多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案對維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷的影響

許世林，劉云，文羅娜，鄒得娥，鮑敏銳，梁威鋒，劉巖

（暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會醫(yī)院 a.腎內(nèi)科；b.臨床病態(tài)營養(yǎng)研究所，廣東 廣州 510220）

目前，我國終末期腎臟病的發(fā)病率以每年3%的速度增長[1]，隨著透析齡的增加， 維持性血液透析患者的各類并發(fā)癥發(fā)生率上升， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，高磷血癥是其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。1 項多中心研究報告表明， 我國有61.5%的維持性血液透析患者伴有高磷血癥[2]。 Palmer 等[3]報道，血清磷每升高1 mg/dL， 維持性血液透析患者死亡風(fēng)險增加18%。 維持性血液透析患者發(fā)生高磷血癥與飲食、用藥及透析模式關(guān)系密切[4]。 在傳統(tǒng)的高磷血癥干預(yù)中，醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整用藥和透析處方，護(hù)士負(fù)責(zé)向患者宣教用藥和飲食注意事項。 飲食控制在維持性血液透析患者并發(fā)高磷血癥的治療方案中起著重要作用，而過分限磷又難以平衡蛋白質(zhì)的攝入需求，影響患者營養(yǎng)狀況和預(yù)后[4]，在日常飲食中如何平衡這兩者的關(guān)系需要專業(yè)的營養(yǎng)知識。此外，高磷食物宣教時無法覆蓋所有食物的種類， 不利于患者對日常飲食中高磷食物的掌握。 多學(xué)科協(xié)作（multidisci plinary team，MDT）是指2 個以上相關(guān)學(xué)科發(fā)揮各自學(xué)科專業(yè)特長，優(yōu)化整合學(xué)科資源，針對特定疾病為患者提供個性化、精細(xì)化、有效及合理的醫(yī)療服務(wù)[5]。多學(xué)科協(xié)作可有效降低血栓患者死亡率[6]，改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者自我管理能力[7]。 但目前針對維持性血液透析伴高磷血癥患者的多學(xué)科協(xié)作干預(yù)報道較少。本研究擬采用醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)科和信息科多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案對維持性血液透析伴高磷血癥患者實施，并對比常規(guī)干預(yù)方案，觀察兩者對血磷的影響， 以期為有效干預(yù)高磷血癥提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年3 月在廣州市紅十字會醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析并伴高磷血癥門診患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本中心透析時間＞3 個月， 血液透析頻率為每周3 次，4 h/次；（2）根據(jù)2017 年國際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后”（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO） 指南中高磷血癥的診斷要求， 透析前血清磷＞1.78 mmol/L[8]；（3）年齡 18～80 歲；（4）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有感染、惡性腫瘤、心力衰竭、消化性潰瘍等嚴(yán)重消耗性疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)控磷小組確認(rèn)研究過程中連續(xù)3 d 或間斷3 次未能按照食譜飲食的患者； （2）因病情惡化需住院治療或轉(zhuǎn)院、死亡的患者。 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的92 例維持性血液透析并伴高磷血癥患者按就診順序編號，采用SPSS 22.0 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)， 并將隨機(jī)數(shù)字以小到大排序， 對應(yīng)序號 1～46 的患者為觀察組，47～96 的患者為對照組。 研究過程中患者因病情惡化，觀察組脫落1 例，對照組脫落3 例；因未能嚴(yán)格執(zhí)行食譜飲食，觀察組脫落2 例，最終完成86 例，每組各43例。對照組維持性血液透析并伴高磷血癥患者，年齡（61.72±12.37）歲，其中男 26 例、女 17 例，透析月齡48.00（23.75，57.75）個月，血磷（2.35±0.57）mmol/L，原發(fā)?。禾悄虿∧I病14 例（32.6%），高血壓腎病8 例（18.6%），原發(fā)性腎小球腎炎 2 例（4.7%），其他 4 例（9.3%），原因不明 15 例（34.9%）；觀察組維持性血液透析并伴高磷血癥患者，年齡（63.09±11.81）歲，其中男 25 例，女 18 例，透析月齡 45.00（26.00，78.00）個月，血磷（2.36±0.44）mmol/L，原發(fā)?。禾悄虿∧I病 13例（30.2%），高血壓腎病 2 例（4.7%），原發(fā)性腎小球腎炎 1 例（2.3%），其他 3 例（7.0%），原因不明 24 例（55.8%）；2 組維持性血液透析伴高磷血癥患者的性別、年齡、透析月齡，干預(yù)前血磷、原發(fā)疾病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有入組的患者在血液透析時采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液，使用聚砜膜透析器，透析器面積1.4 m2，每次透析血流量220 mL/min，并且根據(jù)患者的體質(zhì)量和病情選擇合適劑量的低分子肝素抗凝方案。 依據(jù) 2017 年 KDIGO 指南和2019 年中國指南建議[8-9]，高磷血癥患者均安排規(guī)律透析，每周3 次，4 h/次；口服磷結(jié)合劑鈣爾奇D 600 mg、或碳酸司維拉姆800 mg 降血磷治療；根據(jù)2017 年KDIGO 指南要求，每3 個月監(jiān)測患者血磷水平。

