藏毛竇的臨床診治進展研究

婁宏達 張義君 劉燕青 王瑋 王建國

【摘要】 通過對藏毛竇的系統(tǒng)學(xué)習(xí)與研究， 探索最佳治療方案， 提高臨床治愈率。查閱國內(nèi)外有關(guān)藏毛竇的相關(guān)文獻報道， 分析其病因、機理、診斷、治療， 結(jié)合臨床實際手術(shù)方案的實施進行探索研究。研究發(fā)現(xiàn)該病臨床少見， 術(shù)后易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多， 目前仍無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方法， 只有通過手術(shù)才可能治愈是一致的認識。如何通過創(chuàng)新的手術(shù)方式對該病進行規(guī)范的診療仍需不斷的探索研究。

【關(guān)鍵詞】 藏毛竇;臨床診治;進展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.086

藏毛竇（pilonidal sinus）是一種好發(fā)于骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)的慢性感染性疾病， 主要表現(xiàn)為感染反復(fù)發(fā)作、破潰、溢膿、內(nèi)藏毛發(fā)及慢性竇道形成。該病在臨床上較為少見， 好發(fā)于18～40歲的男性， 發(fā)病高峰為20～30歲[1]， 男性發(fā)病率約為女性3倍， 久坐、肥胖、毛發(fā)濃密和臀間裂深者好發(fā)[2]。本文通過對藏毛竇疾病概念、病因與發(fā)病機制、診斷與臨床表現(xiàn)、治療進展等方面進行詳細綜述， 提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對該病的認識， 提高該病的臨床治愈率。現(xiàn)綜述如下。

1 藏毛竇概況

1. 1 藏毛竇概念 藏毛竇是一種少見的、好發(fā)于骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)的慢性感染性疾病， 內(nèi)藏毛發(fā)為其特點。藏毛竇主要表現(xiàn)為感染反復(fù)發(fā)作、破潰、溢膿、內(nèi)藏毛發(fā)及慢性竇道形成。

1. 2 病因?qū)W與發(fā)病機制 藏毛竇的病因目前尚不明確， 有先天性和后天性原因兩種學(xué)說。先天性學(xué)說認為， 該病源于先天性上皮殘留或皮膚凹陷， 上皮毛囊內(nèi)陷;也有人認為由于骶管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)包涵物， 后因感染、破潰等形成慢性竇道。通過研究發(fā)現(xiàn)， 在久坐、肥胖、毛發(fā)濃密和臀間裂深等基本因素下[3]， 容易導(dǎo)致臀中裂之間較硬的毛發(fā)刺入附近皮膚或皮下組織， 形成竇道并引起感染。導(dǎo)致毛發(fā)刺入的因素主要包括松動的毛發(fā)、導(dǎo)致毛發(fā)刺入的吸力、皮膚容易受損[4]。

1. 3 臨床表現(xiàn) 藏毛竇感染急性發(fā)作表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛， 嚴重者可發(fā)生膿腫和蜂窩織炎。經(jīng)抗生素治療及外科手術(shù)引流后炎癥逐漸消退， 但多會反復(fù)發(fā)作或經(jīng)常破潰溢膿而形成竇道或瘺管。絕大多數(shù)患者竇道內(nèi)可見毛發(fā)， 但不是臨床唯一標準。骶尾部易受鏈球菌、大腸桿菌等感染， 感染率較高;若無感染， 常常無任何癥狀。部分就診患者發(fā)病時無任何癥狀， 無意中發(fā)現(xiàn)病灶， 或偶爾感覺骶尾部出現(xiàn)疼痛和腫脹。靜止期的骶尾部周圍皮膚可出現(xiàn)不規(guī)則小孔， 其周圍皮膚出現(xiàn)紅腫， 有的可見毛發(fā)與皮膚瘢痕形成。探針刺入可深達3～4 cm， 用力擠壓可見液體排出[5]。若處于急性感染期， 會排出較多的膿性分泌物。

1. 4 病理學(xué)特征 藏毛竇的病理表現(xiàn)主要包括原發(fā)管道、竇道腔、毛發(fā)。在骶尾部活動過程中由于摩擦和扭動導(dǎo)致臀中裂中間比較硬的毛發(fā)刺入周圍皮膚， 從而會形成一條微小的管道。當毛發(fā)的根部從原來所在的毛囊中脫落后， 被管道產(chǎn)生的吸引力所吸入， 從而形成竇道[6]。病程長者會存在惡變的風(fēng)險， 可惡變?yōu)轺[狀細胞癌[7]。

