HDV重疊感染可增加慢性乙型肝炎患者的肝細胞癌風險

于 哲， 楊永平,2

1 北京大學三〇二臨床醫(yī)學院， 北京 100039；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 肝臟腫瘤診療與研究中心， 北京 100039

全球約有2.92億人感染HBV，其中1500～2000萬人合并HDV感染[1]。雖然致病機制尚不明確，但HDV/HBV重疊感染會加速肝炎病程，尤其是肝細胞癌(HCC)的發(fā)生率明顯增高。迄今HDV相關標志物檢測方法的精確度有待提升，治療措施和新藥研發(fā)亟需突破?，F(xiàn)將HDV病毒學、HDV相關HCC流行病學、致病機制和診療等方面的進展綜述如下。

1 病毒學

HDV是一種有缺陷的小RNA病毒，基因組長度約1.7 kb，其復制和傳播依賴于HBsAg存在[2]。該病毒利用肝細胞的RNA聚合酶Ⅱ合成其病毒RNA，僅編碼一個開放閱讀框來表達兩種δ抗原(HDAg)，即S-HDAg和L-HDAg(p27)。HDAg和HDV RNA被包裹在由HBsAg組成的包膜中形成有傳染性的病毒[3]。HDV有8種基因型，且呈不同區(qū)域分布：基因Ⅰ型全球普遍分布；基因Ⅱ型分布在日本、中國臺灣和俄羅斯東北部；基因Ⅲ型分布于南美亞馬遜地區(qū)，與重癥爆發(fā)性肝炎相關；基因Ⅳ型分布在日本和中國臺灣；基因Ⅴ～Ⅷ型在非洲土著等地有發(fā)現(xiàn)[4]。我國主要流行基因Ⅰ型和Ⅱ型。

2 流行病學

2.1 HDV流行情況 得益于全球乙型肝炎疫苗接種計劃，HDV流行發(fā)生根本性改變。如意大利從23%降為8.3%[5]；德、英等國受移民影響維持在8%～11%[6]；美國成年人中HBsAg陽性率0.36%，其中有42%HDV抗體陽性[7]。發(fā)展中國家HDV流行差異較大，高流行區(qū)多超過20%，如中非、羅馬尼亞、蒙古、巴基斯坦、伊朗、南美洲北部及亞馬遜河地區(qū)等[8]；低流行地區(qū)如越南、北非和中國大陸及臺灣[9]。高流行地區(qū)HDV相關HCC發(fā)生風險增高問題尤其引人關注。

2.2 HDV相關HCC的流行病學 HDV/HBV重疊感染是否增加HCC發(fā)生風險仍有爭議，但多數(shù)研究表明該風險顯著增高(表1)。

從16個臨床研究分析HDV/HBV重疊感染，不增加HCC發(fā)生風險的僅有2個[10-11]；余下14個臨床研究結果均提示HDV/HBV重疊感染可增加HCC發(fā)生風險[12-25]，尤其瑞典一項中位隨訪11年的研究[19]，9160例HBV患者中有650例HDV重疊感染，重疊感染標準化HCC發(fā)生率為6.11(95%CI：2.77～11.65)，提示HDV/HBV重疊感染是HCC發(fā)生的高風險因素。美國一項對2175名退伍軍人進行HDV檢測的回顧性研究[21]表明，HDV陽性是HCC的獨立影響因素。最近意大利一項前瞻性研究[24]表明HCC在HDV/HBV重疊感染者中發(fā)生率為3.12例/千人月，而CHB患者為1.12例/千人月。從上述臨床研究結論分析，應重視對HDV/HBV重疊感染者的篩查，將該特定人群作為HCC發(fā)生的高危人群，建立科學有效的篩查管理規(guī)范，提高HDV相關HCC患者早期HCC的診斷率和5年生存率。

3 致病機制

HDV有3種感染模式，即HBV/HDV共感染、HBV/HDV重疊感染和不依賴HBV的HDV感染。共感染是指HBV和HDV同時感染，多表現(xiàn)急性病程，僅2%感染者發(fā)展為慢性HDV感染；重疊感染是指在慢性HBV感染基礎上合并HDV感染，70%～90%重疊感染轉為慢性；不依賴HBV的HDV感染很罕見，首次報道于肝移植術后，患者未感染HBV卻可經(jīng)免疫組化方法檢測到HDV[26]。

表1 HDV相關HCC的流行病學

注：OR，比值比；RR，危險比；aHR, 調整的風險比；95%CI，95%可信區(qū)間；CHB，慢性乙型肝炎。

HDV可誘發(fā)侵襲性肝損傷，雖機制尚不清楚，但有研究[27]表明細胞毒性T淋巴細胞會破壞HDV感染的肝細胞，特異性的免疫應答造成肝損傷。p27可通過異戊二烯化調節(jié)TGFβ所誘導的信號轉導促進肝纖維化[28]。HDV誘發(fā)HCC風險增高的機制尚不清楚。一些研究[29]認為HDV除可促進纖維化沉積和肝硬化發(fā)展外，并無直接致癌作用。但有研究[30]通過差異基因分析發(fā)現(xiàn)，HDV和HBV通過不同的分子機制促進HCC的發(fā)生。這個復雜的過程包括多種致癌因素的累積和抑癌因素的丟失。