1.2.1 對照組 除以上措施外， 對照組護(hù)理措施為（1）飲食宣教：主管護(hù)士按照2017 年KDIGO 指南為血液透析患者提供宣教，囑其避免或少吃高磷食物，告知日常飲食烹飪降磷技巧[8，10]，發(fā)放低磷飲食宣傳卡片；（2）評估及反饋：由當(dāng)班護(hù)士在患者每次透析治療期間常規(guī)評估其飲食、用藥情況；若發(fā)現(xiàn)患者飲食及用藥依從性較差，及時予以口頭宣教；如患者用藥不良反應(yīng)較明顯則報告醫(yī)生， 由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥方案。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，由護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師及信息科科員成立控磷小組， 對患者進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 成立控磷小組 由血液凈化中心主任和護(hù)士長組織2 名醫(yī)師、3 名護(hù)士、1 名營養(yǎng)師和1 名信息科科員成立多學(xué)科控磷小組。 主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排小組各項工作和質(zhì)量控制， 醫(yī)師負(fù)責(zé)制定用藥和透析方案，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食方案，信息科科員負(fù)責(zé)開發(fā)可識別高磷食物的工具， 護(hù)士負(fù)責(zé)反映病情并督導(dǎo)患者。

1.2.2.2 開發(fā)“高磷食物庫”小程序 為了方便患者居家時快速辨認(rèn)高磷食物，改善低磷飲食依從性，由營養(yǎng)科和信息科合作開發(fā) “高磷食物庫” 微信小程序。 該程序參照 2009 版《中國食物成分表》[11]。 將食物分為12 大類， 每個大類按照每100 g 食物含磷量分為高磷（＞300 mg）、中磷（100～300 mg）、低磷（＜100 mg）3 種程度?；颊邇H需將食物名稱輸入即可得出其每100 g 含磷量。

1.2.2.3 定制個性化9 d 食譜 營養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病和實驗室檢查結(jié)果，按照透析患者每日每公斤體重需熱量30～35 kCal、蛋白質(zhì)1.2 g、磷攝入量800～1 000 mg[12]的標(biāo)準(zhǔn)，利用食譜計算器制定患者9 d 內(nèi)3 餐食譜， 并根據(jù)患者飲食習(xí)慣制定個性化食譜。

1.2.2.4 臨床實施 （1）培訓(xùn)：研究開始前1 周，由腎內(nèi)科主任和營養(yǎng)科主任對控磷小組中醫(yī)生和護(hù)士培訓(xùn)維持性血液透析患者高磷血癥的發(fā)生原理、用藥、飲食控制等專業(yè)知識，并完成理論考核，以確保小組成員掌握維持性血液透析患者高磷血癥的管理知識。 （2）調(diào)查：抽血結(jié)果在醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)顯示后， 控磷小組護(hù)士向血磷升高的患者發(fā)放7 d 飲食日記調(diào)查表，每周回收1 次，連續(xù)2 周，并通過醫(yī)囑單收集透析方案和用藥列表。 （3）分析：每2 周營養(yǎng)師和護(hù)士通過飲食日記共同分析患者日常飲食是否符合低磷飲食要求，醫(yī)生和營養(yǎng)師共同從飲食、用藥和透析方案方面分析患者發(fā)生高磷血癥的原因。（4）執(zhí)行：醫(yī)師和營養(yǎng)師綜合護(hù)士的反饋信息，并分析高磷血癥的原因后， 營養(yǎng)師根據(jù)患者飲食習(xí)慣制定個性化9 d 食譜， 醫(yī)師根據(jù)各項生化指標(biāo)并綜合護(hù)士和營養(yǎng)師的反饋意見調(diào)整患者用藥及透析方案，由護(hù)士指導(dǎo)患者安裝“高磷食物庫”微信小程序，并向患者宣教已經(jīng)制定的飲食方案， 按照醫(yī)師的用藥醫(yī)囑發(fā)給患者用藥指導(dǎo)。 （5）督導(dǎo)：護(hù)士繼續(xù)檢查患者上交的7 d 飲食日記，每2 周向醫(yī)生和營養(yǎng)師匯報，鼓勵嚴(yán)格執(zhí)行飲食和治療方案的患者持續(xù)執(zhí)行，并與未能執(zhí)行定制食譜的患者及時溝通， 進(jìn)行重復(fù)宣教；若宣教無效，則將原因反饋給醫(yī)生和營養(yǎng)師，必要時兩者聯(lián)合調(diào)整治療和飲食方案。 重復(fù)上述方案執(zhí)行3 個月末，抽血復(fù)查患者各項生化指標(biāo)。

