術(shù)前患者預(yù)保溫的最佳證據(jù)總結(jié)

章明陽，杜李百合，羅小平，章文軍，梁愛群，常后嬋

（1.中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

目前圍術(shù)期低體溫的發(fā)生依然是普遍現(xiàn)象，美國有研究指出25%～90%的擇期手術(shù)患者發(fā)生非計劃性低體溫，即體核溫度低于36℃[1]。 國內(nèi)對28 家醫(yī)院3 132 例擇期手術(shù)患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期低體溫發(fā)生率高達44.3%[2]。 低體溫會令患者感到不適，增加心臟疾病發(fā)病率、增加術(shù)中出血及輸血率、術(shù)后復(fù)蘇時間延長等，亞太感染控制學(xué)會（Asia Pacific Society of Infection Control，APSIC）2019 版外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南再次強調(diào)低體溫是手術(shù)部位感染發(fā)生的重要影響因素[3-4]。 有研究指出患者在麻醉誘導(dǎo)后體核溫度呈現(xiàn)3 個變化時相，在第1 時相即麻醉誘導(dǎo)后第1 小時內(nèi)患者體核溫度會下降1～1.5℃，主要原因是由于機體溫度再分布引起， 而預(yù)保溫是目前唯一被證明能夠有效預(yù)防第1 時相體核溫度變化的措施[5]。 預(yù)保溫是指麻醉誘導(dǎo)前對患者周圍組織或皮膚表面進行加溫，包括主動的使用皮膚加溫系統(tǒng)或術(shù)前給血管舒張藥[6]。本研究團隊2019 年2 月對廣東省85 家醫(yī)院調(diào)研發(fā)現(xiàn)僅23 家（27%）在實施預(yù)保溫但缺乏相應(yīng)的規(guī)范，目前國內(nèi)外雖有關(guān)于圍術(shù)期體溫管理的指南和專家共識但沒有相關(guān)研究系統(tǒng)歸納圍術(shù)期預(yù)保溫的實施。 本研究旨在通過循證方法提取關(guān)于預(yù)保溫的證據(jù)為醫(yī)護人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 利用PICO 原則構(gòu)建循證問題，P（participants）：手術(shù)患者，I（interventions）：術(shù)前患者預(yù)保溫的最佳措施，C（comparisons）：目前常規(guī)的護理措施，O（outcomes）：患者發(fā)生低體溫的現(xiàn)象及相關(guān)并發(fā)癥。 中文檢索詞：“圍術(shù)期/手術(shù)/患者/術(shù)前/術(shù)中”、“保溫/保暖/加溫/加熱/預(yù)保溫”、“低體溫/體溫過低/溫度下降”。 英文檢索詞：“hypothermia”、“prewarming/preoperative warming”、“perioperative/ preoperative”。按照6 S 證據(jù)模型從上而下檢索[7]。檢索數(shù)據(jù)庫包括：UpToDate、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心、英國國家健康與保健優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、德國科學(xué)醫(yī)學(xué)會協(xié)會 (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell Schaften,AWMF)、 加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、Cochrane Library、美國圍手術(shù)期注冊護士協(xié)會（The Association of Perioperative Registered Nurses, AORN）、美國圍麻醉期護士協(xié)會 (American Society of Perianesthesia Nurses, ASPAN)、CINAHL、醫(yī)脈 通 、PubMed、CNKI、萬方、以及Google 學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫內(nèi)所有相關(guān)證據(jù)。 檢索時限為 2009 年 1 月—2019 年 12 月近 10 年發(fā)表的文獻。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)成人預(yù)保溫或低體溫的文獻；文獻類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價；語言為英文、中文。 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲取全文的文獻；文獻類型為計劃書、草案、報告書或摘要；指南評價為C 級；研究對象為體外循環(huán)手術(shù)患者或器官移植患者。

1.3 文獻質(zhì)量評價工具 對納入的指南采用AGREE 協(xié)作網(wǎng)2017 年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II，AGREE II）進行評價[8-9]。 該工具共包括 6 個獨立的領(lǐng)域23 個條目及2 個全面評價的條目，領(lǐng)域條目評分為 7 分制 （1=“非常不同意”，7=“非常同意”），全面評價條目評分也為7 分制（1=“質(zhì)量可能最低”，7=“質(zhì)量可能最高”）。 通過公式將各領(lǐng)域評分進行標(biāo)準(zhǔn)化， 領(lǐng)域得分=[（實際評價得分-最低可能得分）/（最高理論得分-最低可能得分）]×100%。得分越高代表指南方法學(xué)質(zhì)量越高，2 個全面評價條目不做評分標(biāo)準(zhǔn)化。 根據(jù)該研究小組商議及參考相關(guān)文獻， 將指南推薦等級劃分 3 級，A 級：6 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均超過60%；B 級：標(biāo)準(zhǔn)化得分超過30%的領(lǐng)域超過3 個，但有小于60%的領(lǐng)域；C 級：標(biāo)準(zhǔn)化得分小于30%的領(lǐng)域超過3 個。