首先，丁型肝炎是一種免疫介導疾病，患者體內產生多種自身抗體破壞新陳代謝，促進HCC的發(fā)生，例如肝-腎微粒體抗體3型，針對的是尿苷二磷酸葡萄糖酰轉移酶[31]，代謝紊亂可促進HCC的發(fā)展。HDV相關嚴重壞死性炎癥導致氧化應激也是一個重要因素，p27通過異戊二烯化過程產生大量活性氧[32]，過量的活性氧可誘導NF-κB和STAT3的活性顯著增加[33-34]；此外，p27還可通過TNFα促進腫瘤壞死因子受體相關因子2、IκB激酶β和p65介導的NF-κB活化，活化信號的傳導進一步促進肝臟炎癥，最終促進了HCC的發(fā)生[33]。

其次，DNA甲基轉移酶 (DNA methyltransferase，DNMT)對抑癌基因的異常沉默也是HCC的形成機制之一。p27通過酪氨酸殘基磷酸化激活STAT3下調DNMT1，導致DNMT3b過表達，最終沉默抑癌基因促進HCC發(fā)生[35]。

此外，p27還可通過組蛋白修飾作用參與聚集素啟動子組蛋白H3乙?；脑黾覽36]，聚集素在HCC中的表達水平增加與HCC的轉移相關[37]；長鏈非編碼RNA(lncRNA)可通過HDV特有的lncRNA失調促進HCC的發(fā)生[38]。

總之，HDV致癌機制較復雜，不能通過一種或幾種機制來解釋，系統(tǒng)的機制仍有待進一步闡明。

4 診療進展

目前HDV致癌機制不清楚，HBV治愈率低，HDV/HBV重疊感染促進HCC發(fā)生風險增高使人類面臨巨大的挑戰(zhàn)。現(xiàn)將近年診療進展總結如下。

4.1 HDV感染的診斷精準性有待提升 HCC診斷的金標準是肝活組織檢查，HDV與HBV引起的HCC均可通過對肝穿刺組織中癌細胞及病毒抗原的檢測得到確診。但在HCC的篩查方面，對纖維化的監(jiān)測尤為重要，常用于CHB纖維化評價的無創(chuàng)手段(如瞬時彈性成像、血清標志物等)在HDV感染者中的應用價值尚有待驗證[39]；HDV相關HCC與HBV相關HCC在致病機制上的差異可能為新的診斷方法提供線索，差異主要體現(xiàn)在HDV相關HCC及肝硬化患者的肝組織和血清中HBV DNA含量極低，腫瘤組織中HDV復制水平也明顯低于癌旁組織和肝硬化組織[30]。

HDV感染的確診是HDV相關HCC診斷的主要診斷依據(jù)，有利于HDV相關HCC的早期干預及治療方案的決策，但迄今HDV的診斷水平仍有待提升。HDV抗原和抗體檢測在疾病不同階段有較大差異，常因假陰性結果影響治療決策，抗原抗體檢測需聯(lián)合血清HDV RNA檢測才能確診HDV感染。2016年有研究[40]發(fā)現(xiàn)全球28個實驗室的HDV RNA檢測結果差異較大，主要原因在于HDV RNA中GC含量和互補性高使其擴增困難，加之HDV的高度遺傳變異性更加凸顯引物和探針設計的重要性。HDV RNA的定量檢測仍期待一個精準的國際標準。

4.2 HDV相關HCC的治療方法期待新突破 目前針對HDV相關HCC的治療除廣泛應用的內外科方法外，主要進展是針對HDV感染的治療。HDV利用宿主合成酶的特性，限制了抗病毒藥物直接殺傷HDV的可能。核苷類抗HBV藥物無法清除HDV，PEG-IFNα雖然是目前HDV慢性感染的唯一治療藥物，但效果不佳[41]，關于PEG-IFNλ的臨床研究[42]表明，其療效和耐受性均優(yōu)于PEG-IFNα。目前仍處于臨床研究的新藥主要從病毒進入細胞、裝配、合成與釋放等靶點入手，如Myrcludex B是?；悄懰徕c協(xié)同轉運多肽抑制劑，可抑制病毒進入肝細胞；洛那法尼是異戊烯化抑制劑，可抑制病毒的裝配；REP2139-Ca是核酸聚合物，可抑制HBsAg的分泌與釋放[43]。

針對致癌機制的潛在療法主要是靶向STAT3和NF-κB通路的藥物，如利用轉錄因子誘餌選擇性消除激活的STAT3，可抑制頭頸部癌細胞的增殖[44]，但尚缺乏針對HDV相關HCC的臨床試驗。

5 展望

慢性丁型肝炎呈全世界流行現(xiàn)狀，是一種具有高度HCC傾向的肝炎類型，主要結局是肝臟相關并發(fā)癥，HDV/HBV重疊感染者比單獨HBV感染者的肝臟疾病更為嚴重，可快速進展為肝硬化、肝衰竭和HCC。深入探索HDV的致病致癌機制、提升HDV的檢測水平以及加快新藥物研發(fā)，都將對控制HDV流行、提高丁型肝炎的療效以及減少HDV相關HCC的發(fā)生有重大意義。