“目視”之力
——從?？隆杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》探析醫(yī)患溝通中的注視行為

唐曉莉 廖 丹

“目視”之力
——從?？隆杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》探析醫(yī)患溝通中的注視行為

唐曉莉 廖 丹

醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)命題中的永恒話題，在當(dāng)下的中國此問題又格外彰顯。以往學(xué)者們多從責(zé)任、情感、言語和行為等倫理角度進(jìn)行切入，筆者受?？隆杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》中“目視”啟發(fā)，從視覺文化的角度，即醫(yī)患間的目光交流行為來分析醫(yī)患溝通中的權(quán)力問題。

《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》;?？?醫(yī)患溝通;目視;權(quán)力

醫(yī)患溝通的問題在時(shí)下中國已日趨惡化絕不是聳人聽聞，在媒體鋪天蓋地的報(bào)道中病人叫苦，醫(yī)生叫屈，一時(shí)難以分辨立場(chǎng)，體制政策等是否有問題我們不予置評(píng)，單從福柯理論體系中的知識(shí)、目視、權(quán)力等方面分析醫(yī)患雙方的處境。

1 《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》與“目視”

“注視”在漢語解釋里有兩層意思，一為注意地看，另為猶重視、關(guān)注。與凝視近義。?？隆杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》中的“目視”關(guān)注醫(yī)生對(duì)病人身體的注視，“醫(yī)學(xué)凝視整合了視(覺)、觸(覺)、聽(覺)以及叩(覺)而具有多重感知結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)為科學(xué)探索提供了跨越種種障礙(特別是道德禁忌)進(jìn)入身體那看不見的深層而揭示秘密的可能性——揭秘就是啟真，秘密因被揭示被公開而存在，真理因被掩蓋被私隱而存在——求知欲無疑也是一種消除障礙的力量。［1］”而本文中的注視行為發(fā)生在醫(yī)患溝通的語境下，包含了醫(yī)生對(duì)患者身體等狀況的注視行為和醫(yī)患溝通的交流行為。權(quán)力是?？吕碚擉w系的核心。?？抡J(rèn)為知識(shí)是為權(quán)力服務(wù)的，權(quán)力來源于對(duì)知識(shí)的掌控，后者又服務(wù)于前者，而前者則鞭策、規(guī)訓(xùn)人類的肉體。《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》本無分毫筆墨給予醫(yī)患關(guān)系，但恰恰在其“目視”中隱含了今日臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系狀況之因。

《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》是?？?963年的作品。在該書的開篇，?？聦懙?“它論述的是目視”［2］2，目錄中的第七章名為“看與知”，第九章名為“可見的不可見物”，至于第八章的“解剖一些尸體”，作者認(rèn)為是給目視保留了最后的、最具有決定性的權(quán)威。在這之前，沒有人思考過臨床醫(yī)學(xué)跟目視的關(guān)系。作為一部醫(yī)學(xué)史研究專著，?？绿接懥爽F(xiàn)代意義上的醫(yī)學(xué)，即臨床醫(yī)學(xué)的誕生歷史。在十八、十九世紀(jì)眾多著名的臨床醫(yī)學(xué)家的著作和各種相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，他從歷史和批評(píng)的角度分析了醫(yī)學(xué)實(shí)踐的可能性和條件，描繪了醫(yī)學(xué)科學(xué)從對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的絕對(duì)相信轉(zhuǎn)向?qū)?shí)證觀察的依賴，從封閉式的治療轉(zhuǎn)向開放式的治療。同時(shí)，福柯重新整合了臨床實(shí)踐診斷中諸如癥候、癥狀、言語、病人、病體、環(huán)境等一系列因素和其相互關(guān)系，第一次完整呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)深刻改造的過程，而目視發(fā)揮了其非同尋常的重要性。

作者在前言部分進(jìn)行了一個(gè)對(duì)比分析，是關(guān)于貝勒和波姆所分別代表的新舊兩種關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)的描述，福柯認(rèn)為“這種差異是根本性的，因?yàn)樨惱盏拿恳粋€(gè)詞句都具有質(zhì)的精確性，把我們的目光引向一個(gè)具有穩(wěn)定可見性的世界，而波姆的描述則缺乏任何感官知覺的基礎(chǔ)，是用一種幻想的語言對(duì)我們說話。［2］7”由于臨床中醫(yī)生的目視，病人的身體向一種理性的語言敞開，從而獲得一種“質(zhì)的精確性”。作者進(jìn)而說道:“臨床經(jīng)驗(yàn)很快就被接受，被當(dāng)做是一種目視與一個(gè)面孔、或一種掃視與一個(gè)沉默的軀體之間簡單的、不經(jīng)過概念的對(duì)質(zhì);這是一種先于任何話語的、免除任何語言負(fù)擔(dān)的接觸，通過這種接觸，兩個(gè)活人‘陷入’一種常見的卻又不對(duì)等的處境。［3］7”同時(shí)，為了給每個(gè)病人提供一個(gè)最適合他疾病和他本人情況的治療方式，除了對(duì)病人軀體的目視，醫(yī)生還將盡可能多的關(guān)于病人的信息匯集到一起形成檔案，用一種觀察星象和做實(shí)驗(yàn)的方法來對(duì)病人進(jìn)行“觀察”。

