品管圈活動在胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液應用效果分析

王慧 張麗

惡性胸腔積液是胃癌、肺癌、淋巴癌等晚期癌癥常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、心力衰竭、惡液質等癥狀，病情進展快，對生命健康構成極大威脅[1-2]。深部熱療、胸腔熱灌注化療等措施較傳統(tǒng)體腔灌注化療具有緩解積液生成、加速吸收、化療毒副反應少、高效、安全性高等優(yōu)點[3]。但由于機體免疫力低下、操作步驟繁雜等因素，導致治療和護理執(zhí)行難度大、無序且不完整，治療后無法避免消化道、血液系統(tǒng)、心臟毒性等一系列不良反應[4]。品管圈又稱品質管理圈(QCC)作為持續(xù)性、團體性護理質量管理和改進模式，通過集合大家智慧、改善工作運作模式，達到提高護理質量的目標[5]。因此，本研究將其應用于胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液中，收到較滿意治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：經胸部CT、X線、B超檢查確診為惡性胸腔積液，且符合組織病理學；采用胸腔熱灌注治療辦法；年齡≥18歲；交流、閱讀、認知能力基本正常；患者及其家屬自愿參與本研究并積極配合。排除標準：患精神障礙、認知障礙等疾??；嚴重心、肝、腎組織器官功能性疾??；資料不齊全。選取2017年3月至2019年1月我院92例行胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液患者作為研究對象，按照隨機對照原則將其均分為觀察組和對照組，對照組：男29例，女17例；年齡31～74歲，平均(56.29±10.76)歲；原發(fā)性肺癌25例，低蛋白血癥14例，轉移性肺癌7例。觀察組：男27例，女19例；年齡32～73歲，平均(57.03±9.89)歲；原發(fā)性肺癌28例，低蛋白血癥12例，轉移性肺癌6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 胸腔熱灌注治療方法 抬高床頭，協(xié)助患者取半臥位或坐位，標記積液深度的最大體表部位，打開體外循環(huán)管，連接一次性胸腔穿刺包穿刺，將1500～2000 ml生理鹽水經水插管灌注胸腔，排出積液，再用TR12000體腔熱灌注治療儀自動調控、監(jiān)測、反饋，加熱后再次將生理鹽水注入胸腔行體外循環(huán)，加入20 mg頓鉑，維持腔內溫度在41～43 ℃，結束后灌注30 mg順鉑，持續(xù)55～65 min，每隔3～4 d 1次，1療程包含2次治療，觀察并持續(xù)治療4個周期。

1.3 護理方法 對照組實施熱灌注常規(guī)護理：術前宣教，治療中鼻導管吸氧，監(jiān)測靜脈壓、酸堿平衡，密切觀察術后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，記錄引流液顏色、性質、量。觀察組在對照組基礎上行品管圈活動，具體內容如下：

1.3.1 組建品管圈活動小組 護士長組織圈員，指導品管圈活動，培訓科室護理人員，監(jiān)督、記錄、評價各成員工作。運用頭腦風暴法，評定品管圈活動小組的圈能力為85%。

1.3.2 明確品管圈活動主題 分別以“胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液、品管圈、不良反應發(fā)生率、護理質量”為關鍵詞，利用中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫檢索到相關文獻294篇，結合2014—2017年科室既往不良事件，選出19篇。召開小組討論會議，梳理、明確急需解決問題，由成員投票表決，選出“提高護理質量，預防惡性胸腔積液不良事件[6]”反應。圍繞主題，確定QCC實施步驟，分配職責和任務。

1.3.3 要因調查分析 依據(jù)品管圈活動小組編制的“胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液術后不良反應發(fā)生率和護理工作調查表”，內容包含：護理人員專業(yè)素養(yǎng)、胸腔熱灌注治療方法、宣教、情緒調控、熱灌注后并發(fā)癥調控等多個模塊，各模塊對應優(yōu)、良、差3級評價，打“√”選擇對應評級，每位總評分=(優(yōu)+良)模塊數(shù)/總模塊×100%，統(tǒng)計各模塊狀況，討論分析影響不良反應發(fā)生率及護理質量的重點因素，見圖1。

