檢查，檢查發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)護人員對多重耐藥菌的認(rèn)識不足，對相關(guān)隔離措施等相關(guān)知識掌握不全面，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。多重耐藥菌隔離措施依從率較低。將未進行多重耐藥菌隔離或隔離不符合規(guī)范的案例進行魚骨圖分類，分析造成這些不合格案例的原因，見圖1。信息技術(shù)、人員因素和流程因素3 個方面，見表1。

圖1 不符合規(guī)范的MDRO 案例魚骨圖

1.2.2 目標(biāo)設(shè)定 在PDCA 循環(huán)法中應(yīng)當(dāng)首先對醫(yī)院現(xiàn)狀進行分析，便于及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理存在的問題。科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組執(zhí)行力不強，相關(guān)管理流于形式，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及多重耐藥菌管理相關(guān)知識缺乏，造成醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌的認(rèn)識不足、相關(guān)知識掌握不全面、消毒隔離措施執(zhí)行不到位、手衛(wèi)生依從性低、抗生素使用不合理，用藥指征掌握不嚴(yán)，預(yù)防使用抗菌藥物不規(guī)范，治療用藥病原微生物送檢不及時、送檢率低，未及時按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，經(jīng)驗用藥居多，多重耐藥菌管理相關(guān)科室缺乏有效的合作機制，臨床醫(yī)師掌握耐藥信息不全面等。對上述問題進行全面分析后，制定相應(yīng)的處理措施，提高防控管理有效性，重點關(guān)注管理中的薄弱環(huán)節(jié)。建立健全防控體系，不斷優(yōu)化多重耐藥菌的防控措施。將消毒隔離措施認(rèn)真貫穿落實到實際醫(yī)療工作中，加大手衛(wèi)生的管理力度，直到各部門、各臨床科室人員積極全面參與到多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中來。

1.2.3 對策實施 組建多重耐藥菌管理小組，加強各部門間的聯(lián)席與溝通，相互協(xié)作，明確分工與職責(zé)。

以創(chuàng)建等級醫(yī)院為抓手，加強院感知識培訓(xùn)。院感科負(fù)責(zé)組織人員對相關(guān)多重耐藥菌規(guī)范指南、相關(guān)知識進行培訓(xùn)，并把相關(guān)文件下發(fā)到科室，達到全員知曉的效果。院感科人員及時將相關(guān)信息傳達到臨床科室，提高醫(yī)務(wù)人員防控院感的自覺性。

建立健全醫(yī)院三級網(wǎng)絡(luò)，成立多重耐藥菌聯(lián)席委員會，定期召開多重耐藥菌聯(lián)席會議；加強與醫(yī)療、護理、臨床檢驗、藥學(xué)等部門的協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌協(xié)作管理制度，各組織分工明確、各司其職，保證該項工作順利進行。

加強抗菌藥物的管理。醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科、微生物室多部門聯(lián)合參與抗菌藥物管理，指導(dǎo)抗菌藥物合理使用，加強抗菌藥物分級管理。

嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌防控措施。臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及措施：加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療操作過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。對多重耐藥菌感染患者或定植患者實施隔離措施，首選單間隔離。沒有條件的科室，應(yīng)采取同類患者集中隔離的方式。與患者直接接觸的醫(yī)療用品盡量做到專人專用，不能專用的要及時消毒處理。醫(yī)務(wù)人員在實施診療操作時，必要時穿隔離衣。進行深靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、放置引流管等操作時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，減少感染的危險因素。加強診療環(huán)境衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌患者或定植患者的病房，物品應(yīng)專用，對患者接觸的物體表面、地面、設(shè)備儀器表面，應(yīng)當(dāng)每天進行清潔消毒。

1.2.4 落實實施 根據(jù)計劃及檢查標(biāo)準(zhǔn)，院感科專職人員定期或隨機到臨床科室對多重耐藥菌管理工作進行督導(dǎo)檢查，對每例多重耐藥菌患者進行追蹤，對科室存在的問題提出整改建議，被檢查科室進行及時有效的整改，再次進行督導(dǎo)檢查，保證防控管理措施落實到位。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 230.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用頻數(shù)與百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

多重耐藥菌醫(yī)院分離率是指分離出多重耐藥菌的病例數(shù)占當(dāng)前總出院患者數(shù)的比例。2019 年1—6 月共收治患者7 732 例，檢出多重耐藥菌病例數(shù)19 例，平均分離率為0.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不同月份多重耐藥菌分離率，見表2。

表1 多重耐藥菌隔離措施依從率低的原因

表2 2019 年1—6 月MDRO 分離率比較

表3 2019 年1—6 月多重耐藥菌感染患者隔離措施依從性比較

院感科檢查各病區(qū)的隔離措施，數(shù)據(jù)匯總顯示逐漸提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隔離措施平均依從性總體呈上升趨勢。在綜合措施采取之后，隔離措施依從性逐漸升高，這說明對于多重耐藥菌的綜合管理措施是行之有效的。多重耐藥菌隔離措施依從性見表3。

3 討論

多重耐藥菌是細(xì)菌變異和臨床過度使用抗菌藥物的結(jié)果，細(xì)菌的多重耐藥不是天然固有耐藥，而是獲得性耐藥，與抗菌藥物使用強度有關(guān)。一般包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌等細(xì)菌，多重耐藥菌感染患者往往病情復(fù)雜，治愈困難，需要用高級抗菌藥物進行治療，且易形成定植菌，給患者造成沉重的精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而多重耐藥菌可通過污染的手、物品等方式進行接觸傳播，易造成醫(yī)院感染，增加患者的痛苦，延長患者住院日，增加醫(yī)療成本等，甚至導(dǎo)致死亡。因此，推進多重耐藥菌醫(yī)院感染防控意義重大，不但可以減少多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生，減輕患者的痛苦、死亡和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的收益。另外實踐也證明，通過采取干預(yù)措施可以有效降低多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生。加強監(jiān)測，及時早發(fā)現(xiàn)、早診斷并實施隔離措施。醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療活動中，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌患者的房間，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品，并進行清潔和消毒，并按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)正確、合理的實施抗菌藥物給藥方案。

在醫(yī)療質(zhì)量管理中，PDCA 循環(huán)作為一種至關(guān)重要的手段工具，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院科室管理工作中，可實現(xiàn)院感質(zhì)量持續(xù)改進。按照既定計劃及方案，及時反饋監(jiān)測資料，院感科定期將多重耐藥菌檢出情況、藥敏試驗結(jié)果等提供給相關(guān)科室，使相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員能夠及時了解多重耐藥菌監(jiān)測和抗菌藥物耐藥率情況，使其主動采取控制措施。完善監(jiān)測方法，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋，要求科室及時整改，整改未能完成的，將進入下一個PDCA循環(huán)中，從而保證達到持續(xù)改進的效果[6]。通過院感科反復(fù)督導(dǎo)檢查、嚴(yán)格執(zhí)行防控措施，提高了醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌的認(rèn)識，并將多重耐藥菌防控措施落實到實際工作中，常抓不懈，重點關(guān)注防控管理中的薄弱環(huán)節(jié)。強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，更好地保障患者的醫(yī)療安全。