2 醫(yī)患溝通問題何以存在

2.1 醫(yī)學(xué)的過度專業(yè)化

進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)，伴隨著整個(gè)科技的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的發(fā)展可謂日新月異，更先進(jìn)的設(shè)備、更多元的療法、更高效的藥物將人們的身體健康指數(shù)和生命長度大幅度提升。同時(shí)，醫(yī)學(xué)也逐漸發(fā)展成為一門高度專業(yè)化，普通病患深知與己相關(guān)但又無法懂得的學(xué)科。不管是疾病的名字、學(xué)科歸屬還是化驗(yàn)單上的指標(biāo)，甚至是藥物的名稱，還有醫(yī)生的話語，對(duì)病人來說都有可能存在理解的困難。當(dāng)然，這也并非是醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天的結(jié)果，早在幾個(gè)世紀(jì)之前，醫(yī)學(xué)就已初露常人難解之端倪?！胺粕爬酸t(yī)院診斷過程中病案文字書寫方式的三大變化，即病人的敘述被理學(xué)檢查的指標(biāo)所取代，診斷的語言變得晦澀深?yuàn)W，病人的體征表現(xiàn)被疾病起因的病理分析所替代。［4］”其中第二項(xiàng)即“醫(yī)生采用復(fù)雜深?yuàn)W的疾病分類學(xué)術(shù)語記錄病情，以至于病人難以與醫(yī)生溝通。［5］”即便到了老百姓文化水平已得到顯著提升的二十一世紀(jì)，醫(yī)學(xué)術(shù)語對(duì)于非醫(yī)學(xué)專業(yè)的病患來說同樣是晦澀深?yuàn)W的。在反映醫(yī)患關(guān)系的大型電視劇《心術(shù)》中，海清扮演的美小護(hù)有一次問吳秀波扮演的神經(jīng)外科醫(yī)生霍思邈什么是系帶，對(duì)方反問她作為一個(gè)在醫(yī)院工作這么多年的護(hù)士居然不知道什么是系帶，語氣頗感驚訝。在劇中這只是一個(gè)調(diào)情的橋段，但置身事外的觀眾更是不知系帶為何物，雖然它就生長在我們的身體中，而且諸如這樣我們不知道的身體組織和器官更不知道還有多少。毋庸置疑，是醫(yī)學(xué)將我們的身體科學(xué)化，同時(shí)又陌生化。

2.2 醫(yī)學(xué)知識(shí)與權(quán)力

“權(quán)力就是統(tǒng)治，它能做的一切就是禁止，它能要求的一切就是順從。權(quán)力，從根本上說就是壓抑;壓抑，從根本上說，就是法律的強(qiáng)迫接受;法律，從根本上說，就是要服從?！边@種權(quán)力觀根源于歷史上的君主制。在君主制、以醫(yī)學(xué)史的角度視之，“醫(yī)院的興起使整個(gè)醫(yī)療行業(yè)發(fā)生了重大改觀。法國大革命后巴黎醫(yī)院的改革，形成了新的醫(yī)院醫(yī)學(xué)，理學(xué)檢查和病理解剖在醫(yī)療中占據(jù)中心地位，床邊醫(yī)學(xué)時(shí)期十分注重的病人自述和生活史，不再是診斷和解釋疾病發(fā)生原因的重要依據(jù)。理學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)病因，病理解剖可以證實(shí)身體組織的病變。過去整體而又具有個(gè)性的‘病人’，到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)階段已經(jīng)化約為各個(gè)器官與組織。再到19世紀(jì)實(shí)驗(yàn)室在德國興起，疾病的診斷解釋更是化約為細(xì)胞和生化反應(yīng)的微觀層次，病人的自述和治療想法在就診過程中已完全無足輕重，病人的地位進(jìn)一步顯著下降，醫(yī)生完全掌握了醫(yī)療的話語權(quán)和處置權(quán)。朱森稱這種變化為‘病人的消失’。［3］4”