圖1 提高護理質量，預防惡性胸腔積液不良事件原因分析魚骨圖

1.3.4 QCC活動實施 (1)治療前。責任護士以多媒體宣教、發(fā)放健康宣傳冊或一對一授教演示等形式，幫助患者了解自身心理狀態(tài)，指導其自我松弛訓練；規(guī)定每日上午10∶00～11∶00為護患溝通交流時間，讓患者清楚“今天誰負責我”，幫助圈員樹立“我的患者我負責”理念；邀請康復好的患者現(xiàn)身說法，建立微信群拉近護患、患患之間關系，利于患者樹立信心。(2)加強熱療機護理。召集圈員結合以往治療經驗，分析解決由于穿刺針堵塞、熱療機循環(huán)通道排氣不完全或參數(shù)調節(jié)不當?shù)仍蛟斐傻臒岑煓C故障問題應急方案，針對胸腔熱灌注治療機工作原理、操作步驟，每周2次由圈由對熱灌注治療護士進行培訓、考核及操作前后檢查，提高機器備用狀態(tài)。(3)強調特殊患者照護。嚴格控制灌注量，年紀偏大、體重過輕或肺功能較差者，減緩灌注速度至每分鐘120～150 ml；首次引流灌注者，調控灌注量≤1000 ml；加強醫(yī)護人員巡邏，每隔30 min左右聽診肺部呼吸音1次，如有濕性啰音，及時調慢灌注速度，時刻監(jiān)測血氧飽和度；情緒較差患者安排專業(yè)心理醫(yī)師，利用音樂、芳香療法等實施心理安撫;高濃度面罩吸氧患者，若血氧飽和度≤90%或血壓偏低，及時匯報醫(yī)師,預防肺水腫發(fā)生[7]。(4)虛脫等不適癥狀干預。由于對熱灌注治療及疾病知識匱乏，患者容易過度緊張而引起虛脫、胸悶、惡心嘔吐，灌注治療后3 h內密切觀察生命體征、血氧狀況，調控補液速度，指導患者呼吸鍛煉、有效咳嗽、排痰方法，及時改善呼吸功能[8]。(5)認知行為干預。對護士實施安全教育、心理護理、基礎護理、?？谱o理、再次健康教育、生活護理6項監(jiān)督與打分，通過圖示、視頻全程教育代替口頭、文字完成；采用認知評估卡，多次反復糾正患者及家屬認知盲區(qū)，分別將每次認知評分情況書寫置于床位欄，以激勵與提示患者及其家屬改變疾病認知。

1.4 觀察指標 (1)不良反應[9]發(fā)生率。統(tǒng)計兩組消化道反應、皮膚反應、血液系統(tǒng)反應、心臟毒性反應發(fā)生率。(2)護理質量。采用我院自制護理質量問卷調查，發(fā)放給患者并統(tǒng)一說明。問卷共包含處理能力、協(xié)調能力、護理能力、責任心4個維度，各維度共5個條目，每條目0～2分，2分=很好，1分=一般，0分=差，累積得分越高表明護理質量越好。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，計量資料對比采用兩獨立樣本的t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 對比分析兩組不良反應發(fā)生率情況 研究結果顯示，觀察組消化道反應、皮膚反應、血液系統(tǒng)反應、心臟毒性反應等不良反應發(fā)生率(6.52%)明顯低于對照組(23.91%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不良反應發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組護理質量評分比較 觀察組對醫(yī)護人員的處理能力、協(xié)調能力、護理能力、責任心評分均顯著高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組護理質量評分比較(分，

3 討 論

心臟毒性、消化道反應、氣胸或肺復張后肺水腫等是胸腔熱灌注治療過程中無法避免不良事件[10]。品管圈活動強調以患者為核心，堅持質量管理理念，針對護理問題，找出重點影響因素，深刻剖析原因，采取針對性措施，確保問題解決[11]。本研究組建品管圈活動小組，明確品管圈活動主題為“提高護理質量，預防惡性胸腔積液不良反應”，利用“魚骨圖”開展要因調查分析，根據(jù)胸腔熱灌注治療過程、患者因素、健康宣教效果、護理管理不足4方面原因，全面綜合實施品管圈活動對策，例如：指導患者自我松弛訓練、加強溝通交流、利用微信群等方式提升認知；加強熱療機護理，強調特殊病患群體照護；加強不適癥狀、認知行為干預等，以實現(xiàn)改善護理質量，降低不良反應發(fā)生率，提高預后的目的。

QCC活動后，患者不良反應發(fā)生率明顯低于未應用品管圈活動(P<0.05)，究其原因，品管圈護理在傳統(tǒng)治療前、中、后護理基礎上，借助“治療后不良事件發(fā)生率和護理工作調查表”、多模塊評級、魚骨圖等工具，就胸腔熱灌注治療過程，如：熱灌注溫度、速度；患者因素：溝通欠缺、認知、自護意識弱；護理管理：管理力度、制度等導致不良反應的主要問題，分別采取貫穿治療全過程的護理，通過虛脫等不適癥狀預防干預、認知行為護理，提高患者對于血液系統(tǒng)反應、心臟毒性反應的自護能力，有效提高護理管理中不良事件分類、治療方式、飲食藥物管理、心理護理及注意事項等系列措施，避免不良事件發(fā)生，該結果與劉寶義[12]得出不良事件發(fā)生率降低基本相符。圈員面對健康宣教問題，如：宣教方式與內容單一等，實施多媒體宣教、健康宣傳冊發(fā)放或一對一授教演示，以圖示、視頻代替口頭、文字，完成全程教育與培訓過程，提高自我管理能力；品管圈活動增強護患間信任、親切感，有效調動責任護士工作積極性與對患者的了解程度，進而也提升患者對護理質量認可。結果顯示，觀察組對醫(yī)護人員的處理能力、協(xié)調能力、護理能力、責任心評分均顯著高于對照組評分(P<0.05)。

綜上所述，品管圈活動應用于胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液，可有效提高護理質量，降低不良反應發(fā)生率，改善療效，值得臨床借鑒和推廣。