1. 5 診斷與鑒別診斷 藏毛竇的診斷對于了解此病的醫(yī)生來說并不復(fù)雜， 當前誤診率高的主要原因是初診醫(yī)生缺乏對該病的認識。在肛腸、整形、皮膚及普通外科等都可能有此病患者就診， 常被以“癤腫”給予局部切開引流換藥治療， 直至反復(fù)發(fā)作不能痊愈才引起醫(yī)生的特別注意。直腸指診、超聲、X線、CT、磁共振成像（MRI）等檢查均有助于藏毛竇的診斷及術(shù)前確定病灶范圍與深度， 病理檢查可最終確診。然而發(fā)生在腋窩及腹股溝處的藏毛竇在臨床表現(xiàn)、組織病理上都與化膿性汗腺炎有許多相似之處， 容易誤診。需要與其鑒別的疾病有：①肛周膿腫：臨床上肛周膿腫常發(fā)生在肛管、直腸周圍， 距離肛門較近， 為急性化膿性感染， 疼痛較劇烈， 局部包塊紅腫、皮溫高、按壓波動感明顯， 而發(fā)生在骶尾部的藏毛竇疼痛相對不明顯;②肛瘺：臨床上是指發(fā)生在肛管直腸與肛門周圍的皮膚相通的管道， 其內(nèi)口在齒狀線周圍， 外口在肛門周圍皮膚上， 其內(nèi)可觸及條索狀包塊， 而藏毛竇多發(fā)生在骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)， 且不與肛管、直腸相通;③其他：此外還需與皮膚癤腫、結(jié)核性肉芽腫、畸胎瘤、化膿性汗腺炎等相鑒別。

2 藏毛竇的國內(nèi)外治療進展

在過去的幾十年內(nèi)有大量關(guān)于藏毛竇的文獻發(fā)表， 但在全世界范圍內(nèi)對藏毛竇的治療方案仍存在很大的差異， 大體分為手術(shù)和非手術(shù)兩種。

2. 1 非手術(shù)治療 對于無癥狀的患者， 只是無意中發(fā)現(xiàn)病灶， 但患者無任何不適癥狀， 不需做任何治療。若發(fā)生感染， 首先應(yīng)進行抗感染治療， 但只作為手術(shù)的輔助治療措施。硬化治療也是其中治療方法之一。曾有醫(yī)生采用中醫(yī)拖線和墊棉壓迫療法治療藏毛竇， 并取得一定的療效[8]。

2. 2 手術(shù)治療 目前仍沒有最好的統(tǒng)一治療方法， 只有通過手術(shù)才可能治愈是一致的認識。骶尾部藏毛竇由于其部位特殊、病灶范圍、感染程度等， 需要采用不同的手術(shù)方法， 目前國內(nèi)尚無標準的術(shù)式對其進行規(guī)范診治， 主要術(shù)式如下。①膿腫切開引流：單純切開引流后復(fù)發(fā)率幾乎為100%， 且愈合時間長， 患者疼痛明顯， 目前僅作為急性期解除疼痛、控制炎癥的姑息療法。②病灶切除一期縫合：僅適用于病灶較小的患者;Dudink等[9]報道一期縫合術(shù)切口裂開及切口感染的發(fā)生率高達50.0%和54.5%。③病灶切除傷口敞開術(shù)：在徹底切除病灶后開放切口， 待切口由底部自行生長填充， 術(shù)后復(fù)發(fā)率、感染率明顯降低， 但長時間換藥的痛苦及術(shù)后瘢痕明顯也是顯而易見的缺點。根據(jù)德國藏毛竇治療指南， 在德國創(chuàng)口開放愈合仍然被認為是“金標準” [10]。④病灶切除皮瓣修復(fù)術(shù)：是目前國內(nèi)外治療藏毛竇的主流技術(shù)， 在病灶徹底切除的基礎(chǔ)上通過整形皮瓣修復(fù)傷口， 可以明顯減少切口出血、感染、裂開、延遲愈合等并發(fā)癥， 術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低， 其主要術(shù)式包括V-Y形成形術(shù)、Z形皮瓣術(shù)、菱形皮瓣術(shù)等。通過皮瓣修復(fù)， 彌補切除病灶后組織量的不足。近年來， 菱形皮瓣術(shù)（Limberg皮瓣）及其改良術(shù)式作為該病的一線治療方法得到了較多學(xué)者認可[11]。張海軍等[12]對于全層組織缺損較大的U型切口， 采用皮瓣修復(fù)方式， 取得良好的治療效果， 術(shù)后隨訪12個月無一例復(fù)發(fā)。⑤近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展， 國外部分學(xué)者提出在內(nèi)鏡下實施藏毛竇病灶消融術(shù)（VAAPS）， 其中Meinero等[13]報道了11例通過VAAPS治療藏毛竇的病例， 即在內(nèi)鏡直視下對病灶進行完整剔除、徹底止血等操作， 對患者來說創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 且術(shù)后未見復(fù)發(fā)。目前我國尚未開展此技術(shù)， 這一領(lǐng)域的未來發(fā)展前景廣闊。