一切知識(shí)在表面看來是專業(yè)化、科學(xué)化，背后站立的卻是權(quán)力的門吏，它阻止無知識(shí)裝備的人的進(jìn)入。醫(yī)學(xué)知識(shí)當(dāng)然也是這樣，而且更讓人感到門第森嚴(yán)，因?yàn)樗c所有人都息息相關(guān)，而自身又成長太快。而權(quán)力是最能讓個(gè)體膨脹的東西。今天，不少患者抱怨醫(yī)生態(tài)度強(qiáng)勢(shì)、冷漠，除卻醫(yī)生每天需要應(yīng)付的病患數(shù)太多導(dǎo)致的機(jī)械和疲憊以外，最大的原因可能就是醫(yī)學(xué)知識(shí)所支撐的權(quán)力。“在成為一種知識(shí)以前，臨床經(jīng)驗(yàn)是人類與自身的一種普遍關(guān)系:那是醫(yī)學(xué)的極樂時(shí)代。當(dāng)人類懂得書寫和秘密以后，衰敗就開始了，即這種知識(shí)被一個(gè)特權(quán)集團(tuán)所瓜分，目視與言說之間那種既無障礙又無限制的直接關(guān)系也瓦解了:人們所理解的東西一旦經(jīng)由知識(shí)秘傳方式來傳遞，就再也不能交流給別人，也顛倒了實(shí)踐用途。［2］59-60”

3 醫(yī)患溝通中目視的異化

有研究表明，“非技術(shù)因素也已經(jīng)成為影響病人滿意度的主要原因”［6］。目視在臨床醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)教條主義和僵化的理論傳統(tǒng)，使醫(yī)學(xué)敞開在一片目光的通明之中，這是?？隆杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》的主要命題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使疾病可見變得越來越重要，也越來越普遍，無數(shù)先進(jìn)的儀器通過各種管道和介質(zhì)進(jìn)入到人的身體，混沌的器官和隱藏的病灶變得清晰可見。與目視相關(guān)的言說也實(shí)現(xiàn)了理想的境界，在機(jī)器探測(cè)的剎那，癥狀診斷結(jié)果就以嚴(yán)謹(jǐn)近乎刻板的語言表述出來，呈現(xiàn)給醫(yī)生和患者了。既然機(jī)器可以自動(dòng)完成目視，人類的目光就越來越少地投射到患者的身上和期待中。

醫(yī)患溝通中有幾種眼神:對(duì)視、俯視 無視。對(duì)視是交流雙方眼神的互動(dòng)，它代表著面對(duì)和接受、詢問和解答的對(duì)應(yīng)關(guān)系。對(duì)視看似是一種平等的視覺聯(lián)系，但在一定的權(quán)力體制或者說權(quán)力空間中，卻異化為規(guī)訓(xùn)與懲罰、施與與接受的關(guān)系，福柯筆下的監(jiān)獄、學(xué)校和醫(yī)院莫不如此。

3.1 俯視

在分析臨床醫(yī)學(xué)的目視運(yùn)動(dòng)時(shí)，?？陆?jīng)常提到“居高臨下”這個(gè)詞，伴隨的還有集權(quán)化、判決、分配和宣布等等，可以說，這樣的目視乃是一種俯視。作為醫(yī)患溝通中常見的注視態(tài)勢(shì)，俯視不僅僅指空間層面上的，更是心理層面的。當(dāng)病人坐在醫(yī)生面前的時(shí)候，他需要向醫(yī)生敞開他盡可能多的身體的細(xì)節(jié)，還包括生活細(xì)節(jié)甚至是秘密，這是治療所需，此時(shí)醫(yī)生扮演的就是一個(gè)近乎全知的角色。福柯說，“臨床醫(yī)學(xué)在觀察中發(fā)現(xiàn)的特權(quán)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了觀察的傳統(tǒng)威望，而且在性質(zhì)上也迥然不同。這些特權(quán)同時(shí)屬于兩種目視:一種是先于一切干預(yù)、忠實(shí)于直接事物的純粹目視，在捕捉直接事物時(shí)毫不加以修改;另一種目視是用一整套邏輯鎧甲裝備起來的，從一開始就祛除了毫無準(zhǔn)備的經(jīng)驗(yàn)主義的那種純真性。［2］118”所以，?？滤^的臨床醫(yī)學(xué)的目視已與希波克拉底的觀察相異，前者具有分析功能，依靠知識(shí)的邏輯進(jìn)行運(yùn)作，唯有如此，癥狀才會(huì)吐露真相。在這樣的知識(shí)武裝起來的權(quán)力面前，病人只能是被查看和俯視的對(duì)象?！搬t(yī)生不再僅僅是醫(yī)生，也擔(dān)當(dāng)起了裁判者的角色;醫(yī)生不僅實(shí)施治療，而且進(jìn)行救助，進(jìn)行監(jiān)督。病人則受到兩種監(jiān)控:醫(yī)學(xué)監(jiān)控與社會(huì)監(jiān)控，也即醫(yī)學(xué)凝視與社會(huì)凝視。這意味著人既是知識(shí)人又是權(quán)力人。［7］”