系統(tǒng)評價采用JBI 系統(tǒng)評價工具（2017）進行評價，該工具包括11 個條目，從循證問題界定、檢索策略、文獻質(zhì)量評價、資料提取及合成、發(fā)表偏倚等方面評價系統(tǒng)評價文獻的方法學(xué)質(zhì)量。 每個條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”[10]。

專家共識采用JBI 專家意見和專家共識類文章的真實性評價工具（2017）進行評價，該工具共包括6 個條目，從專家行業(yè)影響力、研究相關(guān)的人群利益沖突、 與以往文獻差別等方面來評價專家共識的方法學(xué)質(zhì)量。每個條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”[11]。 證據(jù)總結(jié)追溯到證據(jù)來源的原始文獻， 根據(jù)文獻的類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評價工具進行評價。

1.4 確定證據(jù)分級及推薦級別 證據(jù)分級及推薦級別參考JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）進行評定，分為 Level 1～5 5 個等級，根據(jù)GRADE 系統(tǒng)升降級因素確定最終的證據(jù)等級。對引用于指南、 證據(jù)總結(jié)的證據(jù)追溯原始文獻進行證據(jù)等級評定。 證據(jù)的推薦級別在JBI FAME Scale 指導(dǎo)下根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合JBI 2014 版證據(jù)強度推薦級別， 判斷推薦強度：A 級推薦（強推薦），B 級推薦（弱推薦）[12-13]。

1.5 文獻質(zhì)量評價策略 該研究納入6 名研究人員， 其中5 名在手術(shù)室工作超過6 年， 正高職稱1名，副高職稱3 名，中級職稱1 名，初級職稱1 名。選擇研究組內(nèi)2 名經(jīng)過循證護理理論系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者進行獨立的文獻質(zhì)量評價，并獨立提取證據(jù)。意見不一致時，由該研究組共同商討決定。 證據(jù)綜合由研究小組根據(jù)2 名質(zhì)量評價者獨立提取的證據(jù)進行綜合判斷。 在指南評價時采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient, ICC）對評價結(jié)果一致性進行評價，ICC＜0.40 表示一致性程度較差；0.40～0.59 表明一致性程度一般；0.60～0.74 一致性程度較強；0.75～1.00 表明一致性程度很強[14-15]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般資料 經(jīng)過系統(tǒng)檢索，初步納入12 篇文獻，包括指南4 篇，系統(tǒng)評價6 篇，專家共識1 篇，證據(jù)總結(jié)1 篇，詳情見表1。

表1 初步納入文獻的一般資料

2.2 文獻質(zhì)量的評價結(jié)果 2 名研究人員對照AGREE II 對4 篇指南分別進行評價，ICC 為0.890～0.973，均＞0.80，表明判斷一致性較高，詳見表2。 指南評價結(jié)果取兩者的均值。 經(jīng)過最終評價，1 篇指南的推薦級別為A 級，3 篇指南推薦級別為B 級。各指南6 個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化評分及2 個綜合評價條目見表3。6 篇系統(tǒng)評價的結(jié)果見表4。因Yancy 該項系統(tǒng)評價在條目5、條目6、條目8 方面評價為“不清楚”，條目9 評價為“否”，經(jīng)循證小組裁決認(rèn)定該系統(tǒng)評價質(zhì)量不高，不予納入研究[26]，其余5 篇系統(tǒng)評價評價質(zhì)量均較高，納入此次研究。 1 篇專家共識，其6 個條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完善，質(zhì)量較高，建議納入。1 篇證據(jù)總結(jié)追溯到其引用的原始文獻， 發(fā)現(xiàn) 1 篇專家共識，1 篇系統(tǒng)評價，1 篇指南，均已被納入本研究。

表2 指南評價一致性檢驗結(jié)果

表3 指南評價結(jié)果

表4 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 從最終納入研究的11 篇文獻中共提取預(yù)保溫相關(guān)證據(jù)48 條，經(jīng)過研究小組討論整合歸為10 類共28 條證據(jù)，詳見表5。

表5 術(shù)前患者預(yù)保溫的最佳證據(jù)總結(jié)

3 結(jié)論

本研究總結(jié)了關(guān)于實施預(yù)保溫的最佳證據(jù)，為臨床護理人員在患者圍術(shù)期體溫管理提供了循證依據(jù)， 為護理管理者制定患者圍術(shù)期低體溫管理流程拓寬思維， 為實施圍術(shù)期低體溫鏈?zhǔn)焦芾硖峁├碚撘罁?jù)， 為實現(xiàn)圍術(shù)期低體溫管理的多學(xué)科合作提供理論及實踐指導(dǎo)。 臨床護理工作者可根據(jù)自己的專業(yè)知識，評估患者相關(guān)風(fēng)險因素，符合倫理要求下結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院現(xiàn)有資源及制度選擇合適的證據(jù)。 在低體溫預(yù)防方面大多護理人員更加注重術(shù)中措施，為深究原因本研究者下一階段將針對廣東省多家醫(yī)院實施預(yù)保溫現(xiàn)狀進行分析， 希望預(yù)保溫能夠引起行業(yè)加倍重視，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提升患者滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。