3 討論

藏毛竇雖是臨床少見病， 但在我國發(fā)病率上升趨勢明顯， 并且我國人口基數(shù)大， 間接導(dǎo)致這一病種患者數(shù)量龐大， 必須引起臨床足夠的重視。臨床上一旦確診為藏毛竇就需要積極治療， 根據(jù)每例患者的具體情況選擇最佳治療方案。對于采用保守治療（抗感染、硬化劑、中醫(yī)療法）的患者， 雖在短時間內(nèi)緩解病情， 但是易復(fù)發(fā)。只有通過手術(shù)才可能治愈藏毛竇是國際上一致的認識。目前各國通用亞甲藍標記竇道， 然后完整切除所有藍色的竇道。臀間裂的深溝皮膚之間的相互摩擦是藏毛竇重要的發(fā)病因素， 通過皮瓣手術(shù)重建臀間裂， 使臀間裂深度變淺， 臀縫偏離中央可以明顯消除這一發(fā)病因素， 使得該病術(shù)后復(fù)發(fā)、感染率明顯降低。皮瓣手術(shù)應(yīng)注意合理的皮瓣設(shè)計， 充分的皮瓣游離， 良好的縫合技術(shù)， 以達到術(shù)后傷口并發(fā)癥少、愈合快、美容效果好的目的。目前在發(fā)病機制、手術(shù)技術(shù)等方面已有較多研究， 但如何進一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短療程仍需要不斷探索研究。

參考文獻

[1] Mccallum IJD， King PM， Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus： systematic review and meta-analysis. BMJ， 2008， 336（7649）：868-871.

[2] Da Silva JH. Pilonidal cyst： cause and treatment. Dis Colon Rectum， 2000， 43（8）：1146-1156.

[3] 楊新慶， 鄭毅. 尾部藏毛竇的診斷與治療. 臨床外科雜志， 2007， 15（2）：83.

[4] Gul VO， Destek S， Ozer S， et al. Minimally Invasive Surgical Approach to Complicated Recurrent Pilonidal Sinus. Case Rep Surg， 2015， 2015（12）：759316.

[5] 鄧業(yè)巍， 王東. 骶尾部藏毛竇的診斷與治療新進展. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2018， 7（2）：172-175.

[6] 陳明懿， 徐敏燕， 楊鎵寧， 等. 藏毛竇. 臨床皮膚科雜志， 2018， 47（3）：167-169.

[7] De Martion C， Martion A， Cuccuru A， et al. Squamous-cell carcinoma and Pilonidal Sinus disease. Case report and review of literature. Ann Ital Chir， 2011， 82（6）：511-514.

[8] 陸金根， 王琛， 曹永清， 等. 中醫(yī)拖線和墊棉壓迫療法治療藏毛竇1例（英文）. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報， 2011， 9（1）：36-37.

[9] Dudink R， Veldkamp J， Nienhuijs S， et al. Secondary healing versus midline closure and modified Basoom natal cleft lift for pilonidal sinus disease. Scand J Surg， 2011， 100（2）：110-113.

[10] Iesalnieks I， Ommer A， Petersen S， et al. German national guideline on the management of pilonidal disease. Langenbecks Arch Surg， 2016， 401（5）：599-609.

[11] Cihan A， Ucan BH， Comert M， et al. Superiority of asymmetric modified limberg flap for surgical treatment of pilonidal disease. Digest of the World Core Medical Journals， 2006， 49（2）：244-249.

[12] 張海軍， 郝岱峰， 陳澤群， 等. “VAU”組織缺損分類法在骶尾部藏毛竇的外科治療中的應(yīng)用及療效觀察. 中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）， 2018， 13（2）：123-124.

[13] Meinero P， Mori L， Gasloli G. Endoscopic pilonidal sinus treatment. Tech Coloproctol， 2014， 18（4）：389-392.

[收稿日期：2019-08-19]