3.2 機(jī)器注視或無視

而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高端設(shè)備的介入，包括對(duì)病人的檢查、行為實(shí)施和監(jiān)控等，機(jī)器注視已逐漸占據(jù)目視越來越多的位置。以當(dāng)今一個(gè)常規(guī)病人求醫(yī)過程為例:醫(yī)生在最初的問診時(shí)，醫(yī)生和病人之間橫著一方電腦屏幕，不是出于目測(cè)、動(dòng)手檢查之需要，醫(yī)生和患者的眼神交流極少;醫(yī)患之間的問答在鍵盤的滴答聲中進(jìn)行。一方面醫(yī)生面對(duì)的病患多，勻給每位患者的時(shí)間有限，需要盡快并盡可能全面、專業(yè)地記錄病人情況;另一方面，由于有后續(xù)的機(jī)器檢查做支撐，醫(yī)生似乎不用將目光在病人身上逗留太久。之后的儀器檢查，病人與機(jī)器相處的時(shí)間更久、檢查更全面、結(jié)果更準(zhǔn)確。機(jī)器之眼可以延伸人的視野范圍，深入人體之混沌無序內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)隱藏的隱患并加以解決。又比如微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)以降低病人生理心理痛苦為宗旨，比傳統(tǒng)手術(shù)更精準(zhǔn)和人性化，也被推廣到越來越多的手術(shù)中去。在微創(chuàng)手術(shù)中，醫(yī)生通過可視化內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行操作，眼睛所看到的是機(jī)器呈現(xiàn)出來的人體內(nèi)部影像，幾乎不直接關(guān)注人體，與病患身體是間接接觸關(guān)系。在此操作臺(tái)上，人的身體更多地具有被物化的形式特征。

“病人的身體、疾病的個(gè)體性在分類醫(yī)學(xué)中被視為負(fù)面現(xiàn)象，因?yàn)樗鼈儗?duì)疾病的種類、本質(zhì)構(gòu)成遮蔽。醫(yī)生在觀察病人時(shí)，要盡量排除病人個(gè)體所造成的干擾，以辨識(shí)出那個(gè)純粹的疾病種類?？傊?，那張超驗(yàn)的疾病分類圖表既是疾病的起源，又是疾病的最終結(jié)果:‘它從根本上使一種理性而確定的醫(yī)學(xué)知識(shí)成為可能，而醫(yī)學(xué)知識(shí)必須不斷地穿越避開人們視線的東西而逼近它?！?］”我們必須要正視的一個(gè)事實(shí)是，從分類醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)雖然在維護(hù)健康和治愈疾病上取得了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展，但醫(yī)學(xué)所先天攜帶的權(quán)力優(yōu)勢(shì)一直沒有弱化，在今天甚至張揚(yáng)得更厲害。如何讓目視覆上柔和的人性之光，縮短俯視的距離，不再使醫(yī)患溝通一直成為熱門話題——也許是臨床醫(yī)學(xué)在今后要實(shí)現(xiàn)的蛻變之路。

［1］于奇智.凝視之愛:福柯醫(yī)學(xué)歷史哲學(xué)論稿［M］.北京:中央編譯出版社，2002:85.

［2］米歇爾·?？?臨床醫(yī)學(xué)的誕生［M］.劉北成，譯.南京:譯林出版社，2011.

［3］陳 勇.從病人話語到醫(yī)生話語——英國近代醫(yī)患關(guān)系的歷史考察［J］.史學(xué)集刊，2010(6):3-9.

［4］陳 勇.病人話語權(quán)消失的歷史審視［EB/OL］.［2012-03-28］.http://www.she-zhang.com/Web/Article/Show.aspx?id=544.

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［7］龐寶鑫.后現(xiàn)代視野下的醫(yī)學(xué)與醫(yī)患關(guān)系［J］.淮陰師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2012(3):317.

［8］索良柱.?？?從權(quán)力的囚徒到生存美學(xué)的解救［D］.上海:復(fù)旦大學(xué)，2009:54.

"Visual"power——Analysis of the Staring Behavior in Doctor-patient Communication from Foucault's Birth of Clinical Medicine

TANG Xiaoli，LIAO Dan

As one of the hottest topics in medical science，physician-patient communication attracts more attention than ever in China.Scholars always analyze this phenomenon from the perspectives on responsibility，feeling，speech communication and action.Inspired by the regard in Foucault's Naissance de la Clinique，this thesis discusses the problem of power of physician-patient communication from the point of vision culture.

Naissance de la Clinique;Foucault;Physician-Patient Communication;Regard;Power

The Third Military Medical University，Chongqing400038，China

R-055

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.038

重慶市社科聯(lián)基金(編號(hào):2015PY44);第三軍醫(yī)大學(xué)人文社科基金(編號(hào):2013XRW08)

唐曉莉 廖 丹:第三軍醫(yī)大學(xué) 重慶 400038