1.3 評價指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)3 個月末分別由當(dāng)班護(hù)士采集患者透析前空腹靜脈血液5 mL，在常溫下2 h 內(nèi)送至廣州市紅十字會醫(yī)院生化實驗室由專人統(tǒng)一采用全自動生化分析儀檢測 （日立7600-020）血清磷，采用中生北控生物科技股份有限公司生產(chǎn)的無機(jī)磷測定試劑盒 （磷鉬酸鹽法， 批號：190811）。各項指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)參考2017 年KDIGO 指南[8]和 2019 年中國指南[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；符合正態(tài)分布的計量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料，采用 M（P25，P75）描述；組間比較采用非參數(shù)檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)3 月末， 觀察組維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷（1.95±0.38）mmol/L，對照組維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷（2.16±0.54）mmol/L，2 組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.103，P=0.039）。

3 討論

高磷血癥可加重維持性血液透析患者血管鈣化，是導(dǎo)致心、腦血管事件的獨立危險因素，從而增加患者死亡風(fēng)險[13]。 對于高磷血癥的管理策略，目前的手段包括充分透析、藥物和飲食控制[9]。 然而，透析治療去除體內(nèi)的磷的效果有限， 而磷結(jié)合劑藥物的使用也僅能阻止胃腸道吸收食物中磷的40%～80%[14]。 如果患者不控制飲食，隨著每天攝入過多的磷，仍會出現(xiàn)高磷血癥。 在我國，營養(yǎng)師很少參與血透中心的臨床工作。 本研究邀請了營養(yǎng)師參與飲食指導(dǎo)，取得了一定的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個月末，觀察組維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因：傳統(tǒng)的干預(yù)方案下， 只有16.5%的患者能夠依照醫(yī)生和護(hù)士的宣教內(nèi)容執(zhí)行飲食措施[15]。 而由醫(yī)護(hù)一體化強(qiáng)化飲食教育，被證實有利于提高患者的依從性[16]。 本研究中采取多學(xué)科協(xié)作干預(yù)觀察組患者， 有利于提高患者對高磷血癥的認(rèn)識，并且進(jìn)一步了解飲食、用藥的相關(guān)內(nèi)容及注意，提高了患者的依從性。 7 d 飲食日記可使患者反饋飲食情況更有效率， 有助于控磷小組醫(yī)生、護(hù)士和營養(yǎng)師更精準(zhǔn)地掌握患者的飲食情況，從而制定更具針對性的控磷方案。 “高磷食物庫”微信小程序的使用則讓患者能自行查詢并避開使用高磷食物， 彌補(bǔ)了口頭宣教低磷食物時患者記憶效率低下的不足，提高低磷飲食宣教效率。1 項薈萃分析結(jié)果顯示， 營養(yǎng)師指導(dǎo)的飲食教育可降低透析患者血磷水平約30%[17]。 本研究中多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案引入營養(yǎng)師的指導(dǎo)， 并以個性化的9 d 控磷食譜指導(dǎo)患者飲食，有利于患者直接執(zhí)行控磷飲食。 此外，在觀察組嚴(yán)密的督導(dǎo)方案之下， 醫(yī)生根據(jù)患者個體情況及時調(diào)整透析方案和用藥方案， 可能是觀察組患者干預(yù)3 月后血磷降低的原因之一。因此，觀察組患者干預(yù)3 個月末血磷水平低于對照組。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于，樣本量較小、觀察時間較短，且觀察組患者血磷水平仍未能達(dá)到KDIGO 指南建議的范圍（1.13～1.78 mmol/L），有待今后延長觀察時間、擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案的有效性。