重疾險(xiǎn)大變革 輕癥最高賠付30%

文熙

繼車險(xiǎn)綜合改革后，重疾險(xiǎn)也迎來大變革。

11月5日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，這是2007年發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》后，重疾險(xiǎn)疾病定義規(guī)范13年來首次修訂。

同日，中國精算師協(xié)會(huì)發(fā)布了《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》。重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表是險(xiǎn)企設(shè)計(jì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的最重要依據(jù)之一，該表的修訂完善，也有助于重疾險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。

重疾修訂背景

有數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年期間，重疾險(xiǎn)為消費(fèi)者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。

目前，重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%，但隨著時(shí)間的推移，保險(xiǎn)條款對(duì)于疾病和理賠條件的定義，可能滯后現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

基于此，重疾險(xiǎn)疾病定義規(guī)范和重疾發(fā)生率表都需要進(jìn)行修訂。其實(shí)，這份被保險(xiǎn)圈業(yè)內(nèi)人士所密切關(guān)注的重疾險(xiǎn)疾病定義新規(guī)范已經(jīng)進(jìn)行了兩次修訂。

3月31日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)就在官網(wǎng)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》。

5月7日，《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）（征求意見稿）》也由精算師協(xié)會(huì)正式發(fā)布，并面向全行業(yè)征求意見。

據(jù)了解，此次重疾表修訂工作梳理了疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數(shù)據(jù)3.7億條、理賠數(shù)據(jù)587萬條。同時(shí)，針對(duì)約75萬件未知癌癥病理、死因不明確、病因不明確等賠案信息不完整問題，組織保險(xiǎn)公司通過查詢?cè)季碜诘确绞竭M(jìn)行人工補(bǔ)錄。

6月1日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)就《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》向社會(huì)公開征求意見。

10月23日，由銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)副主席主持的《重疾險(xiǎn)新定義》評(píng)審會(huì)終審方案已通過。

11月5日，2020版的重疾險(xiǎn)疾病定義新規(guī)范和重疾發(fā)生率表正式發(fā)布。

必保重疾種類擴(kuò)至28種

最新修訂的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義，建立了重大疾病分級(jí)體系，將重大疾病分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類。其中，必保的重度疾病包括28種，輕度疾病包括3種，總計(jì)31種。

必保的重疾險(xiǎn)新增加了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病和嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。而新增的3種輕癥疾病分別是輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。

《投資與理財(cái)》記者翻閱當(dāng)下的主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，這幾種疾病其實(shí)在目前的重疾產(chǎn)品中基本都有包括，所以這個(gè)變化對(duì)目前的重疾產(chǎn)品影響并不大。

疾病定義更規(guī)范化

新的重疾疾病定義規(guī)范中，對(duì)病情描述更為嚴(yán)謹(jǐn)。比如說，原來說惡性腫瘤，現(xiàn)在表述為嚴(yán)重惡性腫瘤；原來說急性心肌梗塞，現(xiàn)在表述為較重急性心肌梗死；原來說腦中風(fēng)后遺癥，現(xiàn)在表述為嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥。這讓大家對(duì)疾病有了一個(gè)更為直觀的感受——嚴(yán)重的賠，不嚴(yán)重的不賠。

另外，對(duì)部分病種結(jié)合醫(yī)療技術(shù)的提升做了修改，盡量避免了保險(xiǎn)公司跟消費(fèi)者扯皮，防止理賠爭議。比如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)不再要求實(shí)施開胸手術(shù)，規(guī)范為切開心包，主動(dòng)脈手術(shù)包含了胸腹腔鏡下進(jìn)行的手術(shù)，嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病在描述中刪除了“藥物治療無法控制病情”等等，對(duì)理賠條件進(jìn)行了寬松化修訂。

總體上看，有的病種理賠條件變嚴(yán)格了，有的基本沒有調(diào)整，有的則變寬松了。

那問題來了，如果我做了冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，只是微創(chuàng)，沒開胸，按原來的重疾定義是不賠的，按新定義又是可以賠的。這種情況該怎么辦呢？

2019年11月12日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》告訴了我們答案，按照最新的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)理賠。所以，千萬要記得找一位專業(yè)的保險(xiǎn)理賠顧問幫你解決這個(gè)問題。

輕癥賠付比例不超過30%

正式公布的重疾新規(guī)中，明確了輕度疾病的保險(xiǎn)金額應(yīng)不高于所包含的本規(guī)范中的重度疾病保險(xiǎn)金額的30%，相較于征求意見稿中的20%，比例已經(jīng)調(diào)高。

不過，這個(gè)規(guī)定對(duì)于目前很多重疾產(chǎn)品的影響比較大。要知道，目前市場上在售的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中，輕度疾病的賠付比例從20%-45%不等，而且大多數(shù)公司的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中輕癥賠付比例都在30%以上，如恒大人壽的恒家保、信泰人壽的完美人生，輕癥賠付比例45%；百年人壽的童佳保，輕癥賠付比例遞增，分別為基本保險(xiǎn)金額的35%、40%、45%。

同一個(gè)疾病，從理賠40%、45%的比例減少到30%，理賠金額直接減少。

輕度的甲狀腺癌被剔除出重疾

作為惡性腫瘤的一種，甲狀腺癌是最高發(fā)的，同時(shí)也是比較好治療康復(fù)的。

在《重疾新規(guī)》出來以前，網(wǎng)傳甲狀腺癌會(huì)被剔除出重疾，但此次修訂并沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌不再是重度疾病。

假如購買了50萬保額，確診甲狀腺癌可以獲賠50萬保額，但如果是TNM分期Ⅰ期的甲狀腺癌，只能按輕癥來賠，獲賠30%重疾基本保額，也就是15萬。這對(duì)被保險(xiǎn)人來說影響也較大。

原位癌被排除在輕度疾病之外

大多保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)，會(huì)把原位癌列入輕度疾病的范圍，被保險(xiǎn)人得了原位癌，可以獲得20%-45%基本保險(xiǎn)金額的理賠。而在重疾新規(guī)中，原位癌將不在輕度疾病的理賠范圍之內(nèi)，除非保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)新產(chǎn)品時(shí)另行約定，否則將無法獲得理賠。

允許各家保險(xiǎn)公司可以靈活設(shè)計(jì)，那可能有的保險(xiǎn)公司會(huì)保留，有的不會(huì)。所以，以后選擇重疾產(chǎn)品更要擦亮眼睛，仔細(xì)看產(chǎn)品合同。

重疾價(jià)格會(huì)便宜嗎

保險(xiǎn)行業(yè)制定的重疾發(fā)生率表，一般包括兩個(gè)很重要的指標(biāo)：一是重大疾病的發(fā)生率；二是在包含重疾保障責(zé)任的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品中，因患重疾死亡的人數(shù)占比。

精算師在計(jì)算保費(fèi)時(shí)，會(huì)根據(jù)大數(shù)據(jù)計(jì)算，預(yù)測未來發(fā)生重疾的概率，如果發(fā)生概率高，那定價(jià)時(shí)就會(huì)高一些。假如說實(shí)際發(fā)生的賠付率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)時(shí)計(jì)算的重疾發(fā)生率，那保險(xiǎn)公司可能就面臨虧損的風(fēng)險(xiǎn)。

重疾發(fā)生率表修訂，人們最關(guān)注的就是重疾險(xiǎn)費(fèi)率會(huì)不會(huì)有所降低。對(duì)此，精算師協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，并不能一概而論，因?yàn)橹丶搽U(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格水平主要由市場供給和需求決定。具體而言，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的影響因素是多方面的，包括利率、費(fèi)用率、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率等。

顯然，這次重疾發(fā)生率表的修訂有利于促進(jìn)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)更加科學(xué)合理。

買“新”還是買“舊”

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，過渡期結(jié)束后，各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

也就是說，明年2月份起，所有的重疾產(chǎn)品合同都是按重疾新規(guī)來，老的重疾產(chǎn)品要紛紛停售。那對(duì)消費(fèi)者來說，該買新產(chǎn)品，還是舊產(chǎn)品呢？

業(yè)內(nèi)人士表示，如果特別關(guān)注甲狀腺癌，或者有安排保險(xiǎn)保障的打算，那買老的重疾產(chǎn)品更好；如果還在考慮中，則可以等新的重疾產(chǎn)品上市后入手。不管怎么買，千萬別稀里糊涂地買，因?yàn)橘I對(duì)不買錯(cuò